双肺多发囊样变1例

樊建勇 秦燕 邵杰 岳秀 许群涛 唐青

·病案讨论·

双肺多发囊样变1例

樊建勇 秦燕 邵杰 岳秀 许群涛 唐青

病例资料

患者女性，40岁。主诉“反复刺激性干咳1月”入院。1月前无明显诱因出现咳嗽、无痰，以夜间明显，咳嗽剧烈时伴气促，无发热、畏寒、寒战，无乏力、盗汗、午后潮热。在西安市某医院就诊，胸部CT平扫示：双肺囊泡样病灶并周围高密度影(双肺中上叶内中带为著)，左肺上叶软组织影并小空洞形成，纵隔淋巴结肿大。来我院门诊，以“支气管腺样囊性变伴感染”于2014年1月13日收住我科。既往体健，否认肝炎、结核病慢性传染病病史，否认手术、外伤及输血史。查体：体温：36.8℃ 脉搏，80次/分 呼吸：20次/分 血压：110/60mmHg。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。辅助检查： 2014年1月10日胸部CT平扫示：双肺囊泡样病灶并周围高密度影(双肺中上叶内中带为著)，左肺上叶软组织影并小空洞形成，纵隔淋巴结肿大(图1)。血气分析：血液酸碱度 7.47，氧分压 73mmHg, 二氧化碳分压33mmHg；血常规：白细胞总数 2.62×109/L，中性粒细胞 72.3%；D-二聚体 0.5mg/L，血沉 140mm/H，肺炎支原体抗体 阴性；纤维支气管镜检查示：支气管黏膜炎性改变。诱导痰2次痰培养均阴性，3次痰涂片阴性，肺泡灌洗液检查阴性；结核γ干扰素检测1.580IU/mL 阳性；HIV-1抗体阳性。

初步诊断：1.双肺多发囊样变性质待定；2.艾滋病。

诊治经过：入院后给予乙酰半胱氨酸泡腾片化痰、抗纤维化治疗并给予左氧氟沙星经验性抗感染治疗。

讨论分析

樊建勇(呼吸内科)：患者病例特点：① 中年女性，亚急性病程；② 反复刺激性干咳1月余；③ 既往体健；④ 生命体征平稳；肺部查体无明显阳性体征；⑤ γ-干扰素刺激释放试验阳性；⑥ HIV抗体阳性；⑦ D-二聚体0.5mg/L升高；⑧ 血沉140mm/H增快；⑨ 诱导痰2次培养阴性，3次痰涂片阴性，肺泡灌洗液检查阴性；⑩ 胸部CT平扫双肺弥漫性囊性病变。

以上病例特点并未能明确提示某种疾病，仔细梳理上述病例特点，对其进行重点提炼。提炼结果如下：① 中年女性，亚急性病程；② 症状轻、影像重，症状-影像分离；③ HIV抗体阳性；④ 血沉增快；⑤ 胸部CT平扫示双肺弥漫性囊性病变。重点检查仍不能明确诊断，但对于上述重点提炼信息仔细分析后发现1-4项的疾病谱范围太广，唯独胸部CT平扫所示双肺弥漫性囊性病变(第5项)对患者诊断意义最大。以“弥漫性肺囊性病变”为关键词在万方数据库进行搜索，发现《中国呼吸与危重症》杂志2013年第12期刘小琴、蔡后荣总结弥漫性囊性肺疾病的常见病因有淋巴管肌瘤病、肺朗格汉细胞组织细胞增多症、淋巴相关性疾病(包括淋巴细胞性间质性肺炎、肺淋巴瘤、淀粉样病变等)、感染性疾病(肺孢子菌肺炎、高免疫球蛋白E综合征等)、间质性肺疾病(脱屑性间质性肺炎、过敏性肺炎)等[1]。

本病例影像学特点双肺囊泡样病灶并周围高密度影(双肺中上叶内中带为著)，左肺上叶软组织影并小空洞形成，纵隔淋巴结肿大。根据影像学特点本病例锁定下列可能性最高的疾病：肺孢子菌肺炎、淋巴管肌瘤病、肺朗格汉细胞组织细胞增多症。

