急性ST段抬高型心肌梗死心电图Ⅲ级缺血与血清高敏肌钙蛋白I关系的研究

张琴 杨苏萍 秦国伟 张雅莉 陈晓婕 卢志红 杨霞芳 洪基格 吴洁

论著

急性ST段抬高型心肌梗死心电图Ⅲ级缺血与血清高敏肌钙蛋白I关系的研究

张琴 杨苏萍 秦国伟 张雅莉 陈晓婕 卢志红 杨霞芳 洪基格 吴洁

目的 通过急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)心电图QRS波群变化进行缺血分级，探讨心电图缺血与血清高敏肌钙蛋白I(hs-cTnI)的关系。方法 根据入院心电图将120例STEMI患者分为Ⅲ级缺血组(QRS波终末变形)81例(67.5%)和Ⅱ级缺血组(QRS波终末不变形)39 例(32.5%)，两组均行冠脉造影及hs-cTnI检测。比较两组冠脉血管病变发生情况与血清hs-cTnI的关系。结果 ① Ⅲ级缺血组中男68例(83.95%)，女13例(16.05%)；Ⅱ级缺血组中男27例(69.23%)，女12例(30.77%)，两组性别比较差异有统计学意义(P<0.05)；② Ⅲ级缺血组患者左前降支病变发生率高于Ⅱ级缺血组(P<0.05)，Ⅱ级缺血组患者左回旋支病变发生率高于Ⅲ级缺血组(P<0.001)；③ 两组血清hs-cTnI测定为偏态分布，差异有统计学意义(Z=-2.78，P<0.006)；④ Ⅱ级缺血组hs-cTnI浓度低于Ⅲ级缺血组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 STEMI心电图Ⅲ级缺血与血清hs-cTnI浓度有关。

急性ST段抬高型心肌梗死；心肌缺血；高敏肌钙蛋白I

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是临床中常见的急危重症。目前体表心电图及血清高敏肌钙蛋白I(hs-cTnI)是临床早期诊断急性心肌梗死的例行检查项目，由于冠状动脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗，根据动物实验研究结果，这一时间窗大约为6 h，尤其是在急性心肌梗死就诊后30 min内开始溶栓治疗或90 min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)，可使冠状动脉再通，挽救濒临坏死的缺血心肌。本研究旨在通过STEMI心电图QRS波群变化进行缺血分级，探讨缺血分级与血清hs-cTnI的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2014年1月至2015年12月经我院胸痛中心第一诊断为STEMI的120例患者为研究对象，其发病时间<12 h或>3 h、符合经皮冠状动脉介入治疗(PCI)指征。其中，男95例、女25例，年龄(61.54±11.81)岁。所有入选患者依据Birnbaum等[1]提出的缺血分级标准，分为Ⅲ级缺血(QRS波终末变形)组和Ⅱ级缺血(QRS波终末不变形)组。

1.1.1 入选标准 (1) 根据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》(中华医学会心血管病分会，2001年)、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南：① 持续性剧烈胸痛>30 min，含硝酸甘油不缓解。② 相邻两个或两个以上导联心电图ST段弓背向上抬高≥0.1 mV；③ 心肌损伤坏死标志物CK、CK-MB、心肌的特异肌钙蛋白cTnT和cTnI、肌红蛋白浓度异常升高。(2) 无直接PCI禁忌证。

1.1.2 排除标准 ① 非窦性心律；② 左右心室肥大、左右束支阻滞、室内阻滞、预激综合征；③ PCI术前2周内使用影响 QRS时限的药物及离子紊乱所致 QRS 波群增宽；④ 已安装起搏器或除颤装置；⑤ 其他原因引起的心功能不全。

