心电向量图对左前分支阻滞合并陈旧性下壁心肌梗死的诊断优势

王艳彩

心电向量图对左前分支阻滞合并陈旧性下壁心肌梗死的诊断优势

王艳彩

目的 探讨心电向量图在左前分支阻滞(left anterior fascicular block，LAFB)合并陈旧性下壁心肌梗死诊断方面的优势。方法 釆集并分析两例有代表性的LAFB合并陈旧性下壁心肌梗死患者的心电图和心电向量图。心电图和心电向量图分别用Wilson导联体系和Frank导联体系采集。结果 心电图无法明确诊断LAFB合并陈旧性下壁心肌梗死。而心电向量图的特征性表现为额面起始向量位于下方偏左或右，然后迅速转向左上，环体向左上展开；离心支呈顺钟向运行，归心支位于离心支的上方，呈逆钟向运行。结论 心电向量图诊断LAFB合并陈旧性下壁心肌梗死明显优于心电图。

下壁心肌梗死；左前分支阻滞；心电向量图

由于左前分支阻滞(left anterior fascicular block，LAFB)合并陈旧性下壁心肌梗死的心电图表现不典型，因此国内外均未见相关的心电图诊断标准，也就是说，心电图一般无法对其作出诊断。而心电向量图对诊断LAFB合并陈旧性下壁心肌梗死具有一定的优势[1]。本文通过回顾性分析两例有代表性的LAFB合并陈旧性下壁心肌梗死患者的临床资料、心电图及心电向量图，并结合文献复习，旨在探讨心电向量图对这类患者的诊断优势。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择来我院就诊的两例有代表性的LAFB合并陈旧性下壁心肌梗死患者进行回顾性分析。入选患者均有临床表现，且心电向量图诊断明确。分别用Wilson导联体系和Frank导联体系同时采集并分析两例患者的心电图和心电向量图。

1.2 诊断标准

LAFB的心电图诊断标准：① 电轴左偏-45°～-90°；② QRSⅠ, aVL呈qR型，但QⅠ, aVL≤0.02 s，QRSⅡ, Ⅲ, aVF呈rS型，RaVL>RaVR；③ QRS不增宽或轻度增宽，一般≤0.11 s。陈旧性下壁心肌梗死时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现异常Q波，Q波时间≥0.03 s；但要确诊仍需结合临床资料，排除其他原因引起的异常Q波。

2 结果

2.1 典型病例1的心电图及心电向量图分析

患者男，68岁，既往有心肌梗死病史6余年、高血压病10多年，一个月来出现发作性胸闷及心前区疼痛，血压150/100 mmHg。心脏彩超示：左心室下壁及后壁运动幅度低平，左室收缩功能降低。临床诊断：冠心病，陈旧性心肌梗死。心电图及心电向量图见图1，下面分别进行具体分析：

心电图特点：Ⅰ导联呈Rs型，aVL导联呈qRs型。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rsr′型，aVR导联呈Qr型，心电轴-50°，V1导联呈rs型，V2、V3导联呈RS型，V4～V6导联呈Rs型。QRS波群时间0.11 s；部分导联T波低平及倒置。心电图诊断：① LAFB？② 部分T波改变。

再对心电向量图进行分析：

F面：QRS环起始向量位于右下方，而后迅速转向右上及左上方，呈顺钟向运行。离心支呈顺钟向运行；归心支位于离心支的上方，呈逆钟向运行。环体绝大部分位于上方；最大向量位于左上(-4°)，振幅1 mV。终末部位于右上方，运行缓慢。T环位于左下方(31°)，振幅0.15 mV。

RS面：QRS环起始向量位于前下，呈逆钟向运行；环体呈逆钟向运行。环体绝大部分位于上方；最大向量位于后上(-153°)，振幅0.44 mV。终末部位于后上方，运行缓慢。T环位于后下方(155°)，振幅0.18 mV。

