一家县级医院的蜕变

刘建华

2013年“药品回扣事件”之后，高州市人民医院业务数据的剧减，让管理层意识到，只有改革才是唯一出路。通过完善双向转诊制度、平价医疗以及创新薪酬激励制度等，这家全国最大的二级医院完成了一场艰难而华丽的蜕变。

“有钱的上广州，没钱的到高州。” 这是粤西患者时常挂在嘴边的一句话。他们所说的高州，就是指高州市人民医院。

这个曾在2013年1月11日中央电视台《焦点访谈》栏目播出的《药单背后的秘密》中，被点名曝光医生收药品回扣内幕的医院，曾经被医疗界广泛点赞的“高州模式”，一夜间轰然倒塌。四年后，历经几任院长的改革，今年3月25日至26日，香港艾力彼医院管理研究中心在广州发布“2016中国医院竞争力县级医院百强榜”，高州市人民医院名列第三，是全国十强中唯一来自经济欠发达山区的县级公立医院，也是广东省唯一进入全国十强的医院。

此外，全国12个县级专科排名近日也首次推出，高州市人民医院摘取最强专科“冠军”4个、“亚军”4个。同时，在广东所有的1380家医院（含中医医院和部队医院）综合竞争力排名中，该院荣登“广东省域医院30强”，综合实力步入省级医疗高地序列。去年3月，中央全面深化改革领导小组办公室专题刊发“高州医院探索山区县级公立医院综合改革新路子”的经验，肯定“高州医院平价治大病，实现大病不出县的经验值得推广”。

如今，高州市人民医院早已是名声在外。这个广东西部山区的一家普通县级医院经历了怎样的蜕变？

曾因“回扣门”跌至谷底

在4年前，高州市人民医院曾因登上中央电视台焦点访谈栏目而“一夜扬名”全国，2013年1月11日晚，中央电视台《焦点访谈》栏目播出《药单背后的秘密》，披露广东省茂名高州市人民医院医生收20%的药品回扣的内幕。

高州市人民医院虽然是一家县级市人民医院，但它是全国最大的二甲医院，规模和三甲医院相当，每年接诊大约80万人，是一般二甲医院接诊量的2倍。在医院里挂着很多标语，表明这家医院对医生有着严格的约束，坚决杜绝医生收红包。

但央视记者在调查中却发现，部分医生在住院部仅仅开哌拉西林这一种药，拿的回扣就超过了他一个月正常的收入。一个医生每个月开的药一般都有几十种，这些药是由不同医药公司销售的，所以也就会出现不同医药公司的代表给同一个医生送钱的情形。每个医生收到各个医药代表的回扣并不一样，从几千元到几万元不等，一个月下来将近5万元。靠着丰厚回扣的诱惑，一些医药公司的药品在高州人民医院卖得相当好。

记者调查了解到，医药公司仅仅给开药的医生回扣还不够，医院控制不超过25%的回扣给医生，超过的那部分回扣要给医院领导、药品采购负责人、统方人员等。

2013年，中央电视台“焦点访谈”在1月11日和3月29日晚先后两次播出高州市人民医院医生收受药品回扣等问题后，广东省委、省政府高度重視，时任广东省委常委、省纪委书记黄先耀，副省长林少春分别做出批示，广东省纪委监察厅、省政府纠风办、省卫生厅组成联合督查组深入高州督查督办。查处涉案医务人员39名、药商5名，主动上缴回扣款的医务人员就达382名。

此后的半年里，各项业务跌入低谷，均住院病人最低仅有979人，是近年来的最低纪录。

“高州市人民医院2013年发生回扣门事件后，员工情绪低落，缺乏斗志。院新党委领导班子组建后提出‘和谐医院从心做起的新时期新精神，要求全院党员干部认真学习并领会社会主义核心价值观的深刻内涵，严以修身、严以用权、严以律己，带头用良心做事，用良心服务每一位患者。我们还组织全院中层干部分批到全国的先进典型广东省中医院学习，使大家从思想上真正树立起患者需求至上的服务理念，将病人要我服务的被动服务意识变成我要为病人服务的主动服务意识。”高州市人民医院党委书记、院长王茂生坦言，2013年“回扣门”事件是一个惨痛的教训。

改革之路 一家医院如何从“谷底”实现华丽转身？恐怕改革才是唯一出路。

直击“高州模式”的痛点

在2003年以前，高州市人民医院与其他普通县级医院并没有什么不同。2003年，高州地方政府与人民医院共同商议确定了医院改革方向：政府不补贴医院，也不干预医院业务、用人和分配。医院以不用政府财政投入换取了医院人事管理和经营等方面的自主权，由此形成了高州模式的基本框架，其时的院长钟焕清得以通过加强质量管理和完善内部激励机制创造了可称之为奇迹的“高州现象”。

钟焕清在所谓去行政化这一体制下主政多年，高州医院发展为全国最大县级医院，获得了高层领导的高度肯定。同样的疾病，钟焕清治下的高州医院治疗费用比三甲医院低30%—50%，吸引了23个省市的患者来这个粤西山区医院住院，2010年住院人次接近7万。2010年业务收入超过5亿元。高州医院药品采购曾经采取的是“跟标不跟价”的做法，即采购广东省中标药品，但不按照中标价采购，而是通过二次议价压低采购价，而药品零售价则在广东省中标价基础上顺加15%或者不加价。这不但导致药品采购价越低医院收益越大，同时通过压低采购价和选购低价药，也大幅度挤掉了药品供应商给医生回扣的空间，达到“平价”的目的。

