十二指肠隆起性病变的内镜治疗

吴秋丽，郑清凤，陈相波

（福建医科大学附属泉州第一医院 内窥镜室，福建 泉州 362000）

十二指肠隆起性病变的内镜治疗

吴秋丽，郑清凤，陈相波

（福建医科大学附属泉州第一医院 内窥镜室，福建 泉州 362000）

目的 分析十二指肠隆起性病变内镜治疗的安全性及有效性。方法 对十二指肠隆起性病变患者内镜治疗的临床资料、内镜治疗方法、病理特点、并发症和随访情况进行回顾性分析。结果 112例患者中111例均行内镜治疗，1例中转外科治疗。其中行电凝灼烧术49例，圈套切除术+内镜下黏膜切除术（EMR）36例，内镜黏膜下剥离术（ESD）27例。并发症发生率16.96% （19/112），其中1例因术中大出血，止血困难，中转开腹治疗，7例术中活动性出血，予电热活检钳止血治疗，穿孔6例，迟发性出血2例，一过性淀粉酶升高2例，迟发性穿孔1例。术后随访1～12个月总有效率100.0%。结论 内镜治疗十二指肠隆起性病变，具有创伤小、恢复快、费用低和并发症少等优点，内镜治疗将在十二指肠肿瘤中发挥重要的作用。

十二指肠隆起性病变；内镜治疗；内镜下黏膜剥离术；治疗结果

十二指肠隆起性病变由于解剖部位特殊，毗邻胆管及胰腺系统，管腔狭窄，治疗难度大，风险高[1-2]，既往报道较少；近年来随着内镜的普及和治疗技术的不断发展，大多数十二指肠隆起性病变已不依赖传统的外科手术治疗，内镜下治疗创伤小、恢复快及疗效佳等诸多优点已成为消化道病变主要治疗方法之一，本院2012年1月-2015年12月对112例患者的十二指肠隆起性病变进行了内镜下治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月-2015年12月本院共行内镜治疗十二指肠病变112例次，其中71.4%（80/112）为黏膜层肿物，28.6%（32/112）为十二指肠黏膜下肿物（submucosal tumors，SMT）。其中，男62例，女50例，年龄20～78岁，平均55.7岁。十二指肠球部肿物95例，十二指肠降部肿物16例，十二指肠升部肿物1例。单发息肉65例，2枚息肉11例，3枚息肉4例，囊肿8例，间质瘤4例，十二指肠腺腺瘤7例，脂肪瘤5例，异位胰腺6例，类癌2例；直径0.5～0.9 cm者59枚，1.0～1.9 cm者45枚，2.0～6.0 cm者8枚。

1.2 方法

1.2.1 内镜器械采用Olympus GIF-Q260J电子胃镜；Olympus PCF-Q260J电子结肠镜，YH 300 A高频电发生器；ENDO-FLEX内镜圈套器、FD-1U-1热活检钳，MH-588透明帽，IT-1高频切开刀，KD-611L IT-2刀，NM-4L-1注射针，HX-610-090止血夹。

1.2.2 超声内镜检查普通内镜检查发现黏膜下隆起性病变32例，为进一步明确病变性质，行超声内镜检查，采用脱气水充盈法，将超声小探头在距病灶2.0～3.0 cm处进行超声扫描，记录病变的部位、起源、边界、大小、回声及浸润情况。

