缺血性J波的特征及临床意义

樊雪婷 韩梦晶 综述 买力旦木·艾克拜 审校

缺血性J波的特征及临床意义

樊雪婷 韩梦晶 综述 买力旦木·艾克拜 审校

缺血性J 波是近年提出的一种心肌缺血超急性期的心电图表现，可在多种临床情况下出现，提示恶性心律失常和心脏性猝死的倾向。及时识别和诊断缺血性J 波有助于及早诊断和干预严重的心肌缺血、降低心脏性猝死的发生率。本文回顾性分析了近五年的国内外相关文献，全面总结和深入探讨了多种临床状况(心肌梗死超急性期、变异性心绞痛等)下出现的缺血性J波的特点及其临床意义。

缺血性J波；心肌缺血；心律失常；心肌梗死；ST段

1 心电图J点与J波的形成与特征

正常情况下，心室肌除极沿着心内膜向心外膜的方向进行。在温度、压力等因素的影响下，心室肌除极和复极过程会同时减慢，但除极速度减慢得更明显，从而导致后除极的心肌反而是先复极。在除极和复极过程中存在一定的过渡区，在心电图上表现为QRS波群终点与ST段起点处有一转折点，即J点[1]。J点一般处于等电位线上，代表心室除极的结束和复极的开始。顿挫波的形成原因是J点在特殊的生理或病理情形下，基线发生偏移，过渡区增宽，以此定义为J波；其基本表现为圆顶状或驼峰状，大多位于R波的降支或末端区域[2]。

20世纪以来，多数研究者认为J波是一类特殊的生理现象，但随着近年来对急性心肌缺血早期猝死机制的研究取得实质性进展，以及电生理学家发现恶性心律失常会导致J波的出现，J波日益受到临床的重视。研究者还将一系列与J波紧密相关的临床综合征统称为“J波综合征”，如早期复极综合征、Brugada综合征、特发性室颤和急性冠状动脉综合征等[3]，而把心室颤动、无器质性心脏病心电图上出现的J波称为“特发性J波”。

2 缺血性J波的发现及其病理生理机制

2.1 缺血性J波的发现过程

当出现冠心病引起的急性心肌缺血时，新发J波或基于原有J波出现振幅增大或时限延长的情形，则将此时的J波称为“缺血性J波”[4]。由于缺血性J波是一个相对较新的理论，其检出率目前尚无流行病学统计数据。在心肌缺血动物实验中，通过对连续的心电图记录进行统计发现，缺血性J波的发生率高于48%[5]。

20世纪30年代初，临床医师在低体温患者的心电图上发现了J波的存在，并通过动物实验加以论证(图1)[6]。但直到20世纪50年代中期，Osborn才首次阐述了心电图J波的表现与特性，并指出J波是由损伤电流所引发的，学术界将他发现的J波命名为“Osborn波”[7]。1988年，Litovsky在动物实验中对犬的心室跨壁电生理特性进行研究时，进一步得出右心室心外膜与心内膜上心肌细胞的动作电位存在显著差异，表现为动作电位1、 2相之间有明显切迹[8]，此切迹与心电图J波相对应。

图1 实验性低温性J波

2.2 缺血性J波的病理生理机制

2.2.1 J波与心外膜心肌细胞动作电位相关 在动物实验中，通过研究犬的心室肌楔形组织块模型，刺激心内膜心肌细胞，使心内膜心肌细胞的除极与复极均早于心外膜心肌细胞，同时在跨室壁的心电图上发现J波，并且心外膜心肌细胞动作电位1、 2相之间的切迹与J波对应[9]。通过心外膜心肌细胞的再刺激，使心肌细胞先除极，在心内膜细胞的除极过程中，心外膜心肌细胞动作电位1、 2相间的切迹相融合，而心电图的J波同时消失[10]。由此表明，心外膜心肌细胞动作电位1、 2相之间的切迹与体表心电图上的J波密切相关。2.2.2 J波与Ito电流变化相关 Ito电流又称瞬时外向型钾电流，是K+电流的一种重要形态。当Ito电流逐渐增强时，大量带正电荷的K+流向细胞外，使动作电位的电压在1相位时呈显著下降趋势，形成1、 2相起始部位向下以及位于2相平台期前的切迹[11]。在缺血、药物及其他病理情况下，心外膜心肌细胞2相的Ito电流增强、平台期缩短，形成较深的1、 2相之间的切迹；Ito电流在右室心外膜心肌细胞的表现尤为突出[12]。这一实验结果直接证实了1、 2相之间的切迹和心电图J波形成的离子基础为Ito电流。Ito电流的通道同样存在相应的特异性阻断剂，如临床使用的抗心律失常药物奎尼丁(图2)。

总之，缺血性J波形成的分子生物学机制为Ito电流的绝对或相对增强，也可能与INa或ICa的减少有关。而心外膜心肌细胞对缺血的敏感性是Ito电流增强的细胞电生理学机制，是在缺血时由心外膜心肌细胞出现1相和2相的复极电位差导致的切迹加深、加宽所引起的。