肺孢子菌肺炎(PCP)胸部影像诊断要点为：① 弥漫性磨玻璃样影；② 片状渗出和实变；③ 没有肺纹理模糊；④ 没有小叶间隔增厚；⑤ 没有胸腔积液[2]。PCP胸部CT表现分为：磨玻璃影型、肺气囊型、斑片型、间质型、混合型[3]。该病例符合上述诊断要点的2-5项，唯一不符合的是该患者无弥漫性磨玻璃样影，但该病例胸部CT表现符合PCP肺气囊型影像表现。PCP临床特点：干咳、气促、呼吸困难、发绀和发热等；AIDS合并肺孢子菌肺炎时常有症状和体征分离现象[4]。

图1 2014年1月10日胸部CT平扫

肺朗格汉细胞组织细胞增多症(PLCH)胸部影像特点：双肺弥漫性分布，以上、中肺野受累为主，在肋膈角区域分布相对较少，在间质改变的背景中常有囊性病变，囊性病灶大小不一，囊性病变为薄壁；PLCH的囊性病灶为不可逆病灶，一旦形成即持续存在[5]。临床特点：PLCH多见于成年吸烟人群，除肺部受累外尚有肺外LCH表现，如皮疹、淋巴结增大，溶骨性骨质破坏等。结合本病例特点，患者为不吸烟女性患者，除纵隔淋巴结增大外，体表淋巴结无增大，亦无明显PLCH的肺外表现。

淋巴管平滑肌瘤病(LAM)胸部CT平扫特点为弥漫性薄壁囊性改变，且囊泡样病变均匀分布于肺内，壁厚<2mm。临床特点：LAM几乎均发生在孕龄期妇女，常见症状为进行性呼吸困难、咯血，多为少量到中量、咳嗽较轻，干咳、胸痛等。LAM亦为系统性疾病，除肺部受累外，也可累及肝脏、胰腺、肾脏、腹部淋巴结等[6]。而该病例无呼吸困难、胸痛、咯血等表现，亦无LAM的肺外表现。

综上所述：患者PCP可能性最大。治疗上给予复方磺胺甲恶唑(SMZ-TMP)2DS q8h口服(DS：双剂量片，又称强化片，含SMZ 800mg，TMP 160mg)[7]。

2014年1月23日患者出现高热，体温最高40.3℃。2014年1月24日复查胸部CT平扫可见双肺多发肺气囊，伴双肺感染(图2)。

讨 论

邵杰(呼吸内科)：患者出现发热，一方面考虑治疗失败；另一方面考虑出现新的并发疾病。根据患者复查胸部CT平扫结果可发现患者双肺囊性病变较前增多，并且囊性病变较前变大。故多考虑患者治疗失败为其发热的主要原因。虽然患者影像表现及临床特征符合PCP诊断，但因条件所限，未有病原学证据。故患者的诊断仍存在疑问。

图2 2014年1月24日复查胸部CT平扫

秦燕(老年病科)：根据PCP标准治疗11天后患者出现发热，结合患者复查胸部CT平扫结果，双肺囊性病变较前增多，并且囊性病变较前变大，可判定经验性治疗失败。既然经验性治疗失败，那么PCP的诊断理论上不成立。是否我们遗漏了病例特点及影像表现的重点项目呢。回顾患者病例特点发现γ-干扰素释放试验阳性遗漏，而影像特点纵隔淋巴结肿大遗漏。对于PCP影像学表现，纵隔淋巴结肿大少见[8]。

