连云港地区28 259例妊娠中期孕妇唐氏综合征血清学筛查结果分析

毛华芬++汤欣欣++许天龙++章荣++尹婷++郑安舜++张璟璐++王绪云++顾莹++王雷雷

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.11.088

[摘要] 目的 探討利用血清标志物对连云港地区妊娠中期孕妇进行产前血清学筛查在检出唐氏综合症等先天缺陷儿中的应用价值。方法 应用时间分辨免疫荧光技术对2013年1—12月来自连云港市妇幼保健院的28 259例孕15～20+6周的孕妇进行血清甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）和游离人绒毛膜促性腺激素β亚基（free-β-human chorionic gonadotropin，Free-β-hCG）浓度的检测，结合孕周、体重和年龄等因素，通过风险评估软件进行风险评估，并对高风险孕妇进行羊水细胞染色体核型分析或超声确诊。 结果 筛查出高风险孕妇总计1 913例，其中1 550例筛查高风险孕妇接受羊水细胞染色体核型分析。检测结果发现21-三体综合征12例，18-三体综合征1例，其他染色体异常7例。另外，114例NTD高风险孕妇经超声诊断发现6例畸形儿。 结论 进行孕中期产前筛查并结合产前诊断对预防出生缺陷儿的出生、提高人口素质具有重大意义。

[关键词] 产前筛查；产前诊断；唐氏综合征；18-三体综合征；神经管缺陷

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）04（b）-0088-05

Analysis of Serological Screening Results of 28 259 cases of Down 's Syndrome in Mid-pregnancy Analysis of Serum Screening Results of Down's Syndrome of 28259 Cases of Pregnant Women during the Second Trimester of Pregnancy in Lianyungang District

MAO Hua-fen， TANG Xin-xin， XU Tian-long， ZHANG Rong，YIN Ting， ZHENG An-shun， ZHANG Jing-lu， WANG Xu-yun， GU Ying， WANG Lei-lei

Prenatal Diagnosis Center， Lianyungang Maternity and Child Health Care Hospital， Lianyungang， Jiangsu Province， 222002 China

[Abstract] Objective To study the application effect of serum markers in the prenatal serum screening results of Down's syndrome of pregnant women during the second trimester of pregnancy in Lianyungang district. Methods The alpha fetoprotein and free-β-human chorionic gonadotropin of the 28 259 cases of pregnant women whose pregnant week was between 15 and 20+6 from January 2013 to December 2013 in our hospital were tested by the time-resolved fluorescence immunoassay， and the risks were evaluated by the risk evaluation software combined with the pregnant week， weight and age， and the high-risk pregnant women were given the chromosomes of ammiotic cells analysis or ultrasound diagnosis. Results 1 913 cases of high-risk pregnant women were screened including 1 550 cases receiving the chromosomes of ammiotic cells analysis， and the test results showed that 12 cases with 21-trisomy syndrome， 1 case with 18-trisomy syndrome and 7 cases with other chromosome abnormalities were discovered， besides， the ultrasound diagnosis showed that in the 114 cases with NTD high-risk， there were 6 cases of deformed children. Conclusion The prenatal screening during the second trimester of pregnancy and prenatal diagnosis is of important significance to preventing the occurrence of deformed children and improving the population quality.

[Key words] Prenatal screening； Prenatal diagnosis； Down's syndrome； 18-trisomy syndrome； Neural tube defect

出生缺陷是围产儿死亡的重要原因，据统计我国大城市中约有1/5～1/4的围产儿死亡是由出生缺陷造成的，即使存活也往往严重危害新生儿的健康，而且目前尚无有效的治疗方法，患儿的出生将给家庭和社会带来沉重的负担。因此在孕期进行产前筛查，尽早发现异常胎儿并终止妊娠对降低围产儿死亡率具有十分重要的意义，同时对预防有先天畸形和遗传性疾病胎儿的出生、提高人口素质具有重大意义。为此，2013年1—12月，笔者调查了28 259例孕妇，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在连云港市定点产前筛查的医疗机构对孕妇进行宣教，在知情、自愿的原则上对28 259例孕妇进行孕中期（15～20+6周）母體血清筛查，月经不规则的孕妇以超声头臀长或双顶径来确定孕周，排除吸烟，患有胰岛素依赖性糖尿病及双胎妊娠的孕妇。

1.2 方法

1.2.1 标本采集与处理 在全市各产前筛查定点医疗机构就诊的妊娠15～20+6周孕妇，在充分知情自愿并签署知情同意书后，由经过规范培训的专职人员采取空腹静脉血2 mL，及时分离血清（当天无法检测的标本应置于-20℃保存，避免反复冻融），在1周内完成检测。