H面：QRS环起始向量位于右前，呈逆钟向运行；环体呈逆钟向运行。最大向量位于左前(17°)，振幅1.04 mV。终末部运行缓慢(46 ms)。前向面积占总面积的60%，向前时间54 ms，前向指数>1。T环位于左后方(-52°)，振幅0.21 mV。

QRS环总时间115 ms。

心电向量图诊断：① LAFB合并陈旧性下壁(可能累及后壁)心肌梗死；② 终末部异常；③ T环改变。

图1 左前分支阻滞合并陈旧性下后壁心肌梗死心电图和心电向量图

2.2 典型病例2的心电图及心电向量图分析

患者女，72岁，两年前患心肌梗死，因近几天心前区不适来院就诊，血压140/90 mmHg。心脏彩超示：左心室下壁变薄及运动幅度低平，左室收缩功能降低。临床诊断：冠心病，陈旧性心肌梗死。心电图及心电向量图见图2，下面分别进行具体分析：

心电图特点：Ⅰ、aVL导联呈qRs型。Ⅱ导联呈qrS′型，q波呈针尖样，Ⅲ、aVF导联呈rS型，aVR导联呈Qr型，心电轴-49°，V1导联呈rS型，V2～V4导联呈RS型，V5、V6导联呈Rs型。QRS波群时间0.09 s。大部分导联T波低平。心电图诊断：① LAFB？② 部分T波改变。

再对心电向量图进行分析：

F面：QRS环起始向量位于右下方，而后迅速转向右上及左上方，呈顺钟向运行。离心支呈顺钟向运行；归心支位于离心支的上方，呈逆钟向运行。环体绝大部分位于上方；最大向量位于左上(-2°)，振幅0.75 mV。终末部位于右上方。T环位于右上方(-178°)，振幅0.06 mV。

RS面：QRS环起始向量位于前下，环体呈扭曲“8”字形运行。环体绝大部分位于上方；最大向量位于后上(-147°)，振幅0.76 mV。T环位于后上方(-168°)，振幅0.03 mV。

H面：QRS环起始向量位于右前，呈逆钟向运行；环体呈逆钟向运行。R向量位于左前(10°)；最大向量位于右后(-124°)，振幅0.78 mV。终末部运行缓慢(36 ms)。T环位于左后方(-174°)，振幅0.06 mV。

QRS环总时间92 ms。

心电向量图诊断：① LAFB合并陈旧性下壁心肌梗死；② 终末部异常；③ T环改变。

图2 左前分支阻滞合并陈旧性下壁心肌梗死心电图和心电向量图

3 讨论

发生LAFB时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，从心电图上很难判断出陈旧性下壁心肌梗死存在与否，而心电向量图则在诊断方面显示出明显的优越性。LAFB和下壁心肌梗死在心电图上可以互相掩盖，因而难以鉴别，容易造成漏诊和误诊。而在心电向量图上，由于下壁心肌梗死主要影响QRS环的起始向量及离心支，LAFB主要影响QRS环的归心支和终末向量， 因此二者的心电向量图特征可在额面上同时表现出来。在额面上，QRS环可因梗死而使起始向量和离心支向上移位，呈顺钟向运行；有时起始向量虽开始向下，但一般≤10 ms。

发生心肌梗死后，梗死区的向量消失，而其对侧正常的心肌向量相对增大，导致QRS环初始向量的方位、运行方向及最大向量发生变化。QRS环体改变的程度与心肌梗死的部位、面积有关[2-3]。典型的单纯下壁心肌梗死额面向量图诊断要点[4]47如下：① 额面环体呈顺钟向运行；② 起始向上时间≥25～30 ms；③ 向上电压≥0.2 mV；④ 向上向左电压≥0.3 mV；⑤ QRS环体的最大向量一般位于+10°～-30°。