1.1.3 直接PCI ① 具备急诊PCI条件，从急诊室至血管开通发病<90 min；② 病变血管以冠状动脉主要分支狭窄≥50%作为冠心病诊断标准。

1.2 研究方法

1.2.1 心电图缺血分级 所有患者为首次医疗接触(first medical contact，FMC)后10 min内记录18导联心电图，由两名心电图专业医师进行分析、测定。按照Birnbaum等[1]提出的缺血分级标准进行缺血分级。Ⅲ级缺血：除ST段抬高，还要符合以下至少一个条件，① 两个导联以上呈Rs型的导联S波消失；② 两个导联以上呈qR型的导联J点位于R波高度的50%以上。Ⅱ级缺血：ST段抬高，但达不到Ⅲ级缺血标准。Ⅲ级缺血共81例(67.5%)，Ⅱ级缺血39 例(32.5%)。见图1。

无Q波的导联(呈Rs型)中S波消失 ，J点位于R波高度的50%以上

1.2.2 血清hs-cTnI检测 120例STEMI患者FMC后10 min内采集肘部静脉血4 mL，3 000 r/min离心10 min，采用罗氏电化学发光免疫分析仪(德国Roche E411)，进行电化学发光检测，并在2 h内测定hs-cTnI。所用hs-cTnI试剂盒和质控品均为原装配套，我院正常参考值为0～0.1 ng/mL。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者性别、年龄比较

Ⅲ级缺血组81例，其中男68例(83.95%)、女13例(16.05%)；Ⅱ级缺血组39 例，其中男27例(69.23%)、女12 例(30.77%)。Ⅲ级缺血组年龄(61.05±11.34)岁，Ⅱ级缺血组年龄(62.56±12.84)岁；两组年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，性别比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者性别、年龄比较

2.2 两组患者冠脉血管病变发生率比较

Ⅲ级缺血组与Ⅱ级缺血组比较，左前降支病变发生率高，差异有统计学意义(P<0.05)；左回旋支病变发生率Ⅱ级缺血组高于Ⅲ级缺血组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 两组患者冠脉血管病变发生率比较 n(%)

前+右：左前降支+右冠脉；前+回：左前降支+左回旋支；前+右+回：左前降支+右冠脉+左回旋支；前+主+回：左前降支+左主干+左回旋支

2.3 两组患者首次医疗接触后10 min内的血清hs-cTnI浓度分布比较

Ⅲ级缺血组81例，血清hs-cTnI浓度中位数为0.65(0.08～3.03)ng/mL；Ⅱ级缺血组39例，血清hs-cTnI浓度的中位数为0.11(0～3)ng/mL。两组血清hs-cTnI测定为偏态分布，Ⅲ级缺血组浓度高于Ⅱ级缺血组，差异有统计学意义(Z=-2.78，P<0.006)。

2.4 两组患者血清hs-cTnI浓度比较

Ⅱ 级缺血组hs-cTnI浓度为(0.944 1±1.778)ng/mL，低于Ⅲ 级缺血组的(2.1157±2.836)ng/mL，差异有统计学意义(t′=-2.758，P<0.007)。

