心电向量图在下壁心肌梗死及左前分支阻滞中的鉴别诊断

王向涛 江艳亮 廉晓敬 张洪燕

心电向量图在下壁心肌梗死及左前分支阻滞中的鉴别诊断

王向涛 江艳亮 廉晓敬 张洪燕

本文选取3例常规心电图下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF分别呈QS型、rS型及qrS型的患者，通过心电图与心电向量图的对照分析，分别明确诊断为下壁心肌梗死、左前分支阻滞和下壁心肌梗死合并左前分支阻滞。由此表明心电向量图对下壁心肌梗死及左前分支阻滞的鉴别诊断有较高的临床价值。

下壁心肌梗死；左前分支阻滞；心电向量图；心电图

下壁心肌梗死在临床中比较常见，对于典型的下壁心肌梗死，不难利用心电图(ECG)结合病史做出诊断[1]。然而，当下壁导联QRS波群出现胚胎r波时，仅凭ECG很难判断是否存在下壁心肌梗死或左前分支阻滞。而由于下壁心肌梗死、左前分支阻滞、下壁心肌梗死合并左前分支阻滞的心电向量图(VCG)特点迥异，因此对上述三者具有较高的鉴别诊断价值。本文将结合3个病例详细分析其VCG的特征性表现。

1 病例1的心电图和心电向量图分析

1.1 临床资料

患者男，38岁，近一周出现间断性心前区不适及疼痛。因疼痛加剧并持续1 h不能缓解，出冷汗，伴四肢乏力，急来就诊。入院检查：心肌标志物普遍升高。临床诊断：冠心病，急性心肌梗死。

1.2 心电图特点

如图1A所示，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型，Ⅰ导联呈qR型，aVL导联呈R型，V1～V3导联呈rS型，V4导联呈Rs型，V5、V6导联呈qR型。心电轴显著左偏，Ⅲ导联QS>Ⅱ导联QS。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高，T波倒置。Ⅰ、aVL导联ST段略有压低，V4～V6导联ST段抬高，T波倒置。ECG诊断：① 急性下壁心肌梗死；② 左前分支阻滞？

1.3 心电向量图特点

1.3.1 额面 如图1B所示，QRS环起始向量位于右上，环体呈顺钟向运行，并在左上象限展开；终末向量位于左下，环体未闭合，形成指向左下的ST向量。QRS环体大部分位于左上象限，最大向上向量0.95 mV；最大向量位于左上-38°。T环位于左上-57°，环体呈“V”字形，QRS-T夹角-19°。

1.3.2 横面 QRS环起始向量位于右前，环体呈逆钟向运行，最大向量位于左后-34°。环体大部分位于左后象限，终末向量位于右后，T环呈椭圆形，QRS-T夹角50°。

1.3.3 右侧面 QRS环起始向量位于前上，环体呈逆钟向运行且环体大部分位于后上象限。最大向量位于正上方-90°，QRS环体未闭合，形成指向后下的ST向量。T环呈“V”字形。

VCG诊断：急性下壁心肌梗死。

1.4 诊断依据

下壁心肌梗死的VCG诊断标准[2]163-167：① 额面起始向量位于右上或左上，环体呈顺钟向运行；② 初始向左上向量异常增大，上向力>0.2 mV，X轴上方时间>25 ms，左上向量≥0.3 mV；③ 最大向量角度<10°。本例中额面QRS环起始向量位于右上；起始向右下向量消失，呈顺钟向运行；环体在左上象限展开，最大向上向量0.95 mV：符合下壁心肌梗死的VCG特点。本例T环未闭合，形成指向左下方的ST向量，T环位于左上，符合急性下壁心肌梗死的VCG特征。心电图 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型，ST段弓背向上抬高，T波倒置，Ⅰ、aVL导联ST段略有压低：符合急性下壁心肌梗死ECG特征。结合患者典型的临床表现及心肌酶指标，支持急性下壁心肌梗死的诊断。

图1 急性下壁心肌梗死的心电图(A)与心电向量图(B)

2 病例2的心电图和心电向量图分析

2.1 临床资料

患者男，75岁，心悸胸闷十余年，加重一月余。临床诊断：冠心病。

2.2 心电图特点

由图2A可见，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，其中Ⅲ、aVF导联上可见胚胎r波，几乎呈QS型；Ⅰ、aVL 导联呈R型；V1～V3导联呈rS型；V4导联呈RS型；V5、V6导联呈qRs型。心电轴显著左偏，SⅢ>SⅡ。QRS波群时限0.10 s。ECG诊断：① 可疑左前分支阻滞；② 陈旧性下壁心肌梗死？