钟焕清被换掉后，这个重回政府控制之下、重新回归行政化的医院，事实上，随着院长被调任他职，新院长上任后，原本就缺乏制度支撑、基础本就不甚牢固的“去行政化”即成明日黄花，在短短一年时间内，药品费用急剧上升、回扣返利这一公立医院流行病迅速泛滥，而时下在许多公立医院存在的诸多弊端也随之故态复萌，医生收受药品回扣就是其中之一。这一现象在凸显管办不分之弊端的同时也在一定程度上说明，目前许多公立医院的兴衰在很大程度上取决于院长个人，而院长则因被纳入行政干部管理序列，缺乏富有针对性和科学的遴选手段而导致选拔结果的诸多不确定性。

当2010年大家都在追捧“高州模式”广种薄收的时候，时任广东省卫生厅副厅长廖新波就曾表示了自己的忧虑，高州医院的病人量增加，医院的医务人员是否增加？病床与医务人员的比例是否符合规定？如果医院是提高医务人员的工作量，如果医院的病床与医务人员比例不符合规定，是以牺牲医疗安全来提高效益，那我们必须慎重思考，毕竟医疗安全是第一要务。其次，是否导致恶性竞争。患者的发病率基本是固定的，如果“高州模式”得到推广，所有医院都走平价路线，我们有很多医院的综合实力比高州医院强，比高州医院更具有区域优势。在这样的竞争中，高州医院是否会失去原有平价的优势？医院之间是否陷入一种恶性竞争，导致所有医院的医疗质量都降低？第三，是否符合医疗分级治疗原则。我们的卫生政策是大医院治疗大病，小医院治疗小病，提倡的是小病在社区，大病进医院。如果“高州模式”得到推广，是否助长了我们的一些小医院为了提高效益赚钱，都引进大项目，大设备？

在廖新波看来，高州人民医院的三种精神值得学习：勤俭办医的精神、心系民心的精神、任劳任怨的精神。但同时，“高州模式”有不能复制的四个“死穴”：家长式的医院文化、没有制度保证的探险、粗犷无序型的管理、政府不投入的“无政府状态”。

改革才是唯一出路

2015年，对于高州市人民医院而言，是其“雪洗耻辱”的一年。

在这一年的12月30日，中央改革辦专职副主任陈一新带队在广东省开展县级公立医院综合改革专项督查，高州市人民医院作为全省唯一一家县级公立医院代表向中央改革办督查组汇报医院改革经验。

高州市是广东西部山区的县级市，可就是这么一个偏远山区县，却是广东省58个县中仅有的4个实现了县域内住院率90%以上的县，并且还以96.3%的比例遥遥领先同行。中央改革办评价“高州医院平价治大病，实现大病不出县的经验值得推广”。高州市的医改经验，在于挺起了县级公立医院这根“脊梁”，实现了“大病不出县”;并围绕着它致力搭建完善的分级诊疗机制，实现了医疗资源从上而下的良性流动。高州市人民医院2015年出院量10.5万人次、手术量3.05万例，其中高州以外病人占40%，复杂危重病例占出院量51.8%，技术难度大、风险高的复杂手术占手术总量32.1%！高州医院的诊疗规模较之省级医院毫不逊色，综合服务能力高居全省县级医院榜首，而均次门诊费用、均次出院费用仅占广东省三甲综合医院均次出院费用的70%。

2013年“药品回扣事件”之后，业务数据的剧减，让管理层意识到，只有改革才是唯一出路。王茂生说，高州医院选择了从“心”开始，选择了改革创新。为了完善双向转诊发挥“县域医疗中心”作用，高州市人民医院管理层费尽心思。首先，实现县镇医联体全覆盖，在全省单个市（县）内率先实现单个三甲医院对全市基层卫生院的双向转诊。为提升基层医疗水平，解决基层百姓就近看病问题，高州医院与高州县域内27个镇卫生院、3间农场医院、2间街道社区卫生服务中心签约共建医联体，与化州文楼卫生院、高州长坡卫生院、镇江卫生院、马贵卫生院、深镇卫生院等5间卫生院签订了对口支援工作协议。通过实行双向转诊，赠送医疗设备，并在人员进修、技术培训、医院管理、医生坐诊等方面支持基层卫生院的建设和发展。近16年来免费接受卫生院医生进修及免费培训乡村医生共计20300人次，最近一次出资60万元免费培训了乡医约1200人次。

医院把平价作为医疗公益性的重要体现，严格控制医疗运行成本，全面实施基本药物制度，开设平价诊室，坚持质优价廉的国产药品耗材优先使用原则，能用便宜的不用昂贵的，能用国产的不用进口的，让更多百姓享受到质优价廉的医疗服务。

通过创新薪酬激励机制增强发展活力。以最大限度调动医护人员工作积极性为目标，立足医疗行业特点，探索建立“高水平、透明化”的“三类九分法”薪酬激励制度。即实行编制内外同工同酬，全院薪酬水平分为临床、医技、后勤3大类，每类再细分为3个等级，依次递减，消除住院提成、开单提成，以及医护人员收入与检查、药品等收入直接挂钩的关系，通过危急重病人出院量、住院床天、技术能力、岗位风险、成本控制等5个量化考核指标，引导医护人员通过提升技术服务能力治大病以及合理控制病人费用来获取合法的高收入。通过改革，全院医护人员收入较以前有较大增加，干部职工工作积极性持续高涨。

中央改革办专职副主任陈一新以及国家卫生计生委医管中心主任赵明钢对广东省高州市人民医院综合改革成效给予了高度肯定。