经脐单孔腹腔镜治疗小儿复杂性阑尾炎的疗效分析*

马丽丽，徐延波，袁正伟

（1.福建省厦门市妇幼保健院 小儿外科，福建 厦门 361000；2.中国医科大学附属盛京医院 中心实验室，辽宁 沈阳 110000）

经脐单孔腹腔镜治疗小儿复杂性阑尾炎的疗效分析*

马丽丽1，徐延波1，袁正伟2

（1.福建省厦门市妇幼保健院 小儿外科，福建 厦门 361000；2.中国医科大学附属盛京医院 中心实验室，辽宁 沈阳 110000）

目的 分析经脐单孔腹腔镜术（UOTLA）治疗小儿复杂性阑尾炎的疗效。方法 总结2012年1月-2015年10月在该院治疗的78例复杂性阑尾炎患者临床资料，其中单孔腹腔镜手术的44例患者为UOTLA组，开腹手术治疗的34例患者为开腹阑尾切除术组（OA），对两组患者的手术时间、术后住院时间、术后腹腔脓肿、切口感染、早期炎性肠梗阻和疼痛程度等指标进行统计分析。结果 化验指标中C反应蛋白（CRP）在两组中无明显差异，外周血白细胞总数（WBC）在腹腔镜组下降较开腹组明显；手术相关指标中，UOTLA组手术时间较OA组缩短，但差异无统计学意义[（66.59±33.24）vs（72.86±30.36）min，P ＞0.05]，术后住院时间更短[（8.21±1.67）vs （9.21±2.01）d，P ＜0.05]。术后腹腔脓肿UOTLA组3例，OA组1例（P ＞0.05）；切口感染：UOTLA组6例，OA组9例（P ＞0.05）；早期炎性肠梗阻：UOTLA组1例，OA组5例（P ＞0.05）；疼痛程度比较，UOTLA组较OA组术后恢复正常活动时间明显缩短（P ＜0.05），UOTLA组的平均住院费用与OA组比较，差异无统计学意义[（10 639.37±2 970.92）vs（10 765.04±2 902.64）元，P ＞0.05]。结论 UOTLA治疗小儿复杂性阑尾炎不但具有创伤小、恢复快、住院时间短和美容效果等优点，而且并没有明显增加手术费用，术后并发症也没有明显增加，是一种安全有效的手术方式，可用于治疗小儿化脓穿孔性阑尾炎及坏疽穿孔性阑尾炎等相对复杂的阑尾炎。

小儿复杂性阑尾炎；经脐单孔腹腔镜术；开腹阑尾切除术

急性阑尾炎是临床常见的急腹症之一，手术切除是目前治疗阑尾炎的有效方法[1]。近年随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜阑尾切除术在临床应用越来越广泛[2]。与传统开腹手术相比，腹腔镜能有效明确病灶位置及避免不必要的损伤，且创伤小，有助于患者术后快速恢复。经脐单孔腹腔镜术（umbilical onetrocar laparoscopic appendectomy，UOTLA）是近年来开展的腹腔镜新技术，根据阑尾炎病情程度不同应用UOTLA治疗的效果及预后也存在一定的差异，目前国内UOTLA大多应用于单纯性阑尾炎或非复杂病情的化脓性阑尾炎，对于病程较长、化脓穿孔性阑尾炎及阑尾周围脓肿等复杂性阑尾炎则较少使用UOTLA，因阑尾周围炎症较重，阑尾位置的探查难度较大，阑尾不易经脐部提出而切除，或尝试性腹腔镜探查后大多改三孔腹腔镜切除或中转开腹，故复杂性阑尾炎应用UOTLA在国内尚未广泛应用。本文将探讨UOTLA治疗小儿复杂性阑尾炎的临床效果，并总结手术方法，旨在提高UOTLA在复杂性阑尾炎治疗中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月－2015年10月在厦门市妇幼保健院就诊的小儿复杂急性阑尾炎（化脓穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿等）患儿78例。其中，男42例，女36例，年龄2～13岁，平均（5.74±2.60）岁，患者病史范围为2～7 d，平均病史为（2.90±1.95）d。统计资料入选标准：①所有纳入研究的病例资料临床表现有不同程度的腹痛、高热及呕吐症状；②腹部查体肌紧张及右下腹包块等；③实验室检查白细胞计数及C反应蛋白（C-reaction protein，CRP）水平明显升高；④术中见阑尾周围脓肿、泛发性（或局灶性）腹膜炎或伴有肠粘连其中之一；⑤病理诊断均为急性化脓性阑尾炎伴穿孔或急性坏疽性阑尾伴穿孔及周围

