基于业务流程再造理论的急性缺血性脑卒中病人静脉溶栓流程的现况分析

张 琳，施 雁，朱晓萍



基于业务流程再造理论的急性缺血性脑卒中病人静脉溶栓流程的现况分析

张 琳，施 雁，朱晓萍

[目的]基于业务流程再造理论分析急性缺血性脑卒中病人静脉溶栓流程的现状及其院内延误的影响因素。[方法]以现场追踪调查法对47例急性缺血性脑卒中静脉溶栓病人进行调查，并绘制因果分析图分析院内延误关键环节的影响因素。[结果]病人入院至CT出报告、入院至检验结果出报告、入院至溶栓用药中位时间分别为47.0 min，92.0 min，112.5 min，均高于国际标准，且入院至溶栓用药时间≤60 min的百分比仅为5%；因果分析图显示院内延误的影响因素为医院急救组织管理体系缺失、脑卒中信息化平台未完善、专业业务培训不足和质量监控有待改进等。[结论]构建急救组织管理体系、研发急诊脑卒中信息化共享平台、加强专业业务培训、实施持续性质量改进计划等措施是缩短院内延误时间的关键因素。

业务流程再造理论；急性缺血性脑卒中；静脉溶栓；院内延误；影响因素；急救组织管理体系；信息化共享平台；业务培训

静脉注射重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂(intravenous tissue plasminogen activator，IV-tPA)是国际公认的溶栓治疗药物，且其治疗有着严格的时间窗(卒中后3 h～4.5 h)[1]。院内延迟是造成在时间窗内的急性脑卒中病人得不到及时溶栓救治的主要原因，急诊是卒中病人确切接受治疗的开始，故院内溶栓救治流程的改造刻不容缓。美国学者于1993年提出了业务流程改造(business process reengineering，BPR)这一新的管理模式，将BPR业务流程改造过程归结为评估现有流程、分析顾客需求并建立目标、寻找现存问题、作业流程的再设计、实施新的作业流程及不断改进新流程6个流程再造步骤[2-3]。BPR从顾客需求出发，以流程为改造对象，对流程进行根本性的思考和分析，通过对流程构成要素的重新组合，产生出更有价值的结果，以此实行流程的重新设计，从而获得绩效的巨大改善[4]。本研究基于BPR理论，针对急性缺血性脑卒中院内静脉溶栓流程现状进行分析，为后续流程的改造和持续性优化提供循证依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法选取2015年1月—12月在某三级甲等医院经急诊科收治47例急性缺血性脑卒中病人为研究对象。纳入标准：①选取的所有病人均符合急性缺血性脑卒中的临床特征，入院后经临床和影像学检查(MRI或CT)确诊，符合中华医学会第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准[5]；②年龄18岁～80岁；③发病到接诊时间为3.0 h～4.5 h。排除标准：①院前考虑缺血性卒中入院后予以排除的病人；②合并有心、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病；③精神病病人；④符合静脉溶栓任一项绝对禁忌证的病人。

1.2 研究工具 由研究者阅读相关文献、指南并根据研究目的自行设计，调查内容包括三部分：①病人一般资料，如年龄、性别、入院时美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分、发病至就诊时间、既往史等；②溶栓各流程时间，包括入院至CT出报告时间、入院至检验出报告时间、入院至溶栓用药时间等；③溶栓结局，溶栓后24 h的NIHSS分值、症状性脑出血发生率、溶栓率及死亡率。

1.3 研究方法

1.3.1 现场跟踪调查法 2015年1月—12月，研究者与急诊科护士及实习护士各4人、急诊神经内科医生2人共同组成调查研究小组采用自行设计的问卷进行调查，调查成员予以统一培训，由研究者进行现场质量控制，从病人到达急诊到接受溶栓药物治疗开展现场全程追踪调查并记录各环节时间。

1.3.2 因果分析法 实施步骤如下[6]：①组成由门急诊主任担任组长,急诊科护士长担任副组长,急诊高年资护士、信息科工程师与其他辅助科室如药房、影像科、检验科人员担任组员的分析小组；②基于以上现况调查结果确定研究问题；③召集小组成员运用头脑风暴法找出所有可能原因，并总结正确的原因并绘制因果分析图；④找出涉及哪些系统,确定根本原因；⑤制定和执行改进计划。

1.4 统计学方法 采用Excel录入数据，并用SPSS 22.0软件包进行统计分析。由于年龄、NIHSS评分以及所有院内延误的时间为非正态分布，故数据以中位数(M)和四分位数间距(IQR)表示，计数资料以百分比表示。

