关节镜下清理并半月板切除治疗合并膝骨关节炎的半月板损伤

徐大启，陈华斌，赵浩，瞿瑾，李雄，孙德毅，邱续强，吕红斌

[中南大学湘雅医院 运动医学科（中南大学运动医学研究中心），湖南 长沙 410008]

关节镜下清理并半月板切除治疗合并膝骨关节炎的半月板损伤

徐大启，陈华斌，赵浩，瞿瑾，李雄，孙德毅，邱续强，吕红斌

[中南大学湘雅医院 运动医学科（中南大学运动医学研究中心），湖南 长沙 410008]

目的 探讨关节镜下清理并半月板切除治疗合并早、中期膝关节骨关节炎（KOA）的中、重度半月板损伤的疗效。方法 选取2011年10月-2014年10月该科156例合并有早、中期KOA的中、重度半月板损伤患者，行关节镜下清理并半月板切除术。术前对所有患者行Lysholm膝关节功能评分，常规行膝关节正侧位、髌骨轴位、双下肢全长站立位X片和患膝磁共振成像（MRI）检查，明确KOA诊断和临床分期以及半月板损伤诊断和分级。所有患者均在全麻下行关节镜下关节清理并半月板切除术。术后积极行患肢康复训练，术后7～10天出院，出院后佩戴护膝负重行走。采用门诊复诊或电话方式对患者进行随访。结果 所有患者均无围手术感染、化脓性关节炎等严重围手术期并发症；术后随访6～12个月，平均10.9个月。Lysholm膝关节功能评分术后（87.3±7.9）明显优于术前（67.5±4.9）（P ＜0.05）。结论 关节镜下清理并半月板切除治疗合并早、中期KOA的中、重度半月板损伤，创伤小、恢复快、近期疗效良好。

半月板损伤；骨关节炎；关节镜；半月板切除

半月板损伤是膝关节损伤中最常见损伤之一，多由创伤、关节退变和炎性疾患等因素引起[1]。半月板具有传递应力负荷、吸收震荡、稳定关节和协调膝关节运动等重要功能，半月板损伤后多可导致膝关节结构和功能紊乱，容易引发膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）[2]，临床上很多半月板损伤的患者，特别是病程较长的中老年患者，常常合并有KOA。对于合并KOA的半月板损伤患者，治疗方式有别于单纯机械性半月板损伤[3]。笔者采用关节 镜下清理并半月板切除术治疗合并早、中期KOA的中、重度半月板损伤患者共156例，取得满意疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年10月-2014年10月本科156例共164膝合并有早、中期KOA的中、重度半月板损伤患者，行关节镜下清理并半月板切除术。其中，男76例，81膝，单纯左膝34例，单纯右膝37例，双膝5例；女80例，83膝，单纯左膝39例，单纯右膝38例，双膝3例。年龄52～70岁，平均（58.3±5.5）岁。病程1.2～9.3年，平均4.1年。临床症状表现为：膝关节交锁、卡压；下蹲困难；关节间隙压痛；膝关节反复肿胀、疼痛；关节屈伸活动障碍等，部分患者患肢股四头肌有不同程度萎缩。骨关节炎分期根据Kellgren-Lawrence X线分级标准[4]进行分级：Ⅰ级25膝，Ⅱ级130膝，Ⅲ级9膝，Ⅳ级0膝。将Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级定义为早、中期KOA。半月板损伤磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）分级参照Stoller分级标准[5]进行分级：Ⅰ级0膝，Ⅱ级0膝，Ⅲ级95膝，Ⅳ级69膝。将Ⅲ、Ⅳ级半月板损伤定义为中、重度损伤。术前膝关节Lysholm评分[6]（67.5±4.9）分。手术前行常规检查评估手术风险、排除手术禁忌证。所有患者均为首次接受膝关节关节镜手术。

1.2 病例纳入标准

术前MRI显示半月板损伤为Ⅲ级或Ⅳ级；符合美国风湿病学会骨关节炎的诊断依据，且KOA临床分期为早、中期患者；患者年龄在50～80岁之间；无严重心脑血管、糖尿病及肝、肾等器官器质性疾病；患膝为首次接受关节镜手术。

1.3 病例排除标准

单纯半月板损伤或单纯KOA患者；半月板损伤MRI分级低于Ⅲ级患者；KOA临床分期为晚期患者；膝关节及其周围皮肤软组织条件差者；合并有膝关节骨折、骨结核、骨肿瘤、类风湿和痛风等其他非KOA性质的滑膜病变患者。

