经皮椎间孔内镜下靶向穿刺椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的效果

彭爱明,俞勇,刘辉,陈明,刘果,郑勇

(湖北咸宁市中心医院脊柱外科，437100)

·临床研究·

经皮椎间孔内镜下靶向穿刺椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的效果

彭爱明,俞勇,刘辉,陈明,刘果,郑勇

(湖北咸宁市中心医院脊柱外科，437100)

目的 探讨经皮椎间孔内镜下靶向穿刺椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 选择94例腰椎间盘突出症患者，均给予经皮椎间孔内镜下靶向穿刺椎间盘切除术治疗。术后半年、1年采用疼痛视觉模拟评分(VAS)对患者的腰痛、腿痛进行评价，采用Oswestry功能障碍指数(ODI)对患者腰部功能进行评价，采用Macnab标准来评估患者临床总优良率，并且统计并发症的发生情况。结果 手术用时42～116 min，平均74 min；术中出血量25～55 mL，平均40 mL。术后切口均一期愈合；术后半年、末次随访，患者腰痛VAS评分、腿痛VAS评分、ODI均明显低于术前(P<0.05)；术后半年总优良率为88.2%，术后1年总优良率为92.5%。术后半年椎体间隙较前变窄2例、成角>10° 1例，术后1年椎体间隙变窄1例，所有患者在术后半年和末次随访均无椎间盘再次移位者。术后无并发症出现。结论 经皮椎间孔内镜下靶向穿刺椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症，对患者创伤小、出血少、并发症少、有效恢复脊柱的稳定性、椎间盘恢复好，治疗效果满意。

椎间盘移位；椎间盘切除术,经皮；预后

腰椎间盘突出症(LDH)是骨科较为常见的病症之一，是指腰椎间盘发生不同程度的退行性变，其中椎间盘中的髓核是最易发生的[1]。在某些诱因作用下，椎间盘就会发生纤维环的破裂，其中髓核的突出就会对脊髓或者脊柱周围神经组织造成压迫，从而导致一系列的临床症状(腰痛、下肢痛、双下肢麻木等)，严重影响患者的生活质量。经皮椎间孔内镜下靶向穿刺椎间盘切除术(PTED)是近几年来兴起的微创手术，能够靶向穿刺椎间盘，进行减压，创伤小，能有效稳定脊柱，在临床上逐步采用[2-3]。我院对94例LDH患者采用PTED治疗，效果满意。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年1月至2015年11月我院收治的94例LDH患者，男57例，女37例；年龄20～78岁，平均(54.1±7.6) 岁；病程：2～36个月，椎间盘突出位置：L4-5者38例，L5-S1者56例；椎间盘突出类型；外侧型：48例、脊柱旁中央型29例、游离型：17例。所有患者均签署知情同意书，研究方案经本院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入以及排除标准 纳入标准：①经过专业医生诊断并且拍摄腰椎X线、CT或者MRI检查后确诊为LDH；②出现不同程度的腰痛、下肢痛或者双下肢麻木等症状；③经过药物止痛或者保守治疗后反复发作；④直腿抬高实验和胸部垫枕实验阳性。

排除标准：①脊柱稳定性极差或者椎体已经钙化；②脊柱患有肿瘤或者椎体后缘被断开；③妊娠妇女；④凝血系统或者精神障碍。

1.3 手术方法 ①给予患者俯卧位，必要时腹部垫软枕；②X射线机下透视患者伤椎椎间盘，并且选择进针点，用医用克氏针定位；③麻醉方式采取局部麻醉，并且进行常规铺巾消毒；④使用穿刺针进行穿刺，保持针尖位置在椎体的上关节突前下缘，并且直接进入伤椎椎间盘，穿刺针型号选用14G，13 cm长；⑤对患者椎间盘压迫的神经进行疼痛诱发实验，评估椎间盘形态以及渗漏情况；⑥在患者手术进针点开一手术切口，长度不到1 cm，逐层扩张伤椎周围组织，扩大椎间孔，置入工作套管，准确进入椎间盘中；⑦通过工作套管置椎间孔镜，根据不同患者椎间盘具体情况，对其进行摘除突出多余部分和吸除游离的无作用的椎间盘组织，并且通过椎间孔镜对被压迫的神经根进行松解、降压；⑧椎间盘操作完成后对患者局部止血、髓核消融以及纤维环的成形等。手术进行中可以随时询问患者感受，尤其是高龄患者，有异常情况及时处理，必要时可停止手术。手术治疗过程见图1。

