经皮椎间孔脊柱内镜技术治疗继发性腰椎管狭窄症42例疗效分析

吴火生,龚国华,严福华

（井冈山大学附属医院疼痛科，江西 吉安 343000）

经皮椎间孔脊柱内镜技术治疗继发性腰椎管狭窄症42例疗效分析

吴火生,龚国华,严福华

（井冈山大学附属医院疼痛科，江西 吉安 343000）

目的 分析在继发性腰椎管狭窄症患者治疗中，经皮椎间孔脊柱内镜技术的应用疗效及安全性，为治疗提供科学参考。方法选取井冈山大学附属医院2014年3月～2016年12月收治的84例继发性腰椎管狭窄症患者为研究对象，将所选患者随机均分为对照组与干预组，对照组患者接受传统开放手术，干预组患者则接受经皮椎间孔脊柱内镜技术治疗，对比两组患者的治疗效果、治疗前后疼痛评分（VAS）及Oswestry功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）评分指标情况，利用χ2与t值对数据加以检验。结果干预组患者的临床治疗效果与对照组相当，但术后1周（4.16±1.28）及1月（3.87±1.29）随访患者的VAS评分及ODI评分均优于对照组，两组患者的数据经对比后存在统计学差异（P＜0.05）。术后3个月、半年随访患者的VAS评分及ODI评分与对照组相当，两组患者的数据经对比后差异无统计学意义。结论在继发性腰椎管狭窄症患者治疗中，经皮椎间孔脊柱内镜技术总体疗效与传统开放手术相当。但该手术可达到微创、安全性高，并发症低，适应证广，患者康复快，满意度更高。值得推广。

经皮椎间孔脊柱内镜技术；继发性腰椎管狭窄症；VAS评分及ODI评分；患者；安全；疗效

腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis, LSS)是指各种原因引起椎管各径线缩短，压迫硬膜囊，脊髓或神经根，从而导致相应神经功能障碍的一类疾病。临床分为原发性椎管狭窄及继续发性椎管狭窄。继发性椎管狭窄好发于中老年人，是临床上常见病，是导致中老年人腰腿痛和下肢间歇性跛行的常见原因之一,严重影响了广大患者的身心健康和生活质量。因此,如何有效地治疗继发性腰椎管狭窄症患者,恢复其正常的劳动能力和生活状态,减轻患者疼痛,是目前国内外研究的热点[1]。目前临床治疗主要分为非手术治疗和手术治疗,非手术治疗旨在缓解症状,保守治疗效果不佳的患者仍需进行手术。传统的腰椎后柱结构广泛切除术尽管能充分减压,近期疗效好,但是其创伤大，并发症多，可导致腰椎不稳和椎管再狭窄,远期疗效不理想。目前，伴随微创脊柱外科医学的快速发展，继发性腰椎管狭窄症的治疗也更加倾向于微创治疗[2]。其中，经皮椎间孔脊柱内镜技术是目前广泛应用的先进技术之一，兴起于上个世纪90年代，在美国等国家都有较好的应用效果[3]。本院将该技术用于继发性腰椎管狭窄症患者治疗中，收到极佳效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年3月～2016年12月井冈山大学附属医院收治的84例继发性腰椎管狭窄症患者为研究对象，所选患者经临床CT扫描或MRI扫描均为腰椎管狭窄或腰椎管狭窄合并腰椎间盘突出症，所有患者均存在不同程度的间隙性跛行、腰部疼痛、下肢疼痛、下肢及腰部麻木等症状。所选患者的排除标准为：先天性腰椎管骨性隙狭窄患者、腰椎失稳患者、腰椎2度以上滑脱患者、严重马尾神经卡压患者、凝血障碍患者、恶性肿瘤患者、严重肝肾疾病患者、精神疾病患者。将所选患者随机均分为对照组与干预组，各42例。对照组男24例，女18例，年龄32～81岁，中央椎管狭窄患者27例，侧隐窝狭窄患者15例；干预组男22例，女20例，年龄33～87岁，中央椎管狭窄患者25例，侧隐狭窄患者17例，两组患者临床资料经对比后差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 （1）体表穿刺点初选：根据术前患者腰椎正位X线片图，上关节突尖与椎体后上缘中点连线的沿长线至髂嵴最高点的距离，预估进针点离开髂嵴的水平线，并在此线上根据上述测量的旁开棘突距离确定初步的进针点，同时根据手术腰椎的节段及腰椎的曲度适当增减。X光机（西门子多功能设备AXION Luminos dRF）下定位：患者行侧卧位接受X线扫描，再次确定病变椎间隙及穿刺点并标记划线。（2）穿刺造影：选择15～20 mL浓度1%的利多卡因对患者实施皮肤穿刺点至上关节突局部麻醉，穿刺针经椎间孔安全三角进针至患者腰椎间盘中后部的1/3位置注入比例位1:4的欧乃派克（通用电气药业上海有限公司，国药准字H20000593）及美兰注射液混合剂（济川药业集团股份有限公司，国药准字H32025285）。（3）建立操作通道：医生沿着穿刺针调整至上关节突，插入导丝将导丝作为中心，切8 mm大小的切口并沿导丝扩张软组织通道。医生再沿导丝从4号骨钻逐级扩张并去除部分上关节突，扩大椎间孔。最后置入工作通道。（4）置入内镜：医生将内镜置入之前建立的工作通道内，在内镜下选择不同型号的髓核钳，摘除患者突出的髓核组织、钙化组织，行椎间盘内减压，行椎管前方腹侧减压或侧隐窝神经根管减压，削薄或切除肥厚黄韧带，对阴膜囊及神经根行松解。之后对患者的阴膜囊及神经根进行探查。内镜下结束标准：神经根周充分的空间减压，充分减压后阴膜囊及神经根复位回落，神经根表面血管充盈，硬膜囊、行走神经根及出口神经根均搏动良好，直腿抬高试验可及神经根滑移。无出血，可以退出椎间孔镜及工作通道，进行切口缝合与包扎处理[4]。