2 结果

2.1 病人一般资料 本研究共纳入47例静脉溶栓病人(占急诊全年收治的急性缺血性脑卒中病人的2.5%)，年龄中位数为61岁，四分位数间距为(57岁，71岁)，入院NIHSS评分中位数为8分，四分位数间距为(4分，23分)，发病至就诊的中位时间为67 min，四分位数间距为(33 min，120 min)。其他资料见表1。

表1 病人一般资料(n=47)

2.2 急性缺血性脑卒中病人静脉溶栓流程图 从病人入院到接受溶栓药物治疗，按照时间顺序进行描述并绘制流程图。见图1。

图1 现有院内急诊缺血性脑卒中静脉溶栓流程图

2.3 急性缺血性脑卒中病人静脉溶栓院内延误现况调查 我院2015年3月前急性缺血性脑卒中病人入院至溶栓用药时间(DTN)≤60 min的百分比为5%，国际标准为≥80%。其他资料见表2、表3。

表2 2015年3月前我院院内缺血性脑卒中病人溶栓流程参数 min

表3 2015年3月前我院院内缺血性脑卒中病人溶栓临床结局

2.4 静脉溶栓流程延误影响因素分析 通过图1、表2、表3找出时间延误的关键步骤为步骤3、步骤4、步骤5，画出因果分析图(见图2)。因果分析图分析结果显示：急性缺血性脑卒中病人静脉溶栓院内延误不仅与医生、护士、病人等人为因素有关，而且在检查、取药环节以及转运流程中也会造成延误，由于多部门各自为阵，缺乏相互之间有效沟通协作，各环节之间的信息流存在断层，使信息传播的实时性和快速性未能实现，导致严重的信息壁垒和院内急救信息的重复采集，极大地浪费了急救时间，经归纳分析认为关键步骤失效的根本原因为医院急救组织管理体系缺失、脑卒中信息化平台未完善、专业业务培训不足、质量监控有待改进。

注：人指所涉及的人员；机指所用的设备；法指所使用的方法；环指所处的环境。

3 讨论

3.1 院内急诊脑卒中病人静脉溶栓流程有待改进 图1表明：急诊脑卒中静脉溶栓流程呈“串联状态”，从病人到达医院开始，要经过预检分诊、医生到达现场急救、实施相关检查等若干环节，通常是一个环节结束后另一个环节才开始，这种串联式的流程极大地影响了急救效率及病人的预后[7-8]。国内外相关研究证实：通过对现有的卒中急救流程优化改造，能够有效地节约急性缺血性脑卒中病人的溶栓急救时间[9-10]。表2显示急性缺血性脑卒中病人静脉溶栓流程院内延误主要在步骤3(入院至CT出报告时间)、步骤4(入院至检验出报告时间)以及步骤5(入院至溶栓用药时间)，分别为47 min、92 min、112.5 min，均高于国际标准时间[4]。入院至溶栓用药时间≤60 min百分比仅为5%，与急性缺血性脑卒中救治指南所规定的≥80%的标准相距甚远。也有国内学者认为影响我国静脉溶栓院内延迟的主要因素在于等待实验室检查和家属决策延迟[11]。说明现行的静脉溶栓流程烦琐费时，缺乏有效整合，提示急诊脑卒中病人静脉溶栓流程有待优化。

3.2 构建急救组织管理体系是流程规范运行的首要保障 本研究调查显示：医院没有建立各部门(急诊科、运送部、CT影像科、检验科、药房等)相互协调、快速配合机制，整个救治流程缺乏统一调度导致各学科分工不合理和职责不明确进而延误时间，与国内外研究[12-13]证实医院管理流程各环节衔接性差导致救治时间延误的观点一致。本研究还显示：由于无专用绿色通道，导致病人花费较长时间在医院各个部门来回折返，与Wang等[14]研究结果一致。除以上原因外，急诊药房未专设rt-PA药品的急救箱供急诊用药，急诊抢救室也未设专门的床单位供溶栓抢救使用，故而导致溶栓治疗时间延误。徐敏等[15-16]的研究也证实了通过对预先准备溶栓工具箱及床单位可以有效地减少延误时间。因此，建议通过建立多学科协作团队并明确各学科分工，开通脑卒中绿色通道，设立卒中单元并配备溶栓工具箱等完善急救组织管理体系，达到优化溶栓流程，缩短院内延误时间的目的。