3 讨论

急性心肌梗死是在冠状动脉硬化病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重而持久的急性缺血，导致心肌坏死；心电图上表现为ST段抬高，T波倒置，有或无Q波为STEMI。Birnbaum等[1]1996年首先提出根据STEMI患者入院时心电图进行心肌缺血分级，Ⅲ级缺血主要表现为ST段抬高及QRS波终末变形，归结为严重持续的心肌缺血导致心肌缺血区域浦肯野纤维的电传导被延迟。本研究中Ⅲ级缺血(QRS波终末变形)组患者左前降支病变发生率高于Ⅱ级缺血(QRS波终末不变形)组患者，差异有统计学意义(P<0.05)；左回旋支病变发生率Ⅱ级缺血组高于Ⅲ级缺血组，差异有统计学意义(P<0.001)：提示左前降支病变多见于Ⅲ级缺血者，左回旋支病变多见于Ⅱ级缺血者。崔永春等[2]报道通过静脉注射链脲佐菌素(STZ)的方法建立小型猪糖尿病模型，然后胸腔镜下小切口定位结扎冠脉左前降支(LAD)，建立急性心梗模型；再通过心电图检测，发现所有心肌梗死模型的动物均出现ST-T改变，产生高大T波及ST段呈斜形抬高，与高耸T波相连，形成QRS波终末变形，提示左前降支病变引起糖尿病心肌急性缺血更容易导致心肌组织坏死，而且梗死面积也明显增大。本研究显示Ⅲ级缺血QRS波终末变形者易发生左前降支的病变，其研究结果与上述报道相似。龚国忠等[3]报道在急性心肌梗死时CK、CK-MB、hs-cTnI入院后3 d内的峰值与梗死面积有相关性，相关系数r分别为0.57、0.62、0.72，且hs-cTnI相关性较好，提示CK、CK-MB、hs-cTnI与心肌梗死面积有一定的相关性，可作为评估梗死面积与病情严重程度的指标。正如本研究中两组患者血清hs-cTnI浓度为偏态分布，Ⅲ级缺血组血清hs-cTnI浓度高于Ⅱ级缺血组,差异有统计学意义(Z=-2.78，P<0.006)，同时两组患者hs-cTnI浓度的比较采用两独立样本t(t′)检验，结果表明Ⅱ级缺血组低于Ⅲ级缺血组，差异有统计学意义(P<0.05)：提示Ⅲ级缺血组的血清hs-cTnI浓度与心肌梗死范围关系密切。国外学者通过观察24 h内的肌酸激酶水平及放射扫描中心肌的缺损面积，提出QRS波终末变形与梗死面积之间的关系[4]。Weaver等[5]研究报道对STEMI患者Ⅲ级缺血心电图中表现为ST段抬高伴有QRS波群终末变形者，通过心脏磁共振成像(CMR)检查梗死面积大小、微循环损伤(MVO)、心肌缺血(IMH)、心肌挽救等指标，进行缺血程度评估，结果显示Ⅲ级缺血患者的hs-cTnI峰值明显增高(P=0.013)，有更明显的MVO(P<0.001)，IMH更严重(P<0.001)，梗死面积更大(P=0.025)，心肌挽救面积更小(P=0.012)。回归分析提示Ⅲ级心肌缺血、梗死面积大小和hs-cTnI峰值水平与MVO、IMH有显著相关性。

关于Ⅲ级缺血QRS波终末变形的机制目前尚未完全阐明，Feldman等[6]认为，动物实验证明浦肯野纤维在急性冠状动脉闭塞时，其传导速度受缺血缺氧影响较小，而在心肌长期严重缺氧时，其传导延迟、电活动受损，从而可能导致面向缺血区的QRS波终末向量被背离缺血区的其他电活动所抵消，体表心电图表现为R波振幅增大而S波振幅减小或消失，因此心电图出现QRS波终末变形。也有认为Ⅲ级缺血QRS波终末变形者可能与缺乏心肌保护机制、缺血严重、心肌坏死进程快有关，也与冠脉完全闭塞、侧支循环欠佳以及缺乏“缺血预适应”等不无关系；而Ⅱ级缺血无QRS波终末变形者存在有心肌保护机制的作用，与冠脉不全闭塞或血栓自溶、侧支循环好以及“缺血预适应”等因素有关[7]。

综上所述，体表心电图及心肌标志物是急性心肌梗死诊断及MIA评估的重要检测指标。对于STEMI患者应在早期通过观察心电图是否存在Ⅲ级缺血QRS波终末变形，尽快对患者预后做出判断。这将有助于选择最佳的治疗方案，对改善患者心功能、提高生存质量及降低病死率有重要意义。

[1] Birnbaum Y,Herz I,Sclarovsky S,et al.prognostic significance of the admission electrocardiogram in acute myocardial infarction [J].J Am Coll Cardiol,1996,27(5):1128-1132.

[2] 崔永春，田忠，唐跃，等.心电图计分法定量评价糖尿病小型心肌梗死面积[J]. 中国比较医学杂志，2013,23(6):25-32.