1.3 观察指标及评价标准 对比两组患者治疗前后疼痛程度、功能障碍指数与治疗效果。疼痛程度用VAS视觉模拟评分法来计算，患者无痛感可以记0分，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛，患者较难忍受，患者得分越高，代表其痛感越强烈[5]。同时行功能障碍指数问卷调查，得分越低，功能恢复越好。根据VAS及ODI评分：治疗效果可分为：无效、有效、显效，总有效=有效+显效。无效：患者治疗后主要症状未出现改善，病情甚至加重；有效：患者治疗后症状出现明显改善，可以进行适当工作等，但是无法持久进行；显效：患者治疗后主要症状完全消失，活动不受限制，患者行动恢复至患病前水平。此外，对比两组患者手术指标，并加以分析。

1.4 统计学方法 本研究所得数据均经由SPSS17.0软件包进行计算分析，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者疼痛情况 干预组术后及术后1月的疼痛（VAS）情况明显好于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者疼痛（VAS）情况对比（±s）Table 1 Two groups of patients with pain(VAS)contrast to the situation（±s）

表1 两组患者疼痛（VAS）情况对比（±s）Table 1 Two groups of patients with pain(VAS)contrast to the situation（±s）

组别治疗前术后术后1个月术后3个月术后半年干预组（n=42）7.15±3.11 4.16±1.28 3.87±1.29 3.02±1.01 2.08±0.32对照组（n=42）7.12±3.14 6.04±2.98 5.98±2.95 3.36±2.01 2.11±0.34 t值0.044 3.757 4.247 0.9795 0.4164P值＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05

2.2 患者功能障碍指数（ODI）情况 干预组术后及术后1个月的Oswestry功能障碍指数明显好于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 患者手术指标 干预组手术时长、术中出血量、手术切口、平均住院日等指标明显小于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组患者Oswestry功能障碍指数（ODI）情况对比（±s）Table 2 two groups of patients with the Oswestry Disability Index(ODI)comparison（±s）

表2 两组患者Oswestry功能障碍指数（ODI）情况对比（±s）Table 2 two groups of patients with the Oswestry Disability Index(ODI)comparison（±s）

组别治疗前术后术后1个月术后3个月术后半年干预组（n=42）40.15±9.11 20.4±3.28 15.5±3.12 12.1±2.98 3.9±1.09对照组（n=42）40.12±9.14 36.05±7.98 32.02±5.11 13.2±3.01 4.2±1.12 t值0.015 11.755 17.8818 1.6831 1.244P值＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05

表3 患者主要手术指标对比（±s）Table 3 Comparison of patients need surgery indicators（±s）

表3 患者主要手术指标对比（±s）Table 3 Comparison of patients need surgery indicators（±s）

组别手术时长（min）术中出血量（mL）手术切口（cm）平均住院日（天）干预组（n=42）94.04±5.16对照组（n=42）115.14±12.23 t值10.3016P值＜0.05 10.8±4.7180.4±11.336.8443＜0.05 0.79±0.0412.9±0.9880.0168＜0.05 7.3±1.612.7±3.88.4878＜0.05

2.4 患者治疗效果 对照组患者治疗无效例数为4例，有效例数18例，显效例数20例；干预组患者治疗无效例数2例，有效例数19例，显效例数21例，两组患者数据比较差异无统计学意义（χ2=0.7179，P＞0.05）。