3.3 研发急诊脑卒中信息化共享平台是实现快速救治的关键环节 研究结果显示：现有的急诊脑卒中急救流程存在一个重要的问题就是信息传输阻滞，信息沟通不畅，因此，各个环节存在重复信息搜集，重复劳动和做无用功的现象。苏林霞等[17]的研究也反映了由于急诊缺乏电子信息系统导致信息延误传递进而延误了抢救时机；韩国学者的研究证实运用“卒中代码”计算机程序可有效缩短延误时间[18]。故而迫切需要建立基于多学科协作的急诊脑卒中急救信息化共享平台，取缔重复的信息采集、烦琐的核对检查、无效的往返。

3.4 加强专业业务培训是提高医务人员工作效能的有效方法 研究结果显示：溶栓治疗时间延误可能与急诊相关医务人员如运送病人的护工、实验室检验人员及CT室工作人员等尚未进行缺血性脑卒中救治时间窗知识的培训，抢救室护士缺乏脑卒中溶栓治疗操作的相关培训，对配药、静脉输液、病情观察等操作流程不熟悉，急诊神经内科医生仅通过口头描述对病人进行病情告知等有关。相关研究也认为医务人员对溶栓治疗缺乏紧迫感导致在时间窗内病人的救治延误[19-20]。台湾学者的研究证实通过卒中教育以及播放视频告知病人家属静脉溶栓知识可缩短病人入院至溶栓用药时间[21]。因此，建议加强医务人员的专业知识培训，设置脑卒中急救护士专岗，采用多种病情告知的方式，以确保缺血性脑卒中急救小组工作的顺利开展。

3.5 实施持续性质量改进计划是改善院内延误的根本保证 研究结果显示：医院尚未建立静脉溶栓院内延误的质量监控系统及质量改进计划，且医院也无脑卒中病人信息的数据库，未能对存在的问题进行系统性的分析与改进前后的比较。国内研究也认为定期开展流程持续改进会议，使用时间追踪表进行质量监控能有效缩短院内延误时间，提高工作效能[15]。Ford等[22-24]研究也都证实通过定时召开回顾性总结会议，基于反馈结果而进行全面的、持续性质量改进有助于流程的优化。因此，对现有流程的优化再造应以科学的质量管理工具为指导，以信息化数据库为质量监控平台，开展持续性流程质量改进计划，以达到缩短院内延误时间的目的。

4 小结

本研究对急性缺血性脑卒中病人静脉溶栓现状及影响因素进行分析，结果显示急诊脑卒中病人静脉溶栓流程尚有较大的改进空间。应通过构建急诊脑卒中急救组织管理体系、开通绿色通道、建立以急诊科和神经内科为核心的卒中小组、建立脑卒中信息化平台、定期汇报工作并开展业务培训等措施来缩短院内延误时间，并确保溶栓流程持续改进。

[1] Jauch EC,Saver JL,Adams HP,etal.Guidelines for the earlymanagement of patients with acute ischemic stroke:a guideline forhealth care professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2013,44(3):870-947.

[2] Michael H,James C.Reengineering the corporation:a manifesto for business revolution[M].European Journal of Information Systems,1995,36(2):90-91.

[3] 李爱民.业务流程再造理论研究综述与展望[J].现代管理科学,2006(8):29-32.

[4] Varun G,William J.Kettinger business process change-reengineering concepts R.methods and technologies[M].Hershey:IDEA Group publishing,1995:1.

[5] 中华医学会第四届全国脑血管病学术会议.各项脑血管病诊断要点[J].中华神经内科杂志,1996,29(6):379.

[6] 雷金娟.鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用[J].中国医药指南,2013(17):303-304.

[7] 侯连英,侯连玉,龙辉.无缝衔接一体化急救护理模式在严重创伤病人中的应用[J].护理学报,2010,17(18):21-23.

[8] 苏平,吴海龙,贾赛.服务供应链视角下急救流程研究[J].中国医院,2014(8):42-45.

[9] 凌倚峰,程忻,方堃,等.改进急诊流程,提高急性卒中静脉溶栓的成效[J].实用医院临床杂志,2013(3):17-21.

[10] Meretoja A,Strbian D,Mustanoja S,etal.Reducing in-hospital delay to 20 minutes in stroke thrombolysis[J].Neurology,2012,79(4):306-313.

[11] Qiang H,Qing FM,Juan F,etal.Factors associated with in-hospital delay in intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke:lessons from China[J].PLoS One,2015,10(11):e0143145.

[12] Lacy CR,Suh DC,Bueno M,etal.Delay in presentation and evaluation for acute stroke:stroke time registry for outcomes knowledge and epidemiology[J].Stroke,2001,32(1):63-69.

