交界性心动过速伴室性早搏二联律一例

陈刚 邹建峰 顾法霖

交界性心动过速伴室性早搏二联律一例

陈刚 邹建峰 顾法霖

本文报道一例扩张型心肌病患者治疗过程中出现交界性心动过速伴室性早搏二联律，有时呈非阵发性交界性心动过速伴室性早搏四联律，临床上比较少见。该类型心律失常多见于器质性心脏病，一般不引起明显的血流动力学异常，大多无须紧急处理。

交界性心动过速；室性早搏；二联律；四联律

患者男，68岁。因心慌、胸闷三个月入院。心脏彩超检查提示扩张型心肌病。临床诊断：扩张型心肌病，心律失常。心电图：Ⅲ导联中，第11个QRS波呈完全性右束支阻滞图形，其前有一直立的P波，为窦性搏动。第12个QRS波形态与R11明显不同，时限0.12 s，联律间期0.60 s，其后有一直立P波，形态与前面的窦性P波完全相同，PP间期为0.80 s，故R12为室性早搏。R1～R9中长的心室周期1.00 s与短的心室周期0.60 s交替出现，双数QRS波形态与R11相同，其前无P波，其后有一个逆行P′波，RP′间期0.14 s，为交界性搏动。单数QRS波形态与R12相一致，其后有逆行P′波，RP′间期0.32 s，为室性早搏伴室房传导；唯有第10个QRS波形态与室性早搏形态大致相同，为连发的室性早搏。第二条Ⅱ导联中，长短RR间期交替与Ⅲ导联相同，R8之前有一P波，R9与R11之后均有一窦性P波，R10、R12与其前加速的交界性心搏略有不同，考虑有P波与之重合，频率为80次/min的窦性心律与心室节律产生干扰性房室脱节。第三条与第四条前半段为另一时段Ⅱ导联连续记录，无窦性P波，QRS波之后无逆行P′波，室性早搏呈四联律。提早出现的QRS波为室性早搏，最末段Ⅱ导联有一成对室性早搏(图1)。心电图诊断：窦性停搏或高度窦房阻滞，加速的交界性搏动与室性早搏二联律，成对室性早搏，非阵发性交界性心动过速伴室性早搏四联律。

讨论 本例不同时段偶尔出现的窦性PP间距大致相同，其余时间均无窦性P波，Ⅲ导联R10、R11间距比其他长RR间期短0.08 s，提示为心室夺获，故诊断为窦性停搏或高度窦房阻滞。由此出现低位节律点的搏动，其QRS波的形态与心室夺获的QRS波形态相同，为加速的交界性搏动或交界性心律。交界性搏动和室性早搏呈二联律时其后均有逆行P′波，表明逆行传导均激动心房。当与窦性心律形成干扰而不能逆传心房时，则其后无相应的逆行P′波。第三条Ⅱ导联出现加速的交界性心律时未逆传心房。有趣的是，上两条还可以理解为规则的交界性心动过速，周期长度为0.52 s，伴Ⅰ型3∶2前向及逆向性阻滞，终止短周期的搏动有室内差异性传导。然而，室早二联律的真正机制在另一次长记录的Ⅱ导联(第3条)方被认出。长Ⅱ导联中无窦性P波，QRS波后亦无逆行P′波，室性早搏呈四联律，前3个QRS波分别为加速的交界性心律，RR间期0.80 s，频率为75次/min，这与假设的交界性心动过速不一致，借此可以排除交界性心动过速伴Ⅰ型前向及逆向性阻滞，室性早搏与二联律的早搏完全相同，且早搏前后的R波的间距也完全相同。另一段 Ⅱ 导联中出现成对的室性早搏，也佐证了Ⅲ导联中R9与R10为成对的室性早搏，而非反复搏动。四联律中，两个室性早搏之间，有三个交界性心搏，符合2n+1的奇数形式规律(n为正整数)，呈隐匿性早搏二联律[1]。由此推断上两条的交界性逸搏、室性早搏二联律实质为加速的交界性心律伴室性早搏二联律，无窦性激动干扰时均逆传心房。

图1 患者心电图

另一时段呈四联律时，均未逆传心房，提示交界区的逆传功能为间歇性。房室交界性心律失常约占住院患者心律失常的0.4%[2]，周津明[3]报道室早可以导致交界性心动过速伴干扰性房室脱节，但交界性心动过速伴室性早搏二联律，甚至四联律目前尚无文献报道。非阵发性交界性心动过速是房室交界性心动过速的一种特殊类型，多见于器质性心脏病，一般不引起明显的血流动力学异常，预后较好。

[1] 郑世杰.特殊的隐匿性室性早搏二联律1例[J].临床荟萃，1996，11(2)：95.

[2] 刘霞，戚文航，张娟赢，等.院内病人快速心律失常的类型和年龄分布[J].临床心电学杂志，1997，6(2):64-66.

[3] 周津明.室早致交界性心动过速伴干扰性房室脱节[J].中国实用心电杂志，1997，5(4):245.

(本文编辑：李政萍)

276800 山东 日照，日照市人民医院心内科

陈刚，副主任医师，主要从事起搏与心脏电生理研究，E-mail：alexander5272@163.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.03.018

2017-02-24)

R541.71;R540.41

C

2095-9354(2017)03-0227-02