2.3 心电向量图特点

2.3.1 额面 如图2B所示，QRS环起始向量位于右下，环体呈逆钟向运行并在左上象限展开；终末向量位于右上。环体大部分位于左上象限，最大向量位于左上-4°，T环位于左下41°，环体呈线形。2.3.2 横面 QRS环起始向量位于右前，环体呈逆钟向运行，最大向量位于左后-21°。环体大部分位于左后象限，终末向量位于右后，T环位于左前31°。

2.3.3 右侧面 QRS环起始向量位于前下，呈先顺后逆的“8”字形运行。环体大部分位于后上象限；最大向量位于上方-156°。T环呈椭圆形，位于前下60°。

VCG诊断：左前分支阻滞。

2.4 诊断依据

左前分支阻滞的VCG诊断标准[2]111-114：额面QRS环起始向量位于右下或左下，环体呈逆钟向运行，主体环在左上象限展开，环体在左上象限面积占总面积>50%，半面积向量或最大向量位于左上。本例中额面QRS环起始向量位于右下，环体呈逆钟向运行，主体环在左上象限展开，环体在左上象限面积占79.42%，最大向量位于左上-4°：符合左前分支阻滞的VCG特征。

图2 左前分支阻滞的心电图(A)与心电向量图(B)

3 病例3的心电图和心电向量图分析

3.1 临床资料

患者男，60岁，心悸、气短、胸闷、乏力半年余，加重一周。患者自述半年前曾在外院被诊断为下壁心肌梗死，住院保守治疗半个月，症状缓解出院。近一周，自觉心慌、气短乏力，劳累后加重。临床诊断：冠心病，陈旧性下壁心肌梗死。

3.2 心电图特点

由图3A可见，QRS波群Ⅱ导联呈qrS型，Ⅲ导联呈rS型，aVF导联呈QS型，Ⅰ、aVL导联呈qR型，V1、V2导联呈rS型，V3、V4导联呈RS型，V5、V6导联呈qRs型。心电轴显著左偏，SⅢ>SⅡ。Ⅲ、aVF导联T波倒置。ECG诊断：① 陈旧性下壁心肌梗死；② 左前分支阻滞？

3.3 心电向量图特点

3.3.1 额面 如图3B所示，QRS环起始向量位于右下，时限<10 ms，环体迅速呈顺钟向运行，形成凹面向下的蚀缺。环体在左上象限展开；归心支呈逆钟向运行且位于离心支之上；终末向量位于左上。QRS环在左上象限面积占99.68%，最大向上向力0.66 mV；最大向量位于左上-7°。T环位于左上，环体未展开呈线形，QRS-T夹角为4°。

3.3.2 横面 QRS环起始向量位于右前，环体呈逆钟向运行，最大向量位于左后-6°。环体大部分位于左后象限。T环狭长，QRS-T夹角30°。

图3 陈旧性下壁心肌梗死合并左前分支阻滞的心电图(A)与心电向量图(B)

3.3.3 右侧面 QRS环起始向量位于前下，环体呈逆钟向运行且大部分位于后上象限。最大向量位于后上-127°，T环呈线形，QRS-T夹角-235°。

VCG诊断：陈旧性下壁心肌梗死合并左前分支阻滞。

3.4 诊断依据

3.4.1 陈旧性下壁心肌梗死的心电向量图改变 额面环体初始表现为陈旧性下壁心肌梗死的特征[3]35-36：额面QRS环起始向量位于右下，时限<10 ms，呈顺钟向运行形成蚀缺；环体在左上象限展开，几乎全部位于X轴之上，最大上向力0.66 mV；T环呈线形，位于左上。相应的ECG改变：QRS波群Ⅱ导联呈qrS型，Ⅲ导联呈rS型，aVF导联呈QS型，Ⅰ、aVL导联呈qR型，也符合陈旧性下壁心肌梗死的ECG特征。

3.4.2 左前分支阻滞的心电向量图改变 额面QRS环体归心支呈逆钟向运行，主体环在左上象限展开，环体在左上象限占99.68%，最大向量位于左上-7°：符合左前分支阻滞的VCG特征[3]46-48。相应的ECG改变：QRS波群Ⅱ导联呈qrS型，Ⅲ导联呈rS型，aVF导联呈QS型，Ⅰ、aVL导联呈qR型，心电轴显著左偏，SⅢ>SⅡ，符合左前分支阻滞的ECG特征。

本例中额面QRS环起始向量虽位于右下，但起始右下时限<10 ms；环体离心支呈顺钟向运行，在左上象限展开；归心支呈逆钟向运行且在离心支之上；终末向量位于右上，环体全部位于X轴之上。起始向上振幅>0.2 mV，起始向上时限>25 ms，QRS环最大向量角度-7°(<+10°)，T环位于左前上：符合陈旧性下壁心肌梗死合并左前分支阻滞的VCG特征。鉴于患者有典型的临床表现及病史且确诊为心肌梗死半年余，因此结合ECG及VCG改变，支持陈旧性下壁心肌梗死合并左前分支阻滞的诊断。