炎。符合5项标准中其中3项（4和5为必选项）则纳入研究。所有患儿按照病理学检查结果分类：坏疽穿孔性阑尾炎患儿49例，化脓性穿孔性阑尾炎患儿29例，均伴有不同程度的阑尾周围脓肿、肠梗阻及泛发性腹膜炎。统计资料排除标准：①排除单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎未合并穿孔或周围炎的、合并其他内科疾病的（过敏性紫癜、肠套叠和肺炎等）；②腹腔镜手术过程中中转开腹的。所有患儿在父母知情同意情况下，根据入院顺序随机分为两组，选用腹腔镜手术的44例患者为UOTLA组，选用开腹手术治疗的34例患者为开腹阑尾切除术（openappendectomy，OA）组，所有患儿均由同一组医生手术，以减少实验误差。两组患儿术前病史时间比较差异无统计学意义（P ＞0.05），两组患儿的人口学特征方面差异无统计学意义（P ＞0.05），两组患儿的年龄、性别、体质指数（body mass index，BMI）和其他临床资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 UOTLA组 术前准备同常规手术，增加清洁灌肠或术前排尿，肠梗阻或腹胀患儿留置胃肠减压。脐窝正中矢状切口2.0 cm，下极放置0.5 cm戳卡，置入腹腔镜，紧贴戳卡夹闭腱膜，切口上极不使用戳卡直接放置0.5 cm操作器械（组织钳或吸引器）；气腹后改头低足高位、右侧抬高，渗出液或脓汁先予吸除，沿脏器组织间隙剥离分离粘连寻找阑尾尾部或根部（吸引器一边洗出脓汁一边进行分离粘连，以利于暴露视野及分离粘连），一旦显露不急于提出腹外，彻底分离阑尾根部及回盲部黏连，保证回盲部游离充分后用组织钳夹持固定。撤除气腹和器械，用皮钩将脐环切口向右下腹拉，将阑尾或盲肠末端经脐部切口提出，并按常规阑尾切除术，不行荷包缝合包埋，阑尾根部电灼去除残端黏膜和消毒后放入腹腔。再次建立气腹，检查阑尾系膜及残端，冲洗腹腔，酌情留置引流管。

表1 两组患儿一般病例比较Table 1 The clinical characteristics of tow groups patients

1.2.2 OA组采用传统麦氏切口，进入腹腔后首先吸尽腹腔脓液，分离粘连之阑尾，切除阑尾后，不行荷包缝合包埋，阑尾根部电灼去除残端黏膜冲洗腹腔，酌情留置引流管。

1.3 观察指标

分别记录术前和术后的CRP水平和白细胞（white blood cell，WBC）计数、手术时间、手术所见、住院天数、术后早期炎性肠梗阻及切口感染、病理组织学诊断和用视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）对手术后完全清醒至术后第7天的疼痛程度进行记录。同时记录每个患者的住院总费用。

1.4 统计学方法

所有统计资料用SPSS 20.0统计分析软件包进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验。计数资料采用χ2检验，各组数据间相关分析采用线性相关分析；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患儿手术情况比较

用VAS对手术后完全清醒至术后第7天的疼痛程度进行记录，UOTLA组较OA组明显减轻，差异有统计学意义。两组的手术时间比较，差异无统计学意义[（66.59±33.24）vs（72.86±30.36）min，P ＞0.05]，其中发现UOTLA组的手术时间与BMI较大的患儿成正相关，也就是说较为肥胖的患儿行腹腔镜手术在手术时间上明显延长。UOTLA组术后住院时间明显缩短，差异有统计学意义[（8.21±1.67）vs（9.21± 2.01）d，P ＜0.05]。两种手术方式最后的住院费用对比差异无统计学意义[（10 639.37±2 970.92）vs（10 765.04±2 902.64）元，P ＞0.05]。而术后疼痛对比，结果确有较大差异，UOTLA组术后疼痛程度明显较OA组轻。差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