1.2.2 筛查方法 采用时间分辨免疫荧光分析检测仪来检测血清中的甲胎蛋白（alpha fetoprotein， AFP）和游离人绒毛膜促性腺激素β亚单位（free-β-human chorionic gonadotropin， Free-β-hCG）。仪器为VICTORTM 1420型时间分辨免疫荧光分析仪，检测仪器和试剂盒均由Perkin Elmer公司提供。结合孕妇的孕周、年龄、体重、有无不良妊娠史，有无糖尿病及吸烟史等参数，运用Life Cycle version 3.1风险估算软件计算21-三体综合征、18-三体综合征和神经管缺陷（neural tube defect， NTD）的风险。21-三体综合征高风险的切割值为1：270，当风险值≥1：270时为21-三体综合征高风险；18-三体综合征高风险切割值为1：350，当风险值≥1：350时为18-三体综合征高风险；当AFP中位数值的倍数（multiples of the median， MOM）值≥2.5时判断为NTD高风险。

1.2.3 召回和随访 产前筛查高风险孕妇由该院产前筛查办公室专职人员对其进行召回和随访，随访时间为预产期过后3个月，低风险孕妇由各地妇幼保健所及下属卫生院采血点的医生负责随访。

2 结果

2.1 筛查结果

在28 259例筛查孕妇中，对部分高风险孕妇进行超声检查，发现由于孕妇月经不规则、孕周不足等情况而导致21-三体综合征高风险的有95例。排除该类因素干扰后，共有1 913例高风险孕妇被检出，筛查阳性率为6.77%，其中1 778例（6.29%）为21-三体综合征高风险，21例（0.07%）为18-三体综合征高风险，114例（0.40%）为NTD高风险（表1）。

2.2 确诊结果

在检出的高风险孕妇中，有1 550例接受了羊膜腔穿刺抽取羊水细胞进行染色体核型分析，高风险孕妇产前诊断检测率为81.02%。在羊水细胞染色体核型分析中，12例21-三体综合征和1例18-三体综合征孕妇被确诊（表2）。另外，在21三体高风险孕妇中发现7例其他胎儿染色体异常孕（表3）。NTD高风险孕妇进行超声检查，发现6例孕妇存在胎儿异常，并经引产证实（表4）。

此外，该研究中还对1例高龄（36岁）孕妇进行了血清学筛查，筛查结果均为低风险（21-三体风险值为1：420，18-三体风险值为1：27 000），但羊水细胞染色体分析结果为47，XXY（表3）。另对一例β-hCG MoM值（2.77）异常的低风险孕妇（21-三体风险值为1：570，18-三体风险值为1：10 000）进行了羊水细胞核型分析，结果为46，XX，inv（12）（表3）。

2.3 产前筛查随访结果

对于所有高风险孕妇，均由专职人员负责召回。共召回人数1 650例高风险孕妇，召回率为86.25% 。其中，1 550例孕妇接受了产前诊断。除去产前诊断中28例确诊病例，对未检出染色体异常的1 522例高风险孕妇进行随访。随访结果显示存在不良妊娠结局或异常胎儿的孕妇共72例，其中原因未明的引产27例，自然流产20例，超声异常引产12例，死胎10例，羊水过少而引产的1例，活产伴脑瘫患儿1例，活产伴先天性心脏病患儿1例，异常率为4.73%。

在对低风险孕妇随访中，一部分孕妇由于电话停机、空号等原因而失访。共随访低风险孕妇23 862例，随访率为91.07%。随访结果显示异常胎儿63例，其中宫内死胎41例，活产伴唇腭裂8例，活产伴多指（趾）6例，21-三体2例，其他异常6例，异常率为0.26%。

2.4 产前筛查低风险人群漏诊结果

对产前筛查低风险人群随访结果表明，2例低风险孕妇的婴儿出生后经外周血染色体核型分析诊断为21-三体综合征，其中一例21-三体风险值为1：720。该2例孕妇的临床资料经重新核对未发现错误，并对保存在-80℃的血清学样本进行重新测定的结果仍为低风险，推测该2例21-三体综合征漏筛病例可能是由于筛查系统本身局限性所致。

3 讨论

该研究对连云港地区的28 259例孕妇进行产前筛查，检出高风险孕妇1 913例，筛查阳性率为6.77%。刘启兰等对江苏地区人群的唐氏综合征产前筛查和诊断研究显示筛查阳性率为5%[1]，该研究与之相比偏高。但较王立芳等对广西地区调查的筛查阳性率（9.68%）[2] 偏低。与江苏省出生缺陷项目组报道的21-三体综合征高风险检出率（5%）和18-三体综合征高风险检出率（0.4%）[3]相比，该研究中21-三体综合征高风险检出率（6.29%）偏高，18-三体综合征高风险检出率（0.07%）偏低。NTD高风险孕妇114例，筛查阳性率为0.4%。与赖晓敏等[4]关于龙岩市12 921例孕妇血清产前筛查结果分析[4]相比，该研究中的21-三体综合征高风险和NTD高风险的检出率偏高，18-三体综合征高风险检出率相近。这种差异可能与筛查的人群及实验方法等有关。