4 讨论

对典型心肌梗死，根据ECG相关导联Q波的振幅及时限便能做出诊断；而对不典型下壁心肌梗死或位置性Q波的诊断，ECG却存在一定的局限性。对于左前分支阻滞，不能仅根据电轴的左偏程度来诊断，原因是其有时与假性电轴左偏容易混淆，尤其是下壁心肌梗死合并左前分支阻滞时，由于二者的ECG特征性表现相互掩盖，使诊断更为不易[4]。

利用VCG诊断下壁心肌梗死、左前分支阻滞及下壁心肌梗死合并左前分支阻滞时，不但可以做定量分析(如环体初始向上向量的振幅、运行时间及其在各象限的面积分布、最大向量角度等)，而且还能通过定性分析(如起始向量的位置、环体运行方向等)进行诊断。尽管上述三者在VCG额面的特点均为左上面积增大，但环体特征却截然不同[5]：① 下壁心肌梗死主要影响心室除极的最初40 ms向量。由于下壁向量的缺失，与其相对的左室上壁向量相对增大，QRS环体初始向量、左上象限的面积和最大向量角度均向上偏移。QRS环初始向量位于右上或左上，呈顺钟向运行。② 左前分支阻滞时，激动先除极左后分支所支配的左心室下后壁，而后经分支远端的浦氏纤维网再激动左前分支所支配的左心室前侧壁。QRS环初始位于右下或左下，呈逆钟向运行。③ 下壁心肌梗死合并左前分支阻滞时，QRS环起始向量符合下壁心肌梗死的特征，即初始向上，离心支呈顺钟向运行，形成面向下方的蚀缺(梗死向量)，而归心支及终末向量保持左前分支阻滞的特性，呈逆钟向运行，形成归心支位于离心支之上的特征性改变。

综上所述，VCG对下壁心肌梗死及左前分支阻滞的鉴别诊断有较高的临床价值，对下壁心肌梗死合并左前分支阻滞的诊断特异性及准确性均优于ECG。在临床工作中，我们要善于运用VCG这一工具，从容应对疑难复杂的心电分析，做出准确的诊断。

[1] 李媛, 文薏, 刘宇慧. 下壁心肌梗死合并左前分支传导阻滞(附8例病例报告)[J]. 中国医药指南, 2015, 13(4)：230-231.

[2] 陆振刚, 刘池, 赖世忠, 等. 临床心电向量图学[M]. 广州：广东科技出版社, 1982.

[3] 李春山. 心电向量图入门[M]. 乌鲁木齐：新疆科学技术出版社, 2013.

[4] 秦瑞丽, 董志强, 吴振霞. 心电向量图对左前分支阻滞合并下壁心梗的诊断优势[J]. 中国煤炭工业医学杂志, 2012, 15(11)：1741-1742.

[5] 陈清启. 心电向量图在心肌梗死诊断与鉴别诊断中的优势[J]. 江苏实用心电学杂志, 2013, 22(3)：617-624.

Application of vectorcardiogram in the differential diagnosis of inferior wall myocardial infarction and left anterior fascicular block

Wang Xiang-tao1, Jiang Yan-liang2, Lian Xiao-jing3, Zhang Hong-yan1

(1. Department of Electrocardiogram, Luohe Hospital of Traditional Chinese Medicine, Luohe Henan 462000; 2. Department of Medicine, Zhaodian Country Health Center of Neixiang County, Nanyang Henan 474369; 3. Department of Electrocardiogram, Henan Provincial Chest Hospital, Zhengzhou Henan 450008, China)

In this paper, three patients were selected whose inferior wall lead Ⅱ, Ⅲ and aVF had QS, rS and qrS type morphology, respectively in routine electrocardiogram (ECG). Through cross-check analysis by ECG and vectorcardiogram(VCG), the three cases were specifically diagnosed with inferior wall myocardial infarction, left anterior fascicular block and inferior wall myocardial infarction complicating left anterior fascicular block. It indicates that VCG is clinically valuable in the differential diagnosis of inferior wall myocardial infarction and left anterior fascicular block.

inferior wall myocardial infarction; left anterior fascicular block; vectorcardiogram; electrocardiogram

462000 河南 漯河，漯河市中医院心电图室(王向涛，张洪燕)；474369 河南 南阳，内乡县赵店乡卫生院内科(江艳亮)；450008 河南 郑州，河南省胸科医院心电图室(廉晓敬)

王向涛，主治医师，主要从事心电向量研究，E-mail：303903619@qq.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.03.013

2017-05-10) (本文编辑：顾艳)

R540.42

A

2095-9354(2017)03-0207-05