甲泼尼龙治疗儿童难治性肺炎支原体肺炎的临床分析

余洁明　王杏　吴春远

【摘要】 目的 探討甲泼尼龙在儿童难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）中的临床应用和疗效。方法 70例RMPP患儿， 随机分为对照组和观察组， 各35例。两组均采用红霉素抗感染治疗， 体温稳定48 h后改阿奇霉素口服序贯治疗， 观察组在抗感染的基础上同时使用甲泼尼龙2 mg/（kg·d）静脉滴注治疗。观察两组患儿体温恢复正常时间、咳嗽缓解时间和肺部啰音消失时间， 对比治疗前后两组患儿中性粒细胞比值、C反应蛋白和血清铁蛋白改善情况。结果 观察组患儿体温恢复正常时间、咳嗽消失时间和肺部啰音消失时间分别为（3.7±1.7）、（5.7±2.1）、（6.6±1.8）d， 均短于对照组的（5.8±1.9）、（7.1±2.2）、（7.8±2.1）d， 差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗后， 两组患儿中性粒细胞比值、C反应蛋白、血清铁蛋白等炎症相关指标均较治疗前改善， 且观察组患儿改善程度优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 对于RMPP患儿， 在使用大环内酯类抗生素的基础上同时给予甲泼尼龙， 能显著缩短症状和体征持续时间， 改善炎性指标， 加快患儿恢复。

【关键词】 难治性肺炎支原体肺炎；儿童；甲泼尼龙

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.15.003

Clinical analysis of methylprednisolone in the treatment of children refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia YU Jie-ming， WANG Xing， WU Chun-yuan， et al. Department of Pediatrics， Shenzhen Affiliated Maternal and Child Health Care Hospital of Southern Medical University， Shenzhen 518028， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical application and curative effect by methylprednisolone in the treatment of children refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia （RMPP）. Methods A total of 70 RMPP children patients were randomly divided into control group and observation group， with 35 cases in each group. Both groups received erythromycin for anti-infection treatment， followed by oral administration of azithromycin as sequential therapy after 48 h with stable body temperature. The observation group received additional methylprednisolone by 2 mg/（kg·d） through intravenous drip for treatment. Observation was made on body temperature recovery time， cough remission time and lung rale disappearance time in the two groups. Comparison was made on improvements of neutrophil ratio， C-reactive protein and serum ferritin between the two groups before and after treatment. Results The observation group had body temperature recovery time， cough remission time and lung rale disappearance time respectively as （3.7±1.7）， （5.7±2.1） and （6.6±1.8） d， which were all shorter than （5.8±1.9）， （7.1±2.2） and （7.8±2.1） d in the control group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. After treatment， both groups had improvements of neutrophil ratio， C-reactive protein and serum ferritin， and the observation group had better improvement degree than the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Implement of methylprednisolone in addition to macrolides antibiotics for RMPP children can remarkably shorten duration of symptoms and vital signs， improve inflammatory indicators and accelerate children rehabilitation.

【Key words】 Refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia； Children； Methylprednisolone

肺炎支原体（MP）是儿童社区获得性肺炎常见病原体之一， 发生率占社区获得性肺炎10%～30%[1]。传统观点认为MP感染具有自限性， 即使不进行治疗多数患儿也会自行缓解。但近年在临床上观察到一部分肺炎支原体肺炎患儿， 即使及时使用抗感染治疗， 病情仍不断进展， 表现为持续发热、肺部病变加重， 甚至出现各种肺内外合并症， 表现为RMPP。RMPP发生机制尚未明确， 一方面可能与肺炎支原体耐药增加有关， 另一方面则可能与自身免疫反应引起的炎症反应相关[2]。糖皮质激素具有抑制炎症反应的作用， 本研究拟观察糖皮质激素在RMPP患儿中的应用， 评价其临床效果， 为临床合理应用提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2014年1月～2015年12月在本院小儿呼吸科住院诊断RMPP患儿70例， 其中男39例， 女31例， 年龄1.6～12.2岁， 平均年龄（5.7±2.3）岁。肺炎支原体肺炎的诊断符合《诸福棠实用儿科学》支原体肺炎诊断标准[3]， 对于RMPP的诊断目前尚无统一标准， 参考Tamura A[4]的研究将RMPP的诊断标准定义为：在门诊应用大环内酯类抗生素治疗7 d或以上， 临床表现及影像学征象仍持续进展。使用随机数字表将70例患儿随机分为观察组与对照组， 每组35例。观察组中男19例， 女16例；年龄2.0～11.1岁， 平均年龄（5.6±2.7）岁；住院治疗前发热时间（5.3±2.1）d；咳嗽持续时间（7.3±2.0）d。对照组中男17例， 女18例；年龄1.6～12.2岁， 平均年龄（5.7±2.3）岁；住院治疗前发热时间（5.9±1.8）d；咳嗽持续时间（6.8±1.8）d。两组患儿性别、年龄、入院前发热持续时间、咳嗽时间等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。向患儿家长交代病情及治疗方案， 并签署知情同意书。

