上消化道异物41例胃镜下治疗分析

王小艾，魏义胜，秦光明，丁敏，张新华，庞祖明，牛敦，丁小龙，景顺萍，李娜，刘静

（陕西省咸阳市第一人民医院 消化内科二病区，陕西 咸阳 712000）

上消化道异物41例胃镜下治疗分析

王小艾，魏义胜，秦光明，丁敏，张新华，庞祖明，牛敦，丁小龙，景顺萍，李娜，刘静

（陕西省咸阳市第一人民医院 消化内科二病区，陕西 咸阳 712000）

目的 总结上消化道异物的内镜治疗方法及效果。方法 对该院2014年10月-2016年5月41例上消化道异物内镜下治疗病例临床资料进行分析。结果 上消化道异物中老年患者多见，异物潴留部位多见于食管（53.6%），异物类型以枣核为主（56.1%），41例患者异物均成功取出，合并穿孔1例。结论 内镜治疗上消化道异物是一种安全、有效的方法。

上消化道异物；内镜；治疗分析

上消化道异物为消化道疾病及内镜常见急症，异物绝大多数为误食或食团堵塞，少部分由于精神心理疾病、监狱罪犯和嗜酒等患者自食[1]。其中，绝大部分异物可通过消化道自行排出，而10.0%～20.0%需要内镜下非手术干预，甚至不到1.0%需要外科手术治疗[2]。未能排出的上消化道异物多位于食管、幽门及十二指肠等生理性较窄部位或病理性狭窄部位，可造成上消化道梗阻、黏膜损伤、出血、穿孔、感染，甚至感染性休克、主动脉破裂危及生命。随着内镜技术的日趋发展，内镜下异物取出成为上消化道异物的主要选择。分析本院2014年10月-2016年5月上消化道异物41例胃镜下治疗的资料。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年10月-2016年5月在我院就诊的上消化道异物患者共41例。其中，男16例，女25例，有2例是羁押人员。年龄4～78岁，根据年龄分为4组：≤12岁儿童少年组3例，13～39岁青壮年组5例，40～59岁中年组11例，≥60岁老年组22例。按异物所在部位分类：梨状窝1例，食管22例（食管上段及入口处14例，中段8例），胃17例（胃体胃底4例，胃窦幽门区13例），十二指肠1例。3例为故意吞食异物，为羁押人员或精神患者，不慎误吞29例，食团阻塞或食用柿子后形成柿石9例。按异物类别，其中枣核23例，柿核1例，鱼刺1例，食糜团4例，打火机1例，钥匙链及钥匙1例，硬币1例，刀片1例，针状金属1例，金属环1例，玩具塑料片1例，柿石5例。

1.2 异物取出方法

术前详细了解患者的症状，异物吞食时间、种类、性质、数量和形态等。行颈、胸、腹部X线摄片，必要时行胸部或上腹部CT检查或泛影葡胺造影确定异物大小、部位、与周围脏器关系及有无穿孔等并发症，结合X线摄片或胃镜对异物定位，准备合适的器械（如：活检钳、三爪钳、鳄嘴钳、鼠齿钳、取石网篮、透明帽和黄斑马导丝等），以确定取出方案。术前按常规胃镜检查方法准备，口服胃镜胶10 ml（由二甲硅油、甘油、盐酸利多卡因凝胶及纯化水组成），对于儿童或不能配合患者可肌注地西泮注射液或全身静脉麻醉（丙泊酚或依托咪酯），术中监测患者生命体征。所有患者术前均充分告知患者、家属或监护人手术风险并签署知情同意书。

患者取左侧卧位，采用相匹配的口腔护圈，均采用奥林巴斯260/290电子胃镜，按常规插入胃镜，发现异物后，仔细观察异物形态、大小及与管腔关系及有无上消化道损伤，利用力学原理及解剖学知识，选用合适的器械，将异物连同胃镜一同退出，对食糜团或较大柿石，可多次或分次取出。取出异物后，再次进镜观察上消化道情况，若操作中或操作后发现黏膜破损、出血及异物尖端刺入黏膜者，行X线摄影以了解有无气腹、气胸及皮下气肿，严观生命体征变化，并给予质子泵抑制剂及黏膜保护剂，对于合并穿孔者，适当禁食、给予抗生素。

1.3 统计学方法

应用SPSS 18.0统计软件进行分析，计数资料以百分比表示，组间数据百分比的比较采用χ2检验，P ＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 各年龄组异物的分布

41例上消化道异物患者经内镜下治疗，≤12岁儿童少年组3例（7.3%），13～39岁青壮年组5例（12.2%），40～59岁中年组11例（26.8%），≥60岁老年组22例（53.7%），其中以老年组最频发。各年龄组异物分布差异具有明显的统计学意义（χ2=28.46，P =0.000）。

