V1导联R/S>1的心电图与心电向量图分析

耿旭红 王永权

心电向量专题研究

V1导联R/S>1的心电图与心电向量图分析

耿旭红 王永权

正常成年人12导联心电图的V1导联呈rS型。当V1导联以R波为主或R/S>1时，临床可见于完全性右束支阻滞、后壁心肌梗死、右心室肥大、肥厚型心肌病、右位心、A型心室预激及正常变异等多种情况。本文结合心电图与心电向量图，对V1导联R/S>1的几种表现进行分析总结。

心电图；心电向量图；V1导联；R/S>1

在常规心电图(ECG)检查中，正常成人的V1导联呈rS型。当体表ECG的V1导联R/S>1时，心电向量图(VCG)的横面表现为前向量增大，多见于完全性右束支阻滞、后壁心肌梗死、右心室肥大、肥厚型心肌病、右位心、A型心室预激以及正常变异等。由于病因不同，心肌除极、复极的顺序不同，相应的VCG及ECG也具有不同的特征性改变。

1 完全性右束支阻滞

因右束支细长且为单支血供，所以右束支阻滞在临床上较多见。当发生完全性右束支阻滞时，激动始于左心室的间隔部，其次为左心室除极，再沿间隔部扩布到右心室，最后引起右室的缓慢除极，所以，初始向量正常，仍位于右前，ECG在V1导联形成r波。当右室除极时，已无与之对抗的向左向量，由于右室位于右前，故在横面向量环体上形成位于右前的运行缓慢的附加环，ECG在V1导联形成时限较宽、振幅相对较大的R′波，在左胸导联形成宽顿的S波。完全性右束支阻滞的ECG特点：① QRS波群的时限≥0.12 s；② V1或V2导联呈rsR′或rSR′型，有时呈宽大、有切迹的R′波；③ 左胸导联的S波宽顿；④ V1导联T波倒置。完全性右束支阻滞的VCG特点：① 空间QRS环体运行时间>120 ms；② QRS环体终末传导延缓，形成位于右前的附加环，延缓时间>40 ms；③ 根据横面起始向量及环体的运行方向及方位分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[1]，其中Ⅰ型常见于正常心脏者，环体起始向量位于右前或左前，呈逆钟向运行；Ⅱ型的环体起始向量位于右前或左前，呈“8”字形运行；Ⅲ型的起始向量位于左前或左后，环体呈顺钟向运行，且多伴有右心室肥大；Ⅱ、Ⅲ型多见于器质性心脏病；④ 横面T环指向左后，故在ECG右胸导联上的T波倒置。图1～图3来自病例1(患者男，52岁)，体检VCG与ECG示：完全性右束支阻滞。

图1 病例1的12导联常规心电图

图2 病例1心电向量图的额面与右侧面

图3 病例1心电向量图的横面与正交心电图

2 后壁心肌梗死

临床上正后壁心肌梗死很少单独发生，多伴有下壁或侧壁心肌梗死[2]。因左心室后壁除极较晚，所以后壁心肌梗死主要表现在QRS环体的40 ms以后。由于梗死的后壁向量缺失，导致环体明显前移、前向量增大。后壁心肌梗死的VCG特征性改变主要表现在横面和侧面：① 起始向量位于右前，环体多呈逆钟向运行；② QRS环前移，位于X轴之前的环体面积异常增大，占总面积的50%以上，运行时间>50 ms，前向力异常增大，>0.6 mV，最大向量角度一般>20°；③ T环向右、前偏移，最大向量角度通常>70°。ECG特点：① 有明确的心肌梗死病史或ECG存在下壁或侧壁心肌梗死；② V1、V2导联R/S≥1且伴有T波直立；③ 有时V6导联可呈qr、rS型或振幅明显减小；④ 加做后壁导联，可在V7～V9导联发现异常Q波。图4～图6来自病例2(患者女，75岁，下后壁心肌梗死PCI术后)。

3 右心室肥大

右心室位于心脏的右前方，正常人的右室壁厚度大约为左室壁厚度的1/3。轻度的右心室肥厚VCG仍表现为左室占优势。右心室肥大的VCG特点不但与肥厚程度有关，而且与病因及血流动力学的改变有关[3]。随着右心室肥大的程度加重，QRS环的起始向量、环体运行方向及面积分布均发生不同程度的改变，其特征性表现主要在横面。当右心室中度增大时，起始向量位于右前或左前，环体呈“8”字形运行，QRS环位于右前。当右心室重度增大时，起始向量位于左前或左后，环体呈顺钟向运行，环体大部分位于右前，最大向量角度>90°，T环