1. 2 实验及影像学检查 所有患儿入院后均进行痰培养、血培养、肺炎衣原体等病原学检查， 以及血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、血清铁蛋白、乳酸脱氢酶和胸片等， 同时通过酶联免疫吸附法检测血清中支原体抗体总抗体>1：160为有意义。

1. 3 治疗方法 所有患儿入院后均予静脉输注乳酸红霉素20～30 mg/（kg·d）， 2次/d， 同时给予退热、雾化、止咳等对症治疗。观察组患儿在抗感染的基础上同时静脉使用甲泼尼龙2 mg/（kg·d）， 2次/d， 退热48 h后停用甲泼尼龙。所有患儿均在退热48 h后将抗生素改为口服阿奇霉素10 mg/kg， 1次/d。

1. 4 观察指标 比较两组患儿入院治疗后体温恢复正常时间、咳嗽缓解时间和肺部啰音消失时间；比较两组患儿治疗前后中性粒细胞比值、C反应蛋白和血清铁蛋白各项指标的改善情况。

1. 5 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 临床症状及体征缓解情况 观察组患儿体温恢复正常时间、咳嗽消失时间和肺部啰音消失时间分别为（3.7±1.7）、（5.7±2.1）、（6.6±1.8）d， 均短于对照组的（5.8±1.9）、（7.1±2.2）、（7.8±2.1）d， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 2 实验室检查结果 治疗前两组患儿中性粒细胞比值、C反应蛋白、血清铁蛋白等炎症相关指标比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后， 两组患儿中性粒细胞比值、C反应蛋白、血清铁蛋白等炎症相关指标均较治疗前改善， 且观察组患儿改善程度优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

RMPP临床表现为持续高热、咳嗽， 即使及时使用大环内酯类抗生素， 病情仍可能进展迅速， 肺内病变程度及范围均较重， 可出现肺不张、胸腔积液等表现， 并累及肺外多系统；少数患儿病情表现危重， 出现严重呼吸窘迫、需要呼吸支持等， 甚至可导致死亡[5]。目前大环内酯类抗生素仍然是儿童肺炎支原体肺炎的首选抗感染药物。有学者认为对于持续发热的肺炎支原体肺炎患儿， 可能存在支原体血症， 而红霉素的血浆药物浓度较高， 适宜作为首选药物[6-9]。本研究静脉使用红霉素进行抗感染治疗， 两组患儿治疗后各项炎症相关实验室指标（中性粒细胞比值、C反应蛋白和血清铁蛋白）与治疗前对比均有明显改善， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 提示对于治疗RMPP红霉素仍是有效、首选的药物。

RMPP的发病机制目前仍不明确， 一般认为是由于耐药菌感染和自身强烈的免疫反应所造成[10-15]。研究表明[8]感染耐药支原体的患儿其肺部影像学病变更严重， 而且更容易合并肺外并发症。有学者指出， RMPP的形成可能与机体感染MP后出现强烈的自身免疫和炎症反应相关， 这类患儿的免疫反应越强烈， 則病情进展和相关器官损伤越严重[16-20]。蓝引乐等[9]指出， RMPP有多种细胞因子参与， 其发病由多种免疫机制共同形成。因此对于RMPP的治疗， 除了抗感染以外， 抑制患儿机体自身过度的免疫及炎症反应也是重要的环节。糖皮质激素具有抗炎、抑制免疫反应等多种药理作用， 在使用抗生素的前提下， 合理应用糖皮质激素可以减轻患儿症状， 缩短住院时间[10]。甲泼尼龙作为一种中效的糖皮质激素， 能够减少免疫活性、减轻炎症渗出、改善血管通透性、促进炎症吸收。Tamura等[4]对6例RMPP患儿静脉使用甲泼尼龙30 mg/（kg·d）冲击治疗， 连用3 d后， 所有患儿用药后14 h内体温降至正常水平， 临床症状、体征和肺部影像学表现也改善明显， 并且没有发现激素相关的不良反应。国内对于糖皮质激素一般采用常规剂量治疗， 吴爱民等[11]对55例RMPP患儿使用甲泼尼龙2 mg/（kg·d）， 所有患儿48 h内体温均恢复正常， 且所有患儿的胸腔积液吸收、C反应蛋白下降和肺外表现均较治疗前明显好转。本研究参照吴爱民的研究， 观察组患儿在抗感染的基础上同时使用甲泼尼龙2 mg/（kg·d）， 与对照组比较， 退热时间、咳嗽消失时间和肺部啰音消失时间均明显缩短， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 临床症状和体征改善明显；治疗后观察组的中性粒细胞比值、C反应蛋白、血清铁蛋白等炎症相关指标下降较对照组明显， 差异具有统计学意义（P<0.05）。与前述文献报道基本一致， 提示甲泼尼龙对于改善RMPP患儿的症状和炎性指标效果显著。

综上所述， 对于RMPP患儿， 在使用大环内酯类抗生素的条件下， 给予甲泼尼龙2 mg/（kg·d）， 有助于改善临床症状和体征， 缩短病程， 改善炎症指标， 加快恢复。

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[收稿日期：2017-02-28]