内镜下疑诊胃-横结肠瘘1例

王艺霖，欧阳勇文，李兆滔

（广东省佛山市第一人民医院 消化内科，广东 佛山 528000）

内镜下疑诊胃-横结肠瘘1例

王艺霖，欧阳勇文，李兆滔

（广东省佛山市第一人民医院 消化内科，广东 佛山 528000）

胃结肠瘘；胃大部分切除术后；消化内镜

胃-结肠瘘是由于胃或结肠病变所导致的并发症，是胃与结肠之间直接通过瘘管连通，从而以顽固性腹泻、严重营养不良等为主要症状的一种疾病。临床上较为罕见，即便是专业从事消化科或内镜专业的医师亦可能在日常工作中忽视或漏诊该疾病。

1 临床资料

患者 男，63岁，因解糊状大便8～10次/d，伴消瘦、嗳气伴有粪臭味5年余前来就诊。患者30年前曾行胃大部分切除术。入院体查：体温：36℃，脉搏：82次/min，呼吸：18次/min，血压：131/78 mmHg，心肺未见明显异常，腹部正中线可见一长约10 cm手术疤痕，腹部平软，无压痛，腹部未触及包块，肠鸣音大致正常。入院后行常规肠道准备，首次肠镜检查见大量粪便残留，未能完成肠镜检查。胃镜检查提示胃大部分切除术后胃，吻合口黏膜无异常，吻合口附近可见粪便样物质残留（图1），仅能观察到单腔，所见小肠通畅，黏膜无异常。禁食并予肠外营养3 d后再次行肠镜检查，肠腔内仍有较多大便残留，影响观察，进镜至距肛门约40 cm处可见一吻合口样结构（图2），通过该“吻合口”可见胃腔，继续循腔进镜可见食管及会厌，此次肠镜检查未见其他通道。肠镜检查后分析考虑存在胃-结肠瘘可能，即肠镜所通过的“吻合口”实为胃与结肠所形成的瘘口。为验证该诊断，行X线全消化道钡餐检查，提示Billroth Ⅱ式术后胃，考虑残胃-横结肠瘘，胃-小肠吻合口、输入袢及输出袢各段小肠未见异常（图3）。转入胃肠外科行择期手术治疗，因患者长期吸烟，存在咳嗽咳痰，麻醉科评估全麻风险较高，患者拒绝承担风险并放弃进一步手术治疗，故未能行手术验证。

图1 胃镜所见吻合口并可见粪便样物质Fig.1 Stoma and substance like stool obtained by gastroscope

图2 肠镜所见吻合口样结构Fig.2 Anastomotic-like structure obtained by colonoscopy

图3 全消化道钡餐显示残胃-横结肠瘘Fig.3 Gastrointestinal barium meal showed the gastric remnant-transverse colon fistula

2 讨论

胃-结肠瘘较为罕见，可见于胃大部分切除术后吻合口溃疡、胃良恶性溃疡及克罗恩病等，而吻合口溃疡为最常见的病因，主要由于胃切除面积不够及迷走神经切除不完全所致，文献统计约7.9%～22.4%的吻合口溃疡可与结肠形成瘘[1]。常见的临床症状可表现为腹泻未消化食物、粪性呕吐及营养不良等。该例患者为行胃大部分切除术20余年后，长期出现以腹泻为主的相关症状，多次就医并服药对症治疗均未能改善。入院后行胃肠镜检查因大便残留及阻塞均未能做出明确诊断，考虑患者所服泻药“和爽”（复方聚乙二醇电解质散）经瘘口直接进入结肠导致肠道准备不充分，且不排除内镜医师对该病认识有限而导致内镜检查过程中观察不彻底。内镜为诊断胃肠瘘的直观方法，可直接观察瘘口大小并确诊该疾病。既往有文献报道，胃镜检查对该疾病的检出率为45.0%～55.0%，结肠镜可达80.0%～88.0%[2]。但胃肠镜检查过程中可能因为食物潴留、粪渣反流及肠道准备不充分等因素导致漏诊及误诊。全消化道钡餐或采用钡灌肠可以作出更为全面的观察来弥补内镜检查的不足，可显示超过95.0%的病例[3]。此外，该患者虽然因肠道准备差导致胃镜检查未发现瘘口并进入结肠，结肠镜检查未能进入右半结肠，但胃镜发现残胃内可疑粪便样物质，及结肠镜检查过程中经吻合口进入胃腔，均提示存在胃-结肠瘘。故提高内镜医师对该病的认识也是提高该疾病内镜下诊断阳性率的必备条件。

[1] D FROMM. Complication of gastric surgery[J]. Current Opinion in Gastroenterology, 1977, 2(6): 875-878.

[2] 李慧臻, 吴春江, 宋清武, 等. 胃空肠结肠瘘一例[J]. 中国消化内镜, 2008, 2(5): 40-41.

[2] LI H Z, WU C J, SONG Q W, et al. A case of gastro intestinal fistula[J]. Digestive Disease and Endoscopy, 2008, 2(5): 40-41. Chinese

[3] NUSSINSON E, SAMATA M, ABUD H. Gastrojejunocolic fistula diagnosed by simultaneous gastroscopy and colonscopy[J]. Gastrointest Endosc, 1987, 33(5): 398-399.

（彭薇 编辑）

R573；R574

D

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.025

1007-1989（2017）05-0111-02

2016-08-19

李兆滔，E-mail：1382774833@139.com；Tel：18038863728