指向左后。重度右心室肥大的ECG特点：① 电轴右偏；② V1导联呈qR型或R/S>1伴有T波倒置；③ aVR导联的R波振幅>0.5 mV，R/Q或R/S>1；V5、V6导联呈RS型，S波振幅增大。当ECG的V1导联呈qR型并伴有T波倒置时，诊断右心室肥大的特异性非常高。图7～图9来自病例3(患者女，23岁)，心脏超声示：房间隔缺损，右心室肥大。

4 肥厚型心肌病

肥厚型心肌病是以左心室或室间隔不对称肥厚为特征的常染色体显性遗传性疾病[4]。由于室间隔肥厚的部位及程度不同，仅室间隔肥厚型心肌病患者的ECG和VCG表现复杂多变。肥厚的室间隔可引起QRS环起始向量异常增大，多伴有环体的突然转向，横面起始右前向量增大，以振幅异常增大为主，环体运行的时间多在正常范围内。初始向右前向量增大，V1、V2导联的R波异常增高，R/S≥1，Ⅰ、aVL、V5、V6导联出现深而窄的Q波，而代表心室复极的T环仍可位于左前下，出现Q波的导联T波直立，即所谓的“Q、T分离现象”。当起始向量偏右上时，Ⅱ、aVF导联出现深而窄的Q波。ECG多导联出现深而窄的Q波且伴有V1导联R/S>1时，很容易误诊为下后壁或侧后壁心肌梗死[5]，同时应注意与右心室肥大相鉴别。图10～图12来自病例4(患者女，51岁)，心脏超声示：左心室不均匀肥厚，以室间隔显著，最厚处达16 mm，心肌回声粗乱、增强。室间隔肥厚型心肌病随着病情的发展，心肌纤维化程度加深，血管壁增厚发生阻塞性病变，VCG和ECG可出现左前分支阻滞、右胸导联R波递增不良及前间壁的限局性病变等特征性表现。

图4 病例2的12导联常规心电图

图5 病例2心电向量图的额面与右侧面

图6 病例2心电向量图的横面与正交心电图

图7 病例3的12导联常规心电图

图8 病例3心电向量图的额面与右侧面

图9 病例3心电向量图的横面与正交心电图

5 右位心

V1导联R/S>1可见于右移心或孤立性右位心。右移心多为心脏右移至右侧胸腔，心房心室各腔连接正常，不伴有心脏畸形，心尖仍然指向左侧，多由肺部疾病、胸部手术、气胸等原因所致。ECG以显著的逆钟向转位伴左胸导联低电压为特点[6]：① P-QRS-T形态正常；② Ⅰ、aVL及左胸导联低电压；③ 右胸导联(V1～V3导联)正常或R/S>1。由于心脏右移致V1导联R/S>1，心电向量环在Z轴右侧的面积明显增大，VCG表现为起始右前向量增大。

孤立性右位心是由于心室在胚胎时期下降及左旋不良所致。心脏位于胸腔右侧，心尖指向右前，多伴有心大血管的连接畸形，左右心房的位置基本正常。ECG多呈明显的逆钟向转位特点：Ⅰ导联P波直立，T波倒置，Ⅰ、aVL可出现Q波，易被误诊为侧壁心肌梗死。V1导联R波振幅较大，V1～V6导联R波振幅递减。ECG可采用不完全矫正法矫正：将V1～V6导联依次安放在V6R、V5R、V4R、V3R、V1、V2的位置[7]。