2.2 异物所在部位

异物潴留或嵌顿的部位多半位于食管（22例，53.6%），以食管上段及入口处为主，有14例，占食管异物总数的63.6%，食管中段8例（19.5%）。余部位依次为胃窦幽门部13例（31.7%），胃体胃底4例（9.8%），十二指肠1例（2.4%），梨状窝1例（2.4%），异物分布位置差异有统计学意义（χ2=29.30，P =0.000）。异物潴留部位在各年龄组有不同的特点，见表1。因老年患者部分合并有食管肿瘤病变、食管支架置入术或吻合术病史，老年组患者异物发生率较高，异物主要位于食管生理性及病理性狭窄处（食管上段及食管中段）及胃窦幽门部，差异有统计学意义。

2.3 异物的类型

41例上消化异物患者中，异物总共件数41件，种类较多，以枣核发生率最高（23例，56.1%），其次为金属异物（6例，14.6%），余依次为柿石（5例，12.2%）、食糜团（4例，9.8%），玩具类塑料片、鱼刺、柿核各1例。异物种类差异具有明显的统计学意义（χ2=58.10，P =0.000）。异物类型在不同年龄组具有明显不同的特点，枣核常见于老年组（14例，60.9%）及中年组（7例，30.4%），并好发于端午节及春节前后；柿石亦常见于老年组（3例，60.0%）及中年组（2例，40.0%），并好发于秋冬季；食糜团主要见于老年组；金属类异物常见于青壮年组（3例，50.0%）及儿童少年组（2例，33.3%），其中青壮年组均为故意吞服。见表2。

2.4 异物类型与异物所在部位关系

41例上消化异物中，异物类型及异物所在部位亦具有明显差异，其中枣核占23例，因枣核两端常较尖锐，多嵌顿于食管上段及入口处（13例，56.5%），其次为幽门区（8例，34.8%），少部分为梨状窝及食管中段（各1例），枣核与所在部位差异有统计学意义（χ2=15.46，P =0.000）。食糜团均位于食管中段，并多见于食管肿瘤性病变或病理性狭窄支架置入术后。柿石主要位于胃窦部。金属类异物多位于胃底胃体部（4例，66.7%），食管上段及十二指肠各占1例（均16.7%）。

2.5 异物取出的成功率及并发症

41例（100.0%）上消化道异物均成功取出，一次性取出34例（82.9%），多次、分次取出7例（17.1%），多次、分次取出多为胃柿石及食糜团。25例出现黏膜不同程度受损（60.9%），颈部皮下气肿1例（2.4%），无上消化道大出血。其中住院21例，其余均在门诊取出，不同年龄组异物取出成功率差异无统计学意义。

表1 不同年龄组上消化道异物潴留部位比较 例（%）Table 1 Comparison of the locations of foreign bodies in different age groups n（%）

表2 不同年龄组上消化道异物类型 例（%）Table 2 The types of foreign bodies in different age groups n（%）

3 讨论

上消化道异物是指由于各种原因所造成的非自身固有物质潴留于上消化道内。上消化道异物常有明显临床表现，位于梨状窝或食管处，常表现为吞咽疼痛、咽部异物感或胸骨后疼痛感。胃内异物，位于胃底胃体，无黏膜破损可能无明显不适，若体积较大、或位于胃窦、尖锐异物部分刺入胃黏膜可出现上腹痛隐痛、胀痛，部分出现阵发性钝痛，多考虑与胃的节律性运动有关。若出现幽门梗阻，常合并胃潴留，出现腹胀、频繁恶心呕吐。

研究发现，不同的年龄组异物种类及部位呈现不同的特点。儿童大多与误服为主，将接触的硬币、玩具放入口中，常见部位为食管及胃。本研究提示儿童异物种类以硬币、玩具等为主，与LITTLE等[3]的研究相符，但不同的是，本院婴幼儿及儿童异物所占比率不高，原因可能与本院非专科儿童医院，为综合性医院，患者以成人为主，儿童占比较低有关。在少年及青年组中，主要为故意吞食植物类异物如枣核，故意吞服多见于羁押人员及精神心理疾病患者，多服用边缘锐利、体积较大、形状复杂的金属异物（如：刀片、钥匙、钥匙链和打火机等），取出较困难。中年组异物以植物类异物为主，主要为枣核及柿石，其中枣核占大多数，具有一定节日性，常好发于端午节及春节前后，与进食粽子、甑糕时不慎吞入枣核有关，由于枣核形状特殊性，两端尖锐，误食后多嵌顿于食管入口处、食管上段及幽门区，嵌顿部位考虑与枣核大小、枣核进入食管中，与其长轴与食管纵轴关系、食管生理性狭窄及枣核不易通过幽门口等因素有关。而柿石好发于胃窦部，因其形成需要在胃酸的作用下，柿子中的鞣酸与胃液蛋白形成鞣酸蛋白，再与纤维、果胶等黏合在一起而成，体积常巨大，需多次或分次取出，部分可出现中消化道及下消化道柿石，并好发于秋冬季。枣核及柿石亦常见于老年人，另外，由于老年人反应速度慢，咀嚼能力较差，胃肠功能降低，加之老年患者常合并食管肿瘤性病变、支架置入术后或吻合口狭窄，易发生食糜团梗阻，常为难以嚼碎、咀嚼不充分食物，如瘦肉块，馒头等。因食管肿瘤性病变好发于食管中段，食糜团常见梗阻部位多见于此处。本研究与其他研究结果[4-5]有所不同，枣核为上消化道异物主要原因，原因可能与地域差异有关，北方居民尤其陕西关中地区节日期间喜食大枣甜米粽，而南方及沿海城市水产品较多，鱼骨类异物为主[5]。