当发生LAFB时，左室激动沿着左后分支和左间隔支传导，右束支传导仍正常进行，唯有左前分支所支配的左室前、侧壁除极延迟，然后激动由左后分支通过浦肯野氏纤维延缓传导。当左前分支除极时，右室除极向量已除极完毕，左前分支所形成的向左向上而偏后向量表现明显。因而，环体在左上偏后展开，形成特征性的心电向量改变。由于改变主要在上下和左右方向，因而在额面表现较明显。典型的LAFB额面向量图具有以下特点[4]221：① QRS环起始向量位于右下或左下，30 ms后向量均转向左上，环体呈逆钟向运行并向左上呈扇形展开，最大QRS环向量位于左上，偶尔稍向左下；② 终末向量位于左上或右上，可伴有轻度的传导延缓。

当LAFB合并陈旧性下壁心肌梗死时，心电图往往相互掩盖，而在心电向量图上可观察到其特征性改变，即额面上的QRS环起始向量方位相反，环体运行方向也相反。下壁心肌梗死时，起始向下向量消失，向上向量抵消了单纯的LAFB起始向下向量。QRS环归心支由于LAFB向左上向量的增大，而影响单纯下壁心肌梗死时的归心支，形成了下壁心肌梗死合并LAFB心电向量图所特有的归心支位于离心支上方的QRS环特征。已有大量研究肯定了心电向量图对于LAFB合并下壁心肌梗死鉴别诊断的优势[3]。LAFB与下壁心肌梗死并存时的心电向量图特点如下：额面起始向量位于下方偏左或偏右，然后迅速转向左上，呈顺钟向运行；再由左上展开，呈逆钟向运行。而这样的环体运行情况在体表心电图上是无法表现出来的。

心电向量图对LAFB合并陈旧性下壁心肌梗死的诊断较心电图有明显的优势。当心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现rS型、qrS型及QS型时，不能明确诊断LAFB、陈旧性下壁心肌梗死及LAFB合并陈旧性下壁心肌梗死。此时，必须结合临床资料认真分析，同时行心电向量图检查，方可避免漏诊和误诊。

[1] Cooksey JD, Dunn M, Massie E. Clinical vectorcardiography and electrocardiography[M]. 2nd ed. Chicago：Year Book, 1997：349.

[2] 王永权. 心电向量图在诊断心肌梗死中的优势[J]. 临床心电学杂志, 2009, 18(2)：86-89.

[3] 耿旭红, 王永权. 局限性前壁心肌梗死合并左心室肥大的心电向量分析[J]. 江苏实用心电学杂志, 2014, 23(6)：448-450.

[4] 李春山. 心电向量图入门[M]. 乌鲁木齐：新疆科学技术出版社, 2013.

(本文编辑：顾艳)

The advantages of vectorcardiogram in diagnosing left anterior fascicular block complicating old inferior wall myocardial infarction

Wang Yan-cai

(Xuchang Municipal Hospital, Xuchang Henan 461000, China)

Objective To explore the advantages of vectorcardiogram(VCG) in diagnosing left anterior fascicular block(LAFB) complicating old inferior wall myocardial infarction. Methods ECG and VCG of two typical patients with LAFB complicating old inferior wall myocardial infarction were collected and analyzed. Wilson and Frank lead systems were utilized in collecting ECG and VCG, respectively. Results ECG can not lead to definitive diagnosis of LAFB. VCG showed distinctive manifestations. Frontal initial vector on VCG was located on the left or right at the bottom and then quickly turned to upper left, and the ring also developed to the upper left; the centrifugal limb ran in clockwise direction while the above afferent limb ran in counterclockwise direction. Conclusion VCG proves to be obviously superior to ECG in diagnosing LAFB complicating old inferior wall MI.

inferior wall myocardial infarction; left anterior fascicular block; vectorcardiogram

461000 河南 许昌，许昌市立医院心电图室

王艳彩，主管技师，主要从事心电学诊断与研究，E-mail：1427989676@qq.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.03.012

2017-02-20)

R542.22；R540.42

A

2095-9354(2017)03-0203-04