1.4 手术方法

所有手术均由同一组医师进行。控制手术室室温在20℃左右，采取仰卧位，麻醉方法选用全身麻醉。麻醉满意后，常规消毒铺单，患肢驱血后常规用大腿根部充气止血带，压力为50～55 kPa左右。一般手术时间不超过60 min。常规做膝关节前内、外侧标准切口进行关节镜探查，探查顺序为：髌上囊—髌股关节—内、外侧沟—髁间窝—内外侧间室，必要时做辅助切口，探查后内、后外侧间室。关节镜检查发现156例患者中所有患者均存在严重的半月板损伤，包括半月板磨损、侵蚀、撕裂，半月板无保留价值；膝关节软骨退变、部分剥脱，属早、中期骨关节炎表现；关节滑膜炎性增生和骨赘形成等KOA表现，大部分患者还有关节内游离体、软骨碎片等。首先取尽游离体及软骨碎片，再利用刨削刀将增生肥厚的炎性滑膜组织刨削干净，并利用射频刀头清理剥脱损伤的关节软骨面，适当清理骨赘。将损伤严重的半月板完全切除，适当修整切缘并清理骨赘，必要时行髁间窝成形术。

1.5 术后处理

术后常规心电监护，予吸氧、消肿、止血和抗炎等对症处理。患肢弹力绷带适度加压包扎，抬高患肢，患膝持续冰敷48～72 h，以达到止血和减轻疼痛的目的。对于术中滑膜切除较多的患者，需要留置关节腔引流装置，一般于术后24～48 h内拔除。坚持“早活动、晚负重”的原则。术后待麻醉复苏后可以立即开始练习股四头肌等长收缩以及踝泵训练，并尽可能早地进行直腿抬高锻炼，防止股四头肌萎缩，同时利于患肢消肿，避免下肢深静脉血栓形成。对于肌肉力量较差或者术前膝关节活动受限的患者，根据具体情况于术后1～3天开始进行CPM活动锻炼。术后3～5天左右开始扶拐部分负重行走。所有患者均于术后5～7天左右出院。门诊复查、随访。采用Lysholm评分对术后膝关节功能进行评价。

2 结果

患者术前均行X线和MRI检查，明确KOA分级和半月板损伤分级。术前X线片显示膝关节退变明显，关节间隙变窄，髌上囊游离体形成。膝关节力线尚可（图1），术前MRI显示半月板变性、移位，不规则撕裂，关节间隙变窄（图2），术中关节镜下半月板糜烂，关节软骨剥脱（图3），关节镜下清理、半月板切除术后情况良好（图4）。所有患者均无皮肤软组织感染、关节积液、化脓性关节炎和下肢深静脉血栓等严重围手术期并发症。术中关节镜下的半月板严重损伤以及早、中期等KOA表现，与术前影像学表现相符；Lysholm膝关节功能评分术后（87.3±7.9）较术前（67.5±4.9）有明显改善，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。

图1 术前X线所示Fig.1 Preoperative X-ray

图2 术前MRI所示Fig.2 Preoperative MRI

图3 术中关节镜下所见Fig.3 Intraoperative arthroscopic findings

图4 关节镜清理术后所见Fig.4 Findings after Arthroscopic debridement

3 讨论

膝关节半月板损伤是运动医学领域最常见损伤之一，其发生、发展多与运动过量、运动创伤、关节退变和关节炎性疾病等因素有关[1]。半月板损伤的主要临床症状和体征为膝关节活动受限、膝关节交锁、膝关节疼痛和膝关节间隙局限性压痛等[7]。

半月板在膝关节活动过程中起着承受负荷、吸收震荡、润滑和稳定关节等重要作用，同时膝关节的各种运动使半月板不断承受着向周围移位的水平拉力、传导负荷的垂直压力和旋转时的剪式应力。因此，当突发性的膝关节过度屈伸时，股骨与胫骨之间产生强烈的挤压和旋转，容易导致半月板损伤[8]。半月板损伤后将会逐渐导致膝关节力学稳定性发生变化，损伤长期未愈将导致膝关节内坏境的改变，膝关节软骨磨损增加以及一些炎性因子的释放、刺激，从而诱发KOA的发生、发展[1-2]。近年来的研究表明，膝关节软骨损伤与半月板损伤呈正相关性[9]，而KOA的病变正是以关节软骨的变性和破坏为主要特征，KOA又进一步增加了半月板损伤的机会。所以KOA与半月板损伤两者可以相互影响，促进彼此的发生、发展，加重膝关节疾患。