1.2.3 内镜治疗方法术前准备：如禁食、禁饮；进行血常规、凝血功能检查及询问口服抗凝药病史。口服达克罗宁凝胶并采用全身麻醉，降低患者的痛苦及提高耐受性。手术方法：①电凝电切，息肉直径＜0.5 cm者应用电热活检钳夹取部分息肉热凝固；息肉0.6～1.0 cm者采用圈套器高频电切或采用内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR），黏膜下注射后，圈套电切除法；②内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD），适用于最大＞1.0 cm的病变及SMT，过程为标记（予Dualknife刀环病灶边缘进行电凝标记）、注射（于标记点外行黏膜下注射含靛胭脂和肾上腺素的生理盐水溶液）、边缘切开（予IT刀或Hook刀沿标记点外切开至黏膜下层）、病变剥离（用IT刀或Hook刀在病灶下方对黏膜下层进行剥离，若病变与固有肌层关系密切时，应先切除黏膜层，暴露病灶后沿病灶边缘对其进行剥离，观察创面无可见的肿瘤残留则视为完整切除）和创面处理（应用氩离子凝固术或热活检钳处理创面可见的小血管，必要时用钛夹闭合创面[3]）。针对十二指肠升部肿物1例 ，考虑为上消化道出血，患者在胃肠镜检查后未见明显异常，由于我院暂无小肠镜，经与患者本人及家属沟通后，选用细的治疗型肠镜（Olympus PCF-Q260 J）插入十二指肠升部后发现肿物，并进行治疗。

1.3 标本处理

将电切或EMR获取的标本置于中性甲醛液，将ESD切下的标本展平后钉在平板上，以便确定病灶边缘和基底有无病变累及，标本常规石蜡包埋，切片，HE染色并进行组织学评价及分类。

1.4 并发症及其定义

并发症主要有出血、穿孔和术后胰腺炎等。急性少量出血是指术中创面渗血或喷射性出血持续1 min以上、内镜可止血成功；急性大量出血是指术中活动性渗血或喷射性出血，无法内镜止血，需中转外科手术和（或）需输血治疗；延迟出血是指术后1个月内出现呕血或黑便和（或）血红蛋白下降＞20 g/L并且需要内镜下急诊止血。剧烈上腹痛伴恶心、呕吐，腹部压痛持续24 h以上，血清淀粉酶大于正常值3倍、血白细胞增高则诊断为术后胰腺炎[4]。

1.5 术后治疗及随访

一般术后第1天禁食水，予胃肠减压、抑酸和止血治疗，24 h后可进流食并逐渐过渡至正常饮食；对于术中穿孔行内镜下闭合的患者可适当延长禁食时间，给予预防感染治疗。十二指肠SMT 1个月后随访复查内镜，观察刨面愈合情况及局部肿瘤残留情况，术后6和12个月各复查1次，之后每年复查1次，了解患者生活质量及有无手术相关并发症，排除局部复发和远处转移。十二指肠息肉及囊肿患者术后1年复查1次，了解病变愈合及再发情况。

2 结果

2.1 病理特征

十二指肠球部肿物95例，十二指肠降部肿物16例，十二指肠升部肿物1例；直径0.5～0.9 cm者59枚，1.0～1.9 cm者45枚，2.0～6.0 cm者8枚。80例患者99枚消化道息肉切除后标本经病理证实60枚为炎性病变伴息肉样增生，20枚为胃黏膜异位，12枚为Bruner腺增生，6枚为十二指肠腺瘤，1枚为错构瘤。32例SMT切除后术后病理证实为囊肿8例，间质瘤4例，十二指肠腺瘤7例，脂肪瘤5例，异位胰腺6例，类癌2例。

2.2 手术情况

112例患者中，111例行内镜治疗，1例内镜中转开腹治疗。其中行电凝灼烧术49例，圈套切除术+ EMR 36例（其中4例行囊肿开窗术），ESD 27例。80例患者99枚十二指肠息肉在全身麻醉状态下，一次性电凝49例（59枚）；电圈套切除24例（33枚），病变电凝或电切除完整；2例（2枚）长蒂息肉先用尼龙绳套扎根部，再行高频电切除；5例（5枚）巨大息肉（直径5.0～8.0 cm）在全身麻醉状态 下行EMR（1例）和ESD（4例）治疗，4例完整切除病变，1例因术中大出血，止血困难，中转开腹治疗。

32例SMT均在全身麻醉状态下治疗，5例行EMR治疗；4例行囊肿开窗术，23例行ESD治疗。所有行ESD的患者全部完整切除；治疗中均使用透明帽辅助治疗，内镜治疗时间15～180 min，中位治疗时间59.8 min，平均住院时间3～7 d，中位住院时间4 d。切除病变固定后送病理，病理医生对标本进行评估，观察病灶垂直侵犯深度以及水平切缘有无病变残留。ESD的治疗情况见图1和2。