2.2 两组患儿早期术后并发症观察

术后腹腔脓肿UOTLA组3例，OA组1例；切口感染UOTLA组6例，OA组9例；早期炎性肠梗阻UOTLA组1例，OA组5例。术后早期炎性肠梗阻、切口感染的发生率腹腔镜的发生例数较开腹组低，但差异无统计学意义（P ＞0.05）。腹腔残余脓肿的发生率较开腹高，但差异无统计意义（P ＞0.05）。但所有并发症的总数比较，UOTLA组较OA组降低，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

2.3 两组术后WBC及CRP下降速度的比较

UOTLA组术后第3天WBC下降较OA组明显，差异有统计学意义（P ＜0.05），而CRP术后的水平变化在两组之间无显著差异，见表4。实验中有4例因阑尾坏疽质脆断裂或粘连牢固剥离困难，单孔操作无法完成，中转三孔法手术；1例阑尾根部肠壁炎症重中转开腹手术，该部分数据未列入实验数据。

表2 两组患儿手术情况比较 （±s）Table 2 Comparison of operation between the two groups （±s）

表2 两组患儿手术情况比较 （±s）Table 2 Comparison of operation between the two groups （±s）

组别 手术时间/min 术后住院时间/d 住院费用/元 VAS评分/分UOTLA组（n =44） 66.59±33.24 8.21±1.67 10 639.37±2 970.92 1.71±0.45 OA组（n =34） 72.86±30.36 9.21±2.01 10 765.04±2 902.64 3.18±1.21 t值 0.86 2.35 0.19 7.43 P值 0.390 0.021 0.872 0.000

表3 两组患儿早期术后并发症比较 例（%）Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

表4 两组术后WBC及CRP较术前下降速度的比较 （±s）Table 4 Comparison of WBC and CRP between the two groups after operation （±s）

表4 两组术后WBC及CRP较术前下降速度的比较 （±s）Table 4 Comparison of WBC and CRP between the two groups after operation （±s）

WBC/（109/L） CRP/（mg/L）术前 术后第3天 术后第6天 术前 术后第3天 术后第6天UOTLA组（n =44） 16.58±5.70 8.34±4.73 8.07±6.96 112.14±62.22 59.46±31.92 16.84±11.21 OA组（n =34） 14.58±5.96 5.15±2.47 5.57±2.59 132.96±48.88 66.41±31.70 21.95±20.47 t值 1.19 2.90 1.61 1.28 0.96 1.41 P值 0.252 0.004 0.127 0.210 0.350 0.152组别

3 讨论

小儿复杂型阑尾炎多指伴有阑尾周围脓肿及肠梗阻的阑尾炎，而小儿阑尾周围脓肿及合并肠梗阻的阑尾炎在小儿急性阑尾炎中占4.00%～10.00%，以往以非手术治疗为主，待炎症消退3个月后再行阑尾切除术，原因是一期切除阑尾困难，可能发生并发症，如切口感染、炎症扩散、腹腔残余感染、出血、肠漏和粘连性肠梗阻等。近年来，小儿阑尾周围脓肿一期切除率已有很大提高，手术并发症逐渐下降，小儿阑尾周围脓肿的手术指征亦放宽[2]，但多数临床医生仍选择保守治疗或开腹手术，很少选择应用腹腔镜治疗。尤其是单孔腹腔镜下阑尾切除术并没有得到广泛使用，目前单孔腹腔镜手术与开腹手术治疗复杂性阑尾炎仍存在争议，虽然单孔腹腔镜手术有疼痛程度轻、切口小和恢复快等优点，但却少有更详细的数据证明这一点[3-4]。