1.4 观察指标 ①术后半年、1年采用疼痛视觉模拟评分(VAS)对患者的腰痛、腿痛进行评价：无痛用0表示，最剧烈疼痛用10表示；②采用Oswestry功能障碍指数(ODI)[4]对患者腰部功能进行评价：对患者进行日常活动能力等10个方面的提问，每个问题最高得分为5分，最终计分方法为实际得分/50(最高得分)×100%，分数越高功能障碍越严重，恢复效果越差；③采用Macnab标准来评估患者临床总优良率；④统计并发症(局部麻木感、脑脊液漏、硬脑膜微小撕裂、神经受损)的发生情况，⑤并通过X线、MRI观察患者术后腰椎间盘情况。Macnab标准[5]见表1。

表1 Macnab标准

1.5 统计学处理 采用SPSS20.0进行数据统计分析。计量数据采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者围术期情况分析 手术用时42～116 min，平均74 min；术中出血量25～55 mL，平均40 mL。术后切口均一期愈合。

2.2 患者手术前后腰、腿痛VAS评分和ODI比较

术后半年、末次随访，患者腰痛VAS、腿痛VAS、ODI评分均明显低于术前(P<0.05)。见表2。

表2 94例患者手术前后腰、腿痛VAS评分和

注：与术前比较，aP<0.05

2.3 患者术后疗效评价 术后半年总优良率为88.2%，术后1年总优良率为92.5%。见表3。

2.4 患者术后X线、MRI变化 术后半年椎体间隙较前变窄2例、成角>10°1例，术后1年椎体间隙变窄1例，所有患者在术后半年和末次随访均无椎间盘再次移位者。

A:术前定位；B:术中伤椎透视；C:术中经椎间孔镜切除椎间盘

随访时间优良中差总优良半年61(64.9)22(23.3)8(8.5)3(3.2)83(88.2)1年63(67.0)24(25.5)6(6.4)1(1.2)87(92.5)

3 讨论

LDH是临床上骨伤科非常多见的疾病，可以发生在各个年龄段，而且腰椎第四至第五节段、腰椎第五至骶椎第一节段发病率最高，占到了95%[6-7]。最常见的导致LDH的基本原因就是椎间盘的退行性变、髓核含水量的降低，这些改变会导致椎间盘稳定性降低、纤维环韧性变小，在某些长期外力等作用下，椎间隙的压力突然上升，纤维环所受牵张力急速增加，髓核出现移位，继而压迫椎体周围神经根，出现一系列的临床症状[8-10]。传统治疗LDH的手段仅起到暂时缓解疼痛的作用，无法排除根本原因。开放性手术如半椎板切除术、人工腰椎间盘置换术等对患者创伤太痛苦也非常大，患者不是很满意[11-13]。

PELD是近几年来兴起来的一种经椎间孔入路的脊柱微创介入技术，PELD能够通过有限的椎间孔镜视野下正确的靶向定位到椎间盘凸出的准确位置，对椎间盘的髓核进行摘除，对神经组织进行减压，避免因手术中定位不充分修剪椎间盘不精细带来的后期复发[14]。靶向技术是手术获得良好效果的根本保障。本组94例患者，手术平均用时74 min，平均出血量40 mL，术后切口均一期愈合，提示该术式临床操作可操作性高。患者术后半年、末次随访时腰腿痛VAS、ODI评分均明显低于术前(P<0.05)，提示该术式可有效缓解患者疼痛。术后1年治疗有效率达到了92.5%，且X线及MRI情况良好，提示患者术后脊柱的稳定性、椎间盘恢复较好。Wang等[15]在其研究中指出：PELD能够直接靶向穿刺突出的椎间盘对椎间隙进行直接减压，防止了盲目过多的操作，加大了手术的安全性，同时对血管神经起到了保护作用。

综上所述，经皮椎间孔内镜下靶向穿刺椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症，对患者创伤小、出血少、并发症少、有效恢复脊柱的稳定性、椎间盘恢复好，治疗效果满意，是一种治疗腰椎间盘突出症的有效的方法。

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湖北省卫生计生委科研项目(JX4C18)

彭爱明，副主任医师,Email:King790911@sina.com

刘果，主治医师，Email:410459309@qq.com

R681.533.1

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.03.027

2016-12-07)