[13] 张小雪,张京芬.国内急性期缺血性脑卒中的溶栓治疗现状分析[J].中华老年心脑血管病杂志,2015,17(2):222-224.

[14] Wang YL,Liao XL,Zhao XQ,etal.Using recombinant tissue plasminogen activator to treat acute ischemic stroke in China:analysis of the results from the Chinese national stroke registry[J].Stroke,2011,42(6):1658-1664.

[15] 徐敏,王惠琴,杨红燕,等.院内卒中应急流程在急性脑梗死溶栓治疗中的应用[J].中华护理杂志,2012,47(3):204-205.

[16] 姚麟,连晓鹏,秦冰.急性缺血性脑卒中rt-PA静脉溶栓标准化诊疗流程实施效果分析[J].新医学,2015(10):702-705.

[17] 苏林霞,杨莘,常红,等.基于价值流程图的缺血性脑卒中患者静脉溶栓院内延迟现状分析[J].中国护理管理,2015,15(5):591-594.

[18] Sohn SW,Park HS,Cha JK,etal.A systemized stroke code significantly reduced time intervals for using in travenous tissue plasminogen activator under magnetic resonance imaging screening[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2015,24(2):465-472.

[19] 刘磊,孔繁军.影响急性缺血性脑卒中溶栓治疗时间窗的因素及干预措施[J].神经疾病与精神卫生,2007,7(1):52-54.

[20] 高凤霞,张宝祥,吕东.脑卒中患者的诊治延迟因素分析[J].中国现代医生,2009(31):11-13.

[21] Chen CH,Sung CT,Li KT,etal.Stroke code improves intravenous thrombolysis administration in acute ischemic stroke[J].PLoS One,2014,9(8):e104862.

[22] Ford AL,Williams JA,Spencer M,etal.Reducing door-to-needle times using Toyota’s lean manufacturing principles and value stream analysis[J].Stroke,2012,43(12):3395-3398.

[23] Van Schaik SM,Vander VB,Vanden BRM,etal.Achieving a door-to-needle time of 25 minutes in thrombolysis for acute ischemic stroke: a quality improvement project[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2014,23(10):2900-2906.

[24] Advani R,Naess H,Kurz MW.Evaluation of the implementation of a rapidresponse treatment protocol for patients with acute onset stroke:can we increase the number of patients treated and shorten the time needed?[J].Cerebrovasc Dis Extra,2014,4(2):115-121.

(本文编辑崔晓芳)

Analysis of status quo of venous thrombolysis process for patients with acute ischemic stroke based on business process reengineering theory

Zhang Lin，Shi Yan，Zhu Xiaoping

(Affiliated Tenth People’s Hospital of Tongji University，Shanghai 200072 China)

Objective：To analyze the status quo of intravenous thrombolytic therapy in patients with acute ischemic stroke and the influencing factors of hospital delay based on the theory of business process reengineering.Methods:A total of 47 cases of patients with acute ischemic stroke were enrolled and survey with site tracking method in this study.The causal analysis was used to analyze the influencing factors of key points in the hospital.Results:The median time of the patients admitting to the CT report，admission to the test results reported and admission to thrombolytic therapy were respectively 47.0 min，92.0 min and 112.5 min.They were higher than the international standard，and admission to thrombolytic drug time ≤ 60 min percentage was only 5%；causal analysis showed that the impact factors of hospital delay factors was the hospital emergency management system missing，stroke information platform was not perfect，lack of professional business training and quality control to be improved and so on.Conclusion:It was the key factor to shorten the delay time in the hospital by constructing the first aid organization management system，developing the information platform of emergency stroke，strengthening the training of professional business and implementing the continuous quality improvement plan.

business process reengineering；acute ischemic stroke；intravenous thrombolysis；hospital delay；influencing factors；first aid organization and management system；information sharing platform；business training

上海市卫生和计划生育委员会科研课题，编号：201540320。

张琳，硕士研究生在读，单位：200072，同济大学附属第十人民医院；施雁单位：200072，同济大学附属第十人民医院；朱晓萍(通讯作者)单位：200072，同济大学附属第十人民医院 第二军医大学护理学院。

信息 张琳，施雁，朱晓萍.基于业务流程再造理论的急性缺血性脑卒中病人静脉溶栓流程的现况分析[J].护理研究，2017，31(17)：2104-2107.

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.17.017

1009-6493(2017)17-2104-04

2016-09-02；

2017-05-05)