对1 778例21-三体综合征高风险孕妇进行了羊水细胞染色体核型分析，结果发现19例确诊为存在染色体异常，其中21-三体综合征12例（占63.16%），其它异常7例（占 36.84%），包括性染色体异常2例、染色体易位3例、染色体到位2例（表2）。另外，对114例NTD高风险孕妇进一步做彩色超声检查发现缺陷儿6例（阳性预测值为5.26%），其中无脑儿1例，脊柱裂1例，其它畸形4例（表3）。以上结果表明AFP和Free β-HCG二联筛查能够作为一种有效手段筛查出染色体和胎儿结构存在异常的胎儿。并且该篩查不仅能检出如21-三体、18-三体等目标疾病胎儿，而且对由性染色体异常、染色体倒位、易位等导致的出生缺陷有一定的检测力。无创DNA产前检测（non-invasive prenatal testing， NIPT）是针对母血中胎儿染色体非整倍体的检测方法。结果也提示目前应用临床的NIPT检测应作为血清学筛查的补充筛查，而并非替代者。一些专家也认为筛查加染色体核型分析仍然是产前诊断的金标准[5]。所以，在产前咨询门诊诊疗过程中，对产前筛查高风险孕妇应进行正确的引导，羊水细胞染色体核型分析应为首选，从而减少除21-三体综合征、18-三体综合征和13-三体综合征以外其他染色体异常的漏筛。

在该研究中，1例高龄孕妇也参加了唐氏筛查，结果显示21-三体综合征风险率为1：420，18-三体综合征风险率为1：27 000，NTD低风险。但对其进行羊水细胞染色体核型分析后发现胎儿核型为47，XXY。由于大于35岁的妇女染色体不分离发生的几率较低龄妇女增大[6]，高龄孕妇又属于年龄高风险范畴。因此，建议高龄孕妇直接进行产前诊断，以降低漏筛的风险。另外，该研究中还有1例孕妇产前筛查均为低风险，但Free-β-HCG的MoM值为2.77，高于参考值（0.3-2.5），经羊水细胞染色体核型分析确诊为46，XX， inv（12）。黎冬梅等[7]研究表明中孕期母体血清Free-β-HCG增高除提示胎儿患染色体疾病的风险增高外，还与早产、死胎等不良妊娠结局有关。因此，在产前咨询门诊诊疗过程中，对于存在MoM值异常的低风险孕妇应加强重视，临床医生应考虑存在其他染色体异常的可能性。

在随访的23 862例低风险孕妇中发现2例21-三体综合征假阴性病例，说明产前筛查只是一种筛查技术，并不是确诊方法，存在一定的漏筛风险。2例21-三体综合征假阴性病例中，其中有1例病例的筛查风险值为1：720，占50%。而陈益明等[8]曾报导过21-三体综合征假阴性病例中筛查风险值在1/280～1/1000之间的占66.70%，与刘启兰等[9]报导一致，说明大部分假阴性病例的筛查风险值在1/280～1/1 000之间，如何降低漏筛率是目前面临的难题。由此可见，风险阈值的选择等是引起筛查假阴性的因素之一，同时选择合理的产前筛查方案，多技术平台联合筛查，对符合NIPT适应症的孕妇进行NIPT检测，可有效减少出生缺陷的发生。

[参考文献]

[1] 刘启兰，胡娅莉，许争峰，等.江苏地区以人群为基础的唐氏综合征产前筛查和诊断研究[J].中华医学遗传学杂志，2010， 27（3）：340-342.

[2] 王立芳，李东明，韦媛，等.广西地区2009-2012年31944例孕中期孕妇产前筛查、诊断及随访情况分析[J].实用医学杂志2013，29（24）：4064-4066.

[3] 江苏省出生缺陷干预项目组.26803例中期妊娠妇女血清筛查胎儿染色体异常的结果分析[J].中华医学杂志，2007， 87（35）：2476-2480.

[4] 赖晓敏.龙岩市12921例孕妇血清产前筛查结果分析[J].基层医学论坛，2013，17（10）：1253-1254.

[5] 孙辉，王淑媛，熊敏.湘潭地区孕早中期联合产前筛查与产前诊断的临床应用价值探讨[J].标记免疫分析与临床，2012， 19（5）：273-275.

[6] Wright D，Bradbury I，Benn P，et al.Contingent screening for Down Syndrome is an efficient alternative to nondisclosure sequential screening[J].Prenat Diagn， 2004， 24（10）：762-766.

[7] 黎冬梅，赵飞飞，张云霞，等.中孕期母体血清游离β-HCG水平过高与不良妊娠结局相关性的研究[J].现代妇产科进展，2011，20（3）：186-189.

[8] 陈益明，王芳，顾琳媛，等.44566例孕妇二联法血清筛查唐氏综合征胎儿分析[J].中国妇幼健康研究，2013，14（5）：750-752.

[9] 刘启兰，胡娅莉，许争峰，等.江苏地区以人群为基础的唐氏综合征产前筛查和诊断研究[J].中华医学遗传学杂志，2011，14（2）：74-77.

（收稿日期：2017-01-14）