本病例患者发热，午后出现，伴盗汗、乏力等结核中毒症状；γ-干扰素释放试验阳性；基础疾病有HIV。诱导痰3次痰涂片及2次痰培养均阴性，是否存在菌阴肺结核可能。

岳秀(呼吸内科)：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：① 典型肺结核临床症状和胸部X线表现；② 抗结核治疗有效；③ 临床可排除其他非结核性肺部疾患；④ PPD(5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性；⑤ 痰结核分枝杆菌PCR和探针检测呈阳性；⑥ 肺外组织病理证实结核病变；⑦ 支气管肺泡灌洗(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌；⑧ 支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备以上1-6项中的3项或7、8项中任何一项可确诊[9]。该病例不具备确诊条件。并且肺结核的病理特点为渗出、增殖、干酪样变，且这些病理改变可同时存在、相互转化造就其影像特点多样，呈“三多、三少”，即多态、多灶、多钙化，少堆积、少肿块、少增强。而表现为双肺弥漫性囊样变的影像特点，无法用肺结核病理改变所能解释。

樊建勇(呼吸内科)：根据患者目前出现的发热，我们需要重新梳理患者病例特点，总结如下：① 亚急性病程；② 午后潮热、乏力、盗汗等典型结核中毒症状；③ HIV抗体阳性；④ 血沉增快；⑤ γ-干扰素释放试验阳性；⑥ 胸部CT示双肺弥漫性囊样病变；⑦ 抗PCP治疗失败。上述病例特点中除第5项及第6项，其他项均对诊断意义较小。第6项我们前边已做详细描述，这里不再重复。而对于第5项我们进行进一步分析。γ-干扰素释放试验(interferon-γrelease assays,IGRAs)，目前多个国家将其用于诊断结核分枝杆菌潜伏感染(latent tuberculosis infection,LTBI)[10]。对于IGRAs检出阳性结果的临床意义判读中可发现：临床有典型结核病中毒症状，但以目前临床检查手段未发现结核病患病证据，且临床排除了其他疾病者，IGRAs阳性支持结核分枝杆菌(MTB)感染状态的诊断，建议试验性抗结核治疗，即作为治疗手段，也是诊断方法之一[11]。对于本病例符合MTB感染状态，可给予试验性抗结核治疗。

2014年1月26给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇联合抗结核治疗2月，于2014年3月10日复查胸部CT平扫可见双肺肺气囊较前减少(图3)，后异烟肼片、利福平维持治疗8月。于2014年8月5日复查胸部CT平扫双肺肺气囊完全消失(图4)。治疗1年后复查胸部CT平扫提示双肺肺气囊未再复发，双肺渗出较前减少(图5)。

图3 2014年3月10日复查胸部CT平扫 图4 2014年8月5日复查胸部CT平扫

总结，该病例经严密的临床分析后确诊为胸部影像表现为双肺多发囊样变肺结核病例；经治疗后双肺囊样变完全消失，疗效显著。通过成功治愈该病例，应警醒临床医生：同病异影、同影异病、在临床中广泛存在，对于临床医生来说更应仔细鉴别，结合临床、影像、病理，认真分析，减少误诊率，减少病人的负担。

图5 2014年12月19日复查胸部CT平扫

[1] 刘小琴,蔡后荣.弥漫性囊性肺疾病的影像学及临床鉴别诊断[J].中国呼吸与危重监护杂志,2013,12(6):640-645.

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[3] 陆普选，邓莹莹，刘水腾,等.艾滋病合并肺孢子菌肺炎的影像学表现特征及分型[J].放射学实践，2009，24(9):948-951.

[4] 中华医学会感染病学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南第三版 (2015 版)[S].中华临床感染病杂志，2015,8(5):385-401.

[5] Nguyen E,Claar D,McGuinn E,et al.Persistence Pays Off:Adult Langerhans Cell Histiocytosis[J].Am J Med,2016,129(7):e55-e59.

[6] 朱建荣,万小蔹.肺淋巴管平滑肌瘤病的研究进展[J].医学综述,2015,21(1):50-52.

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[11]高孟秋.γ-干扰素释放试验检测结果的临床意义解读[J].中华结核和呼吸杂志，2014,37(10):742-743.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.07.053

陕西省社会发展科技攻关项目(No 2016SF-154)

710065 陕西 西安，兵器工业五二一医院呼吸内科

2016-10-24]