3 缺血性J波的特点

3.1 形态

缺血性J波的形态表现为圆顶状或驼峰状，与其他J波，如早频率依赖性J波、低温性J波等具备相同的形态。起始QRS波群的R波降支部分的幅度≥0.2 mV，宽度≥20 ms。

图2 Ito电流通道阻断剂使J波消失

3.2 出现时间

缺血性J波通常在严重心肌缺血(如急性心肌梗死、冠状动脉痉挛等)发作的同时，或在其后较短的时间内出现。

3.3 持续时间

缺血性J波的持续时间很短。它是心肌严重缺血时发生在超急性期的心电图改变，与心肌缺血超急性期的T波改变一样，有时在数分钟内就会出现较大的变化。如缺血缓解，J波将变低或消失；如缺血持续存在，则心肌梗死时，抬高的ST段将与J波融合而无法辨认。由于缺血性J波持续时间大多较短，只在极少数病例中可持续数小时，甚至更长[7]，因此临床上常会漏诊。

3.4 极向

缺血性J波属于附加环，存在于QRS向量和T预测环之间，空间向量指向前下稍偏左。因此，缺血性J波在心电图上表现为以R波为主的导联上，J波均为直立。

3.5 出现的导联

心肌缺血是缺血性J波的主要病因，因此J波出现的导联与心肌缺血部位有关。J波平均向量指向左前下，在左胸前导联(V3～V5)与下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)表现得更为明显。

4 缺血性J波的诊断与鉴别诊断

4.1 缺血性J波的诊断

缺血性J波具有典型的胸痛症状，且心电图表现为J点抬高≥0.2 mV，持续时间≥20 ms。

4.2 与缺血性室内阻滞的鉴别

当缺血性J波在V1导联呈明显直立时，与右束支阻滞的R(r)波类似；若J波在V1导联倒置，而在V5、V6导联直立时，易误诊为完全性右束支阻滞。频率依赖性是缺血性J波与右束支阻滞的R(r)波最主要的区分依据，即随着心率的加快，缺血性室内阻滞的传导功能逐步降低。然而，心率频率与缺血性J波的振幅成反比，即心率加快时，J波振幅减小；当心率变慢时，J波振幅增大。

5 缺血性J波的临床意义

5.1 心肌缺血发作的辅助诊断指标

缺血性J波有时是急性心肌梗死早期的心电图改变，因此可作为辅助诊断急性心肌梗死的指标。但由于多数患者缺血性J波持续时间较短，因此为避免漏诊、延误治疗时机，不能单凭心电图未出现缺血性J波而盲目排除心肌梗死的诊断[3]。

5.2 心脏性猝死的预警指标

缺血性J波提示心外膜与心内膜心肌细胞1、 2相初期存在明显的复极电位差。复极离散度是心脏电活动不稳定的标志，提示心电极不稳定，易发生恶性室性心律失常。动物实验表明，心电图上缺血性J波是心脏性猝死的高危预警指标，而当同时伴有ST段抬高或T波交替时，心脏性猝死的风险将会增大[13]。

综上所述，缺血性J波是近年来在冠心病心电诊断领域出现的较新的研究成果之一。它不仅可作为心肌缺血发作的辅助诊断指标，也是心脏性猝死高危的心电图预警指标[6]。目前对缺血性J波的研究尚不够深入，缺乏严格的流行病学统计资料，所以其诊断心肌缺血的敏感度、特异度及其对猝死危险分层的临床价值还有待进一步探讨和研究。

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(本文编辑：顾艳)

Characteristics and clinical significance of ischemic J wave

Fan Xue-ting, Han Meng-jing, Aikebai Mailidanmu

(Department of Electrocardiogram, the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi Xinjiang 830028, China)

Ischemic J wave is brought forward in recent years as an electrocardiographic phenomenon of myocardial ischemia in the hyperacute phase. It may appear under various clinical conditions and indicates tendencies of malignant arrhythmia and sudden cardiac death. Timely identification and diagnosis of ischemic J wave helps to diagnose and interfere in serious myocardial ischemia, and to reduce the incidence of sudden cardiac death. This paper retrospectively analyzes the related literature at home and abroad during the last five years, and roundly summarizes and further discusses the characteristics and clinical significance of ischemic J wave which appears under multiple clinical circumstances(myocardial ischemia in the hyperacute phase, variant angina, etc.).

ischemic J wave; myocardial ischemia; arrhythmia; myocardial infarction; ST segment

830028新疆 乌鲁木齐，新疆医科大学第二附属医院心电图室

樊雪婷，医师，主要从事心电学与心脏电生理学研究。

买力旦木·艾克拜，E-mail：1981369072@qq.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.03.016

2017-02-28)

R540.4

A

2095-9354(2017)03-0222-04