本研究中腹腔镜术后疼痛程度较开腹组显著降低。ORTEGA等[5]的135例线性疼痛分析研究也证实了这一点。在HELLBERG等[6]的多中心前瞻性研究中，腹腔镜患者手术后恢复更快的原因，主要是切口小，对腹壁层次的创伤小，而开腹手术一方面是切口较大，另一方面主要是因为腹肌层次改变而导致术后疼痛。KOCATAŞ等[7]的研究中，在术后的疼痛评分、住院时间和生活质量评分的方面两者对比，腹腔镜手术并未显示优势。而在本研究中，腹腔镜手术后患儿因疼痛程度轻微术后早期即可以恢复正常活动。在一项报道中，UOTLA手术的切口感染率与开腹对比组低[8]。但有的报道结果不同，如ROHR等[9]的实验结果证实，腹腔镜术后切口更容易感染。笔者的报道中UOTLA组切口感染是6例，与OA组9例对比也无显著差异。目前报道普遍认为穿孔性阑尾炎的腹腔残余脓肿发生率较高[10-11]。有报道腹腔镜手术的发生率多，而有一篇报道中开腹手术更多[12]，本研究则是在UOTLA有3例，而OA组仅有1例，但两组数据对比并无统计学意义。有大量的报道证实腹腔镜手术的手术时间较长，与操作者对腹腔镜的熟练程度相关。本研究腹腔镜手术的时间较开腹手术短，因为本研究的术者都是比较熟练的UOTLA操作者，且这个差异没有统计学意义。但笔者认为，在排除BMI较高的患儿情况下，UOTLA在熟练的操作者操作下，手术时间较OA是可以适当缩短的。一些报道认为腹腔镜手术费用较高，而本研究的实验结果证实，两组住院费用对比无显著差异，目前已有一些报道表明单孔腹腔镜手术在住院费用上并没有较其他手术方式上更高[13-15]。分析原因，腹腔镜手术确实附加了应用腹腔镜的费用，但是术后住院时间短，患儿恢复快从而导致总体费用并没有较开腹组高。

CRP是在急腹症痛实验室诊断的重要指标，在急性阑尾炎诊断指标中CRP水平具有重要意义。它甚至可能在保守治疗和选择手术治疗的决策过程中提供帮助[16-17]。CRP有评估手术应激的作用。在一项研究中，比较开腹和腹腔镜术后12 h后CRP水平，结果显示CRP水平在腹腔镜组显著下降[18]。因为在腹腔镜手术中腹腔内器官不与外界气体接触，热损失较少，急性期反应也是较小的[19]。TSUGAWA等[20]对比分析肝硬化患者实施两种阑尾切除术的术后CRP水平，分别在术后第1天、第3天和第7天进行评估，结果证实CRP水平在腹腔镜组较开腹组显著降低。本研究中术后WBC下降速度UOTLA组较OA组快，差异有统计学意义。而CRP水平术后第1天在两组都有一个显著升高的过程，后再逐渐下降，故在这个过程中，CRP的下降不能准确反映病情恢复过程。基于上述发现，可以认为，WBC计数的减少可被用以评估患者恢复的速度。而CRP的升高是手术操作引起体内类似的抗炎作用。并且根据实验室数据和临床症状变化的综合分析，可以认为与手术应激的程度相关。