半月板损伤的传统开放手术创伤大、出血量多、手术时间长、恢复期长，且术后常遗留关节粘连和僵硬等并发症，疗效较差。近年来，关节镜技术迅猛发展，已成为膝关节疾病诊断治疗的金标准[10]。关节镜不仅能准确判断半月板损伤的部位、类型和程度，还可直接观察关节腔内的其他结构，从而处理其他合并损伤[11]，且关节镜手术具有创伤小、时间短、并发症少和恢复快等优点，使半月板损伤的治疗效果得到极大改善。

对于单纯半月板损伤患者，目前均主张在关节镜下对损伤的半月板进行修复，且原则为最大可能保留尽量多的正常半月板，以保护膝关节结构和功能的完整性，从而最大限度保护膝关节的运动功能。但是对于已经合并有KOA并且半月板损伤已经较为严重的中老年患者，其半月板损伤主要表现为退变、变性，半月板撕裂也以退变性撕裂为主。由于半月板退变和半月板胶原纤维的广泛损害，半月板已经失去其正常的生物力学作用，加之中老年患者半月板的组织修复能力和营养情况相对较差，损伤退变的半月板愈合概率小，基本没有半月板缝合、修复的可能和必要，盲目保留反而会因为残留的无功能半月板对膝关节的反复刺激而加剧KOA。

本组156例合并早、中期KOA的半月板损伤患者，半月板损伤MRI分级均达到Ⅲ级或以上。对所有患者行关节镜下清理并半月板切除术后，术前关节交锁症状均消失，膝关节疼痛减轻，运动功能得到不同程度的恢复，术后Lysholm评分较术前有明显提高。由于半月板切除后膝关节力学稳定性发生改变，术后康复训练也非常重要。因此，术后常规采用下肢CPM机辅助功能锻炼，有助于促进患肢血液循环及淋巴回流，减轻组织水肿，利于功能恢复。同时必须加强患肢股四头肌及腘绳肌功能锻炼，加强下肢关键肌肌力，以增强膝关节稳定性。

需要特别指出的是，半月板切除对KOA本身并非有利。对于轻度半月板损伤患者，半月板仍然具有明显的生物力学功能，医生应该进行半月板成形术，尽量对半月板进行保留。而且对于合并晚期KOA的半月板损伤患者来说，由于关节间隙严重狭窄，是关节镜手术的相对禁忌证[12-15]。

本研究对合并有早、中期KOA的中、重度半月板损伤患者，采取关节镜下清理并半月板切除术治疗，通过疗效观察和手术前后膝关节Lysholm评分比较，发现能有效缓解患者半月板损伤和KOA的各种临床症状，使膝关节功能得到明显保护和提升，不失为一种良好的手术治疗方法。

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（曾文军 编辑）

Arthroscopic debridement and meniscectomy in treatment of meniscus injury combined with osteoarthritis

Da-qi Xu, Hua-bin Chen, Hao Zhao, Jin Qu , Xiong Li, De-yi Sun, Xu-qiang Qiu, Hong-bin Lü

(Department of Sports Medicine and Research Center of Sports Medicine, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha, Hunan 410008, China)

Objective To investigate the effect of arthroscopic debridement and meniscectomy in treatment of moderate or severe meniscus injury combined with knee osteoarthritis in early or middle stage. Methods 156 cases diagnosed with moderate or severe meniscus injury combined with knee osteoarthritis in early or middle stage were collected from October 2011 to October 2014. Lysholm knee score and preoperative examinations such as anteroposterior, lateral, axial radiographs, the standing full leg length X-ray fi lm and MRI scan of the knee were recommended to definitively understand the osteoarthritis staging and meniscus injury grading. All patients were treated with arthroscopic debridement and meniscectomy. After operation, physical rehabilitation exercises and regular clinical follow-up were carried out as planned. The Lysholm knee score data from preoperation and terminal follow-up was statistical analyzed. Results No patient experienced any perioperative and postoperative complications. Statistical analysis showed that the Lysholm knee score of postoperation was significantly higher than that of preoperation [(87.3 ± 7.9) vs (67.5 ± 4.9), P ＜ 0.05). Conclusion Arthroscopic debridement and meniscectomy in treatment of moderate or severe meniscus injury combined with knee osteoarthritis in early or middle stage, gains benefi cial effects for its minimal invasion and quick recovery.

meniscus injury; osteoarthritis; arthroscopy; meniscectomy

R684

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.020

1007-1989（2017）05-0093-04

2016-12-08

吕红斌，E-mail：hongbinLu@hotmail.com