6 A型心室预激

室上性激动经房室结及旁道下传共同除极心室。激动沿旁道下传较快，引起部分心室提前除极形成δ波，又称预激波。δ波的大小取决于旁道的位置和经旁路除极心室的成分。VCG特点：QRS环体起始部运行缓慢，光点密集，密集时间常>30 ms。根据横面初始向量的方位，心室预激可分为A型和B型。当起始预激向量的角度<30°时，多为右侧旁道预激，即B型预激；当起始预激向量角度位于左前(多位于30°～90°)时，一般为左侧旁道预激，即A型预激，ECG在V1导联呈R型或R/S>1。如果旁道位置靠后，预激向量在额面起始于左上，投影到下壁导联的负侧，ECG在下壁导联可见Q波，易被误诊为下壁心肌梗死。图13～图15来自病例5(患者女，52岁，无心梗病史)，心脏超声未见明显异常，VCG示A型心室预激。心室预激的ECG特点：① PR间期<0.12 s，偶有短至0.06 s或长达0.20 s，与激动在心房内的传导速度、房室结-希浦系统传导速度及旁道的传导速度有关[8]；② QRS波群时限>0.12 s；③ QRS波起始有δ波；④ PJ间期<0.27 s；⑤ ST-T继发性改变。

图10 病例4的12导联常规心电图

图11 病例4心电向量图的额面与右侧面

图12 病例4心电向量图的横面与正交心电图

图13 病例5的12导联常规心电图

图14 病例5心电向量图的额面与右侧面

图15 病例5心电向量图的横面与正交心电图

7 正常变异或右心室占优势

正常变异或右心室占优势可见于某些正常人。单纯出现V1导联R/S>1，可能与个体差异，如肥胖、胸腔大小等有关。心脏沿长轴呈逆时针方向转动，左心室向右移[9-10]。右心室占优势可见于某些健康中青年人群，可能与儿童时期右心室占优势到成人左心室占优势过渡缓慢有关[11]。

8 小结

在临床工作中，当常规ECG的V1导联出现R/S>1时，我们要根据患者病史及临床症状，并借助VCG的特征性表现进行综合分析。当ECG下壁导联出现病理性Q波时，V1导联R/S>1提示后壁心肌梗死，患者多有心肌梗死病史。当V1导联R/S>1，同时Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5、V6多导联出现深而窄的Q波时，应高度重视是否为室间隔肥厚型心肌病，需结合心脏超声进一步诊断。当V1导联呈qR型，或R/S>1伴有T波倒置，电轴右偏>110°，aVR导联R波振幅异常增大，则为右心室肥大的表现。完全性右束支阻滞的诊断相对简便：QRS波群时间增宽≥0.12 s，ECG右胸导联的R波时限较宽，左胸导联的S波时限较宽；VCG表现为环体终末运行缓慢，形成位于右前的附加环。当完全性右束支阻滞合并右心室肥大时，V1导联可呈单向的R波伴有切迹，此时可根据左胸导联宽顿的S波加以鉴别。心室预激ECG的QRS波群时限增宽，表现为起始部出现除极缓慢的δ波，部分患者易出现房室折返性心动过速， 有突发突止的心悸病史。而当ECG各导联出现的波形与振幅与常规导联ECG相悖时，要注意患者是否存在心脏解剖位置的异常。综上所述，VCG上QRS环在三个面起始向量的方位、环体运行方向、运行速度及面积分布等方面的特点较ECG更为直观，在临床应用中二者可以相互弥补，提高心电图学诊断的准确性。

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Analysis of electrocardiogram and vectorcardiogram when R/S>1 in lead V1

Geng Xu-hong1, Wang Yong-quan2

(1. Department of Function, the Fourth Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang Hebei 050011; 2. the First Clinical College of China Medical University, Shenyang Liaoning 110001, China)

In the electrocardiogram of normal adults, lead V1has type rS morphology. Predominant R wave or R/S>1 in lead V1is clinically observed in various circumstances such as complete right bundle branch block, posterior wall myocardial infarction, right ventricular hypertrophy, hypertrophic cardiomyopathy, dextrocardia, type A ventricular preexcitation and normal variant. This paper analyzes and summarizes several electrocardiographic and vectorcardiographic manifestations when R/S>1 in lead V1.

electrocardiogram; vectorcardiogram; lead V1; R/S>1

050011 河北 石家庄，河北医科大学第四医院功能科(耿旭红)；110001 辽宁 沈阳，中国医科大学第一临床学院(王永权)

耿旭红，副主任技师，主要从事心肺功能、心律失常及心电生理研究。

王永权，E-mail：894766023@qq.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.03.011

2017-05-09) (本文编辑：顾艳)

R540.42

A

2095-9354(2017)03-0196-07