2.3 并发症及随访情况

80例患者消化道息肉均安全切除，直接在1.0 cm以下和无蒂息肉均电凝或电切切除，术中4名患者诉电极板处有微热感，未终止治疗；多枚息肉切除后，患者有轻微腹痛或腹胀，多于3～5 d后自行缓解，1例巨大息肉患者（直径约8.0 cm）行ESD因术中大出血，止血困难，中转开腹行外科手术治疗。32例SMT患者，剥离肿物后7例创面活动性出血，予电热活检钳止血治疗；4例因创面过大，予钛夹夹闭创面促进伤口愈合；术中因病变位于固有肌层，剥离中发现穿孔或肌层缺损6例，3例予钛夹+尼龙绳关闭创面，3例予钛夹夹闭肌层缺损处，继续内科治疗。2例术后第3天和第5天出现迟发性出血，予热活检钳及钛夹止血处理；1例术后第2天发生腹膜腔迟发穿孔，伴腹膜后脓肿及贲门撕裂，经胃肠减压、引流、抗炎及营养支持2周后症状缓解。2例乳头附近的病变行ESD后，出现术后胰腺炎，均为轻症急性胰腺炎，经内科保守治疗治愈。并发症发生率为16.96%（19/112）。

图1 十二指肠降部脂肪瘤ESD治疗Fig.1 ESD treatment of the descending duodenal lipoma

图2 十二指肠球部增生性息肉ESD治疗Fig.2 ESD treatment of descending duodenal hyperplastic polyp

患者术后随访（1～12个月），随访率（89.3%），随访患者未见原有十二指肠隆起性病变复发，总有效率100.0%。术后1个月复查患者胃镜，见局部平坦，黏膜色泽正常，病变部位愈合好，疤痕尚可见；6个月随访病例，黏膜基本正常，病变部位难以辨认，均未发现有息肉或黏膜下肿物复发。至随访期结束，所有患者均无疤痕狭窄及肠黏连等并发症发生。ESD术后复查胃镜见图3。

图3 ESD术后复查胃镜Fig.3 Review the gastroscope after ESD

3 讨论

十二指肠隆起性病变临床少见，发病率约0.3%～1.5%[5]。随着内镜技术的进展，十二指肠隆起性病变逐渐由内镜治疗取代。但十二指肠肿瘤的位置常与胆、胰引流系统关系密切，位置固定，十二指肠腔又相对狭窄，肠腔较薄，黏膜下层不易剥离，因此内镜治疗难度大，并发症较多[6]。

十二指肠黏膜层病变球部居多，其中炎性增生、Bruner腺增生及胃黏膜异位等病变常见，本组中黏膜层病变也符合上述规律；常采用内镜下高频电切除术或高频电灼术，此治疗相对安全、简单、快捷，但对较大的病变，出血和穿孔概率会成比例增加。本组中除1例巨大错构瘤（直径约8.0 cm）患者剥离肿瘤中出现严重出血并发症，导致术中转外科开腹手术外，余息肉患者无1例出现出血及穿孔。主要经验有：①术前血常规、凝血功能检查及询问口服抗凝药病史，对上述异常者择期切除；②根据息肉大小选择合适的电凝、电切指数，掌握先凝后切的顺序和持续时间；③＜0.5 cm的息肉，电凝深度勿超过黏膜表面；④轻柔收紧圈套器，勿套入周围正常黏膜，避免机械性切割；⑤0.5～2.0 cm的息肉，收紧圈套器后要抬起镜前端并适当注气，避免息肉与十二指肠壁接触；⑥2.0～6.0 cm的息肉或无蒂的息肉选择EMR或ESD治疗；⑦＞6.0 cm的十二指肠息肉，由于十二指肠腔狭窄，且剥离中较易出血，建议外科手术治疗。