3 讨论

3.1 病情概述 腰椎管狭窄症是临床中的常见疾病，患者的主要表现为间隙性跛行，腰部、腿部疼痛麻木，患者的活动也会受到严重的限制[6]。还有很多腰椎管狭窄症患者会出现不同程度的下肢疼痛、下肢过敏，还有一些患者的肌力会出现严重的下降[7]。

3.2 治疗优势 在腰管狭窄症患者的临床治疗中，椎板切除减压术、椎板切除+椎管扩大+内固定术等是此前较为常用的治疗方法[8]。但是，很多患者在接受手术治疗后椎板等骨组织、韧带组织、肌肉组织会出现严重的损伤，患者脊柱的稳定性也无法得到有效保证，这对于患者的康复及生活质量都有严重影响[9]。与传统手术方式相比，经皮椎间孔脊柱内镜最大的应用优势就在于可以使患者的椎间孔扩大后，之后将套管直接插进患者的硬膜外腔位置[10]。这样，医生在内镜下就可以直接将患者突出及脱出髓核组织以及增生钙化及时、直接地切除，对椎管的前方腹侧、侧隐窝神经根管选择性充分减压，对肥厚的黄韧给予削薄甚至切除，达到充分扩大椎管，松解阴膜囊及神经根[11]。医生既可以将导致患者腰椎管狭窄的间盘突出组织及肥厚黄韧带等切除，达到扩大椎管，松解阴膜囊及神经根，也可以保证患者脊柱的整体稳定性不受影响[12]。此外，患者接受经皮椎间孔脊柱内镜技术治疗，患者是在局麻清醒状态下进行，患者的神经功能正常，且随时可以与手术医师交流，明显减少了手术的直接损伤可能。由于是微创手术，机体所受创伤明显较小，术中出血明显少，患者的痛苦程度较小，术后患者疼痛缓解及功能恢复明显快，最快术后2 h就能正常活动，患者住院时间明显更短，患者的满意度更高。这对于患者的手术治疗与术后康复也十分重要。

本研究中，对照组患者接受传统开放手术治疗，干预组患者则接受经皮椎间孔脊柱内镜技术治疗。在对比两组患者的疼痛情况及术后功能恢复情况后可以看出，两组患者治疗前疼痛情况相差无几，但是干预组患者术后疼痛情况及功能恢复情况在术后1个月内明显好于对照组，术后半年侧基本相当。与此同时，干预组患者的术中出血量明显少于对照组，手术切口更小，手术时长也更短。两组患者的治疗效果比较后，干预组患者治疗总有效率达到95%，与对照组患者91%的治疗有效率基本相当。

3.3 实验不足之处 本次研究不足点：病例数相对较少；随访评价只到术后半年，有待术后更长时间的随访资料以比较长期疗效。在继发性腰椎管狭窄症患者的治疗中，经皮椎间孔脊柱内镜技术可以保证患者治疗效果，降低患者痛感，并且减少患者术中出血量，缩短患者手术时长，能更快缓解患者疼痛及功能障碍，值得在临床中推广。

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Percutaneous transforaminal endoscopic treatment of spinal lumbar spinal stenosis secondary efficacy analysis of 42 cases

Wu Huo-sheng,Gong Guo-hua,Yan Fu-hua
（Affiliated Hospital of Jinggangshan University Pain Management,Ji'an，Jiangxi,343000，China）

Objective To analyze the treatment of patients with lumbar spinal stenosis secondary to the application by the efficacy and safety of percutaneous transforaminal spinal endoscopic techniques for the treatment of scientific reference.MethodsInourhospital from March 2014 to December 2016 were treated 84 patients with secondary lumbar spinal stenosis patients in this study,the selected patients were randomly divided into control group and the intervention group and the control group

traditional open surgery,the patients in the intervention group received percutaneous transforaminal endoscopic treatment of the spine,compared to the therapeutic effect of two groups of patients before and after treatment pain score(VAS) and Oswestry disability index(oswestry disability index,ODI) score indicators,Usec2test and t value to the data.ResultsThe intervention group were clinical treatment and control group fairly,but after a week(4.16±1.28)and January(3.87±1.29)follow-up of patients with VAS scoreand ODI score than the control group，two groups of data statistical difference(P＜0.05)after contrast.Three months after surgery,rather,no significant difference after six months of followup by comparing the patient's VAS score and ODIscore of two groups of patients and control group data.ConclusionsIn the treatment of patients with lumbar spinal stenosis in the secondary,the overall efficacy of percutaneous endoscopic transforaminal spine technologywith traditional open surgery considerably.However,the surgery can achieve minimally invasive,safe,low incidence of complications,broad indications,the patient recovered quickly, more satisfied.Worth promoting.

Percutaneous transforaminal endoscopic spine technology;Secondary to lumbar spinal stenosis;VAS score and ODIscore;Patient;Security;Effect

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.01.005