单孔腹腔镜最初仅用于幼儿，随病例数量积累，可用于年长儿及一些成人，总结手术经验：①切口宽敞，由于脐窝内凹，即使切口延展亦能局限于脐内，不影响腹壁外观；②拉钩向右牵拉能缩短与盲肠间距；③粘连剥离应沿脏器间隙由浅入深、缓慢轻柔、划动式分离，插入式前进则易造成肠管穿孔损伤；④避免医源性阑尾穿孔，加重腹腔污染，钳夹阑尾时尽量选择在炎症较轻处，坏疽时阑尾根部往往最好，取出过程减小对阑尾腔的挤压；⑤阑尾系膜短、粘连、盲肠较固定及阑尾位于腹膜外等情况，均为影响阑尾尖部显露和提出腹腔的因素，可于根部逆行切除，或先将阑尾显露处提出，于中部紧贴阑尾顺行或逆行电凝离断系膜及粘连腹膜，即可逐步游离阑尾，即使粘连或系膜紧张等因素影响阑尾的牵出，只要阑尾能有少部分提出，即可沿用上述方法逐步离断系膜和周围粘连组织，完整提出阑尾切除，本组有1例完全型盲肠后位阑尾，为12岁女孩，身高161.0 cm，腹腔镜下未能显露阑尾，遂将盲肠经脐窝提出，沿结肠带剥离进入腹膜后方显露阑尾根部，先结扎处理阑尾残端，再提起钳夹阑尾、沿阑尾体电凝离断系膜和周围组织，顺利完成阑尾切除；⑥本组有2例虽然采用上述措施，但阑尾根部仍位于脐窝内，影响根部结扎，采用拉钩牵压后，均能显露待结扎区，完成阑尾根部处理。该方法需要一定的开腹手术操作经验，遇到困难等特殊情况不应强行使用。本组有4例因阑尾坏疽质脆断裂或粘连牢固剥离困难，单孔操作无法完成，中转三孔法手术；1例阑尾根部肠壁炎症重中转开腹手术；上述情况均可列为单孔手术的禁忌证或中转三孔的指征。

综上所述，UOTLA手术是治疗阑尾炎非常有效的手术方法，本研究说明了在体格质量相当的患儿，病情相对复杂的情况下选择此术式不但可以缩短手术时间，术后恢复快，而且住院费用也没有增加，可适用于复杂性阑尾炎的治疗。

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（曾文军 编辑）

Clinical experience of UOTLA in treatment of complicated appendicitis in children*

Li-li Ma1, Yan-bo Xu1, Zheng-wei Yuan2

(1.Department of Pediatric Surgery, Xiamen Maternal and Children Health Care Hospital, Xiamen, Fujian 361000, China; 2.Department of Central Laboratory, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang, Liaoning 110000, China)

Objective To analyze the effi cacy of umbilical one trocar laparoscopic appendectomy (UOTLA) in treatment of complicated appendicitis in children. Methods Clinical data of 78 cases of children patients with complicated appendicitis from January 2012 to October 2015 was summarized, including 44 cases as UOTLA group

umbilical one trocar laparoscopic appendectomy, 34 cases as OA group received open appendectomy. Then statistically analyzed all the patients’ operation time, postoperative hospital stay, postoperative abdominal abscess, incision infection, early infl ammatory intestinal obstruction and pain level. Results The laboratory test results of C reaction protein (CRP) had no signifi cant difference between the two groups, while peripheral white blood cell count decreased more signifi cantly in UOTLA group than that in OA group; the operation time of UOTLA group was shorter than that in OA group with no statistical difference [(66.59 ± 33.24) vs (72.86 ± 30.36) min, P ＞ 0.05], but postoperative hospital stay was shorter [(8.21 ± 1.67) vs (9.21 ± 2.01) d, P ＜ 0.05]. Abdominal abscess afteroperation: 3 cases in UOTLA group, while 1 case in OA group (P ＞ 0.05); incision infection: 6 cases in UOTLA group, 9 cases in OA group (P ＞ 0.05); early inflammatory intestinal obstruction: 1 cases in UOTLA group, 5 cases in OA group (P ＞ 0.05); the pain level, postoperative recovery time was significantly shorter in UOTLA group compared with OA group (P ＜ 0.05). The average expenses comparison of the two groups has no statistical difference [(10 639.37 ± 2 970.92) vs (10 765.04 ± 2 902.64) yuan, P ＞ 0.05]. Conclusion UOTLA is safe and effective for complicated appendicitis in children due to minimally invasive, less pain and faster recovery without signifi cant increase in the cost and postoperative complications. It can be applied in children with purulent, perforated appendicitis and gangrene, perforated appendicitis and other complicated appendicitis.

complicated appendicitis in children; umbilical one-trocar laparoscopic appendectomy; open appendectomygery

R726.1

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.05.004

1007-1989（2017）05-0013-06

2016-9-12

2013科技惠民计划-科技惠民项目（No：3502Z20134034）

徐延波，E-mail：xyb9838@163.com；Tel：15305929838