十二指肠SMT病理分类主要包括Brunner腺瘤、异位胰腺、脂肪瘤、类癌、囊肿及间质瘤。由于病变位于黏膜下，而黏膜表面完整，无法确认内部性质，活检不易取得深部病理组织。超声内镜可根据病变的回声强度、均匀度、来源消化道壁的层次、大小及包膜等特征推断病变可能的性质，进而选择合适的内镜治疗方法，必要时还可通过超声内镜下的细针穿刺活检来鉴别。十二指肠SMT内镜治疗主要经验如下：①若为长蒂或亚蒂者，可圈套电切或EMR治疗。对于粗蒂者，可在蒂根部以尼龙绳或钛夹结扎预防出血，再用电刀切除[7]；②十二指肠SM T建议行ESD治疗，ESD较EMR有更高的一次性完整切除率、整块切除率和治愈率，可以减少肿瘤的残余率及复发率[8-10]。应注意术中预防性止血，术后仔细观察创面，对肌层缺损者或术后创面较大者建议预防性钛夹或联合尼龙绳关闭创面，促进伤口愈合，预防迟发性穿孔及出血的发生[11]；③与固有肌层关系密切的肿瘤术后易出现肌层缺损或穿孔，如间质瘤，术后常规予尼龙绳及钛夹封闭创面；④十二指肠乳头附近良性肿瘤，把握合适的电凝和电切时间，过长易引起穿孔、胆胰管受损狭窄或胰腺炎等并发症，过短可造成术后创面出血；瘤体被切下后要尽早取出，防止掉入空肠。术后常规行血尿淀粉酶及脂肪酶检查，预防胰腺炎发生或及时治疗；⑤对于囊肿病变，可行穿刺引流或囊肿开窗术；⑥术中避免过度注气，使用二氧化碳气体代替空气，可减轻患者腹痛及腹胀等不适，降低穿孔的发生率；⑦对于间质瘤、类癌等有潜在恶变的黏膜下肿物，即使直径≤1.0 cm，也应及时行内镜治疗，以免肿瘤增大，增加治疗难度及风险，待ESD术后病理再行下一步治疗方案。

综上所述，由于十二指肠的解剖特殊，对内镜医生来说是巨大的挑战，随着内镜技术的发展，越来越多的十二指肠隆起性病变可行内镜治疗，内镜治疗具有创伤小，恢复快，费用低和并发症少等优点，内镜治疗可实现大部分十二指肠隆起性病变的治愈性治疗，对潜在恶性肿瘤可取得完整病理诊断，进一步指导治疗。内镜治疗将在十二指肠隆起性病变中发挥越来越大的作用。

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（吴静 编辑）

Emioseopic treatmeut of duodenum elevated lesions

Qiu-li Wu, Qing-feng Zheng, Xiang-bo Chen

(Department of Gastrointestinal Endoscopy, the First Hospital of Quanzhou affi liated to Fujian Medical University, Quanzhou, Fujian 362000, China)

Objective To assess the curative effect and safety of endoscopic therapy at duodenum elevated lesions. Methods We retrospectively studied the clinical data including general data, the procedure of performance, the lesions pathological characters, complications and recurrence after the treatment of patients who underwent endoscopic treatment. Results 111 patients of 112 patients were treated by endoscopic treatment successfully, 1 case was treated by surgery. 49 lesions were treated by electrocoagulation, 36 lesions were treated by polypectomy or endoscopic mucosal resection (EMR), 27 by endoscopic submucosal dissection (ESD). Complication rate was 16.96% (19/112), 1 case of active bleeding was treated by surgery in hemostasis diffi culty. 6 cases of perforation, 2 cases of delayed bleeding, 2 cases of transient increase in amylase level and 1 case of delayed perforation. All the patients were successfully performed. Post-operation follow-up period was 1～12 months. Conclusion Endoscopic treatment holds advantages of minimally invasive, quick recovery, low cost, and less risk which may be play an important role in duodenal elevated lesions.

duodenum elevated lesions; endoscopic therapy; endoscopic submucosal dissection; outcome

R574.51

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.021

1007-1989（2017）05-0097-05

2016-10-14

陈相波，E-mail：colobo@sina.com；Tel：13805995717