绝大部分异物可通过消化道自行排出，而10.0%～20.0%需要内镜下非手术干预，甚至不到1.0%需要外科手术治疗[2]。内镜检查时需根据异物大小、形状和位置等特点，选用合适的器械，采取不同的方法，保证异物顺利取出，尽量避免及减少并发症发生。本研究中枣核较多，因枣核两端尖锐，常嵌顿于食管入口及食管上段，能通过食管者，少部分通过幽门口排出体外，大部分则嵌顿于胃窦幽门口，故胃镜检查时缓慢由梨状窝进镜，仔细寻找异物，发现异物后仔细观察枣核两端刺入管壁情况及枣核长轴与管壁纵轴关系。位于食管内枣核，胃镜前置透明帽，若一端刺入管壁鳄嘴钳钳夹另端向远口侧推入至异物脱出，调整方向使枣核长轴与食管纵轴平行，取出异物；若两端刺入，观察两端刺入深浅，考虑较浅侧取异物时可增加较深侧压力，增加穿孔风险，故选择透明帽边缘顶住较深侧，鳄嘴钳钳夹较深侧至脱出至透明帽取出异物，调整方向后取出异物；部分取出时脱入食管管腔或胃内，轻轻调整方向使枣核长轴与食管纵轴平行，用取石网篮或透明帽取出体外，这与冯佳等[6]取出异物枣核异物方法略有不同。位于幽门区枣核，钳夹枣核未刺入管壁或刺入管壁较深侧，向胃窦胃体空间较大侧推入至透明帽内或胃内，透明帽或取石网篮取出。取出后再次进镜观察嵌顿处黏膜破损、出血和穿孔等情况，对于穿孔及裂隙状撕裂者，钛夹夹闭创面。术后均行颈、胸、腹X线摄片。柿石异物患者就诊时大部分出现腹痛、恶心和呕吐等症状，继发消化性溃疡、消化道梗阻等并发症，故柿石较巨大。本院采用改装的碎石网篮和黄斑马导丝自制成的巨大圈套器对这部分患者行机械碎石，常需多次、分次碎石取石，配以口服可乐。对钥匙、钥匙链等有孔异物，选用黄斑马导丝穿过异物孔，退镜并留置导丝，再次进镜，鳄嘴钳钳夹黄斑马导丝远端回拉成双股后取出有孔异物。术后对于有黏膜破损、出血和穿孔等患者，需密切观察患者生命体征变化，给予质子泵抑制剂及胃黏膜保护剂，穿孔病例需禁食水、预防感染。

综上所述，本院上消化道异物类型以枣核为主，多见于中老年人，与饮食习惯及中老年人病理生理结构等因素有关。消化道不易排出、具有潜在的器官损伤、有毒有害等异物，内镜下取出术推荐为首选方式，术中需小心谨慎，根据异物大小、位置、形状等选用适当的方法及器械。内镜治疗上消化道异物是一种安全，有效的方法，值得临床推广应用。

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（曾文军 编辑）

Endoscopic management of foreign bodies in the upper digestive tract (41 cases)

Xiao-ai Wang, Yi-sheng Wei, Guang-ming Qin, Min Ding, Xin-hua Zhang, Zu-ming Pang, Dun Niu, Xiao-long Ding, Shun-ping Jing, Na Li, Jing Liu
(Department of Gastroenterology, the First People’s Hospital of Xianyang, Xianyang, Shaanxi 712000, China)

Objective To evaluate the effect of endoscopic management of foreign bodies in the upper digestive tract. Methods Clinical data and endoscopic treatment methods of 41 patients were retrospectively analyzed from October 2014 to May 2016. Patients with incomplete medical records were excluded. Results Foreign bodies in the upper digestive tract occurred high frequency in elderly. 53.6% of the foreign bodies were located in the esophagus. Date stones was the main type of foreign bodies (56.1%). 41 cases with foreign bodies in digestive tract were successfully extracted, while 1 case occurred perforation. Conclusion Endoscopic management of gastrointestinal foreign bodies is safe and effective.

foreign bodies in the upper digestive tract; endoscopy; treatment analysis

R57

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.017

1007-1989（2017）05-0079-04

2016-09-08

刘静，E-mail：liu_jingsx@163.com