[3] 龚国忠，何理华，黄刚，等. CK、CK-MB、hs-cTNT与急性心肌梗死面积的关系[J].实验与检验医学，2012,30(6):533-537.

[4] Zimetbaum PJ,Josephson ME.Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction [J].N Engl Med,2003,34(8):933-940.

[5] Weaver JC,Rees D,Prasan AM, et al.Grade 3 ischemia on the admission electrocardiogram is associated with severe microvascular injury on cardiac magnetic resonance imaging after ST elevation myocardial infarction[J].J Electrocardiol,2011,44(1):49-57.

[6] Feldman T,Chua KG,RW Childers.R wave of the surface and intracoronary electrogram during acute coronary artery occlusion[J].Am J Cardial ,1986,58(17):885-890.

[7] 胡莎莎，陈云彩. 急性ST段抬高型心肌梗死心电图QRS波终末部分改变与急诊PCI术后心功能的观察[J].中国医药指南，2012，10(25):175.

Relationship between grade Ⅲ ischemia of ECG and serum hs-cTnⅠ in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction

Zhang Qin1, Yang Su-ping2, Qin Guo-wei1, Zhang Ya-li1, Chen Xiao-jie1, Lu Zhi-hong3, Yang Xia-fang4, Hong Ji-ge5, Wu Jie1

(1. Department of Electrocardiogram, 2. Scientific Research Department, 3. Cardiovascular Department, 4. Clinical Laboratory, the People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning Guangxi 530021; 5. Department of Cardiovascular Medicine, the First People’s Hospital of Qinzhou, Qinzhou Guangxi 535001, China)

Objective Based on the ischemia classification according to the change of QRS complex in ECG of patients with acute ST segment elevation myocardial infarction(STEMI), to explore the relationship between electrocardiographic ischemia and serum hs-cTnI. Methods According to their ECGs on admission, 120 STEMI patients were divided into grade Ⅲ ischemia group(with QRS terminal distortion;n=81, accounting for 67.5%) and grade Ⅱis chemia group(without QRS terminal distortion;n=39, accounting for 32.5%). Coronary angiographic examination and hs-cTnI inspection were performed on both of the two groups. The relationship between the circumstances of coronary obstruction and serum hs-cTnI was compared between two groups. Results (i) In grade Ⅲ ischemia group, there were 68 males(83.95%) and 13 females(16.05%); in grade Ⅱ ischemia group, there were 27 males(69.23%) and 12 females(30.77%). There was statistically significant difference in sex between the two groups(P<0.05). (ii) The incidence of lesion in left anterior descending artery among patients of grade Ⅲ ischemia group was higher than that in the other group(P<0.05), however, the incidence of lesion in left circumflex artery was lower(P<0.001). (iii) The measured serum hs-cTnI was characterized by skew distribution with statistically significant difference(Z=-2.78,P<0.006). (iv) Compared two groups of patients with hs-cTnT level , grade II ischemia is lower than the levels grade III ischemia, the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion Grade Ⅲ ischemia in ECG of STEMI patients is associated with the concentration of serum hs-cTnI.

acute ST segment elevation myocardial infarction; myocardial ischemia; hs-cTnI

广西医疗卫生适宜技术研究与开发计划课题(桂卫S201314-02)；广西科学研究与技术开发计划课题(桂科攻14279015)；广西自然科学基金资助项目(2014GXNSFAA118274)；广西卫计委计划课题(Z2015331)

530021 广西 南宁，广西壮族自治区人民医院心电诊断科(张琴，秦国伟，张雅莉，陈晓婕，吴洁)，科研部(杨苏萍),心血管内科(卢志红)，检验科(杨霞芳)；535001广西 钦州，钦州市第一人民医院心血管内科(洪基格)

张琴，主任医师，主要从事冠心病防治的相关研究，E-mail：zhangqin82324@163.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.03.006

2017-02-28) (本文编辑：郭欣)

R542.2

A

2095-9354(2017)03-0179-04