河南省乡镇卫生院及社区卫生服务中心感染性疾病门诊运行情况调查*

苏 佳，王若琳，其木格

河南省疾病预防控制中心传染病预防控制所 郑州 450016

河南省乡镇卫生院及社区卫生服务中心感染性疾病门诊运行情况调查*

苏 佳△，王若琳，其木格

河南省疾病预防控制中心传染病预防控制所 郑州 450016

△男，1981年12月生，硕士，主管医师，研究方向：传染病预防控制，E-mail：sujiakf@163.com

乡镇卫生院;社区卫生服务中心;感染性疾病门诊;预检分诊;河南省

目的：了解河南省乡镇卫生院及社区卫生服务中心感染性疾病门诊的运行情况。方法：随机分层抽取河南省90家乡镇卫生院和社区卫生服务中心，采用省级疾控机构人员实地走访、现场查阅资料等方式收集其预检分诊、发热门诊和肠道门诊的建设和运行信息。结果：共调查乡镇卫生院58家，社区卫生服务中心32家。乡镇卫生院和社区卫生服务中心同时设置预检分诊、发热门诊和肠道门诊的比例仅分别为31.03%和43.75%。社区卫生服务中心的预检分诊设置率高于乡镇卫生院(P=0.031)，发热门诊和肠道门诊日常消毒工作开展规范率也高于乡镇卫生院(P=0.040、0.030)。结论：无论城乡，基层医疗机构在传染病管理方面的突出问题仍然是重建轻管。

感染性疾病门诊包括发热门诊、肠道门诊等，是各级综合医疗机构设置的以传染病典型临床表现为分类依据的特殊诊室(二级以下医疗机构)或诊区(二级以上医疗机构)。这些门诊与医疗机构的预检分诊处一并构成了院内传染病防控的第一道防线。

基层医疗机构依据基本公共卫生服务体系的要求，在传染病患者诊疗工作中主要承担首诊、报告、转诊的职责，其对传染病病例的有效筛查和早期干预两项职能的履行情况对预防传染病院内传播和传染病院外暴发都有着显著的影响。因此，基层医疗机构的感染性疾病门诊和预检分诊的设置和有效运行是其履行传染病防控职责的关键所在。河南省人口众多，也是手足口病、细菌性痢疾、其他感染性腹泻病等发热、腹泻传染病的高发地区。基层医疗机构所承担的传染病病例初诊、筛查、报告和转诊任务很重。作者对2016年河南省基本公共卫生服务专项调查数据进行初步分析，以期了解当前乡镇卫生院和社区卫生服务中心等基层医疗机构感染性疾病门诊和预检分诊的运行情况并明确改进方向。

1 材料与方法

1.1 材料 该文统计分析数据均来源于2016年河南省基本公共卫生服务专项调查。

1.2 抽样和调查方法 调查覆盖河南省全部18个省辖市和10个省直管县，乡级医疗机构为随机抽取，抽取原则为每个省辖市抽取2个县区，每个县区抽取2家乡级医疗机构(济源市不设区县，按照县级单位抽取)。

该次调查着眼于乡镇卫生院和社区卫生服务中心在预检分诊、发热门诊和肠道门诊设置及运行方面存在的问题，通过省级疾病预防控制机构传染病防控技术人员实地走访、现场查阅资料等方式收集信息。所有信息收集整理后，填入《河南省基本公共卫生服务调查方案》传染病预防控制部分的相应调查表，调查表数据经EpiData 3.1数据库双输录入并核对后，使用SAS 9.1进行统计分析。文中分类资料的分析应用χ2检验、校正χ2检验或精确概率法，定量资料的分析应用成组设计的t检验。检验水准α=0.05。

2 结果与分析

2.1 调查对象的基本情况 共抽取90家乡级医疗机构，包含58家乡镇卫生院和32家社区卫生服务中心。上述医疗机构均为一级医疗机构。

2.2 预检分诊、发热门诊及肠道门诊设置情况 见表1、2。由表1、2可见，社区卫生服务中心的预检分诊设置率高于乡镇卫生院。被调查的乡镇卫生院和社区卫生服务中心同时设置预检分诊、发热门诊和肠道门诊的分别为18家(31.03%)和14家(43.75%)；预检分诊、发热门诊和肠道门诊均未设置的为11家(18.97%)和5家(15.61%)；预检分诊、发热门诊和肠道门诊设置不全的为29家(50.00%)和13家(40.63%)。

表1 乡镇卫生院与社区卫生服务中心感染性疾病门诊单项设置情况 家(%)

表2 乡镇卫生院与社区卫生服务中心感染性疾病门诊综合设置情况 家(%)

2.3 预检分诊、发热门诊及肠道门诊运行情况 所有设置了预检分诊的被调查医疗机构(57家)，在设置位置及限流措施使用等5个规范设置技术环节中，规范率较高的是设置位置及限流措施使用和标示设置，其中社区卫生服务中心的标示设置规范率达到100%，高于乡镇卫生院；规范率最低的是预检流程设计，这也是5个技术环节中唯一规范率低于50%者(表3)。

所有设置了发热门诊的被调查医疗机构(60家)，在设置位置等8个规范设置发热门诊的技术环节中，规范率最高的是设置位置和标示设置。规范率最低的是消毒工作开展和健康教育材料配备。社区卫生服务中心的消毒工作开展规范率高于乡镇卫生院(表3)。

所有设置了肠道门诊的被调查医疗机构(47家)，在设置位置等8个规范设置肠道门诊的技术环节中，规范率最高的是标示设置，规范率最低的是健康教育材料配备，这也是8个技术环节中唯一规范率低于50%者(表3)。

表3 乡镇卫生院与社区卫生服务中心感染性疾病门诊运行情况 家(%)

*:精确概率；#：校正χ2检验。

3 讨论

乡镇卫生院和社区卫生服务中心是我国基层卫生服务的重要节点，也是基本公共卫生服务的主要承担者。对于疾病预防控制系统而言，这两类医疗机构是县级疾病预防控制机构业务职能的延伸，也是传染病网络信息报告的终端和传染病病例管理及疫情处置的功能末梢，其传染病诊疗及控制的意识和能力直接影响到疫情控制的成败。

随着经济社会发展、传统传染病在疾病谱中占比的下降和医疗服务逐利思维的蔓延，我国各级医疗机构的传染病控制意识和能力逐渐不能适应新发传染病和突发急性传染病防控的严峻形势。处于医疗机构底层的乡镇卫生院和社区卫生服务中心由于服务场地、人员数量和盈利能力的限制，在传染病防控方面的问题更为突出。

预检分诊是医疗机构开展服务的必要环节，也是做好传染病患者院内管控的首道屏障。发热门诊始于SARS疫情暴发之后，在手足口病流行之后再度受到重视。肠道门诊则是医疗机构应当在每年5～10月份肠道传染病流行季节常规开设的感染性疾病门诊。

该研究考虑到乡镇卫生院和社区卫生服务中心在办医理念和实际工作中的差异，将两者分开进行分析。同时，将调查结果与我国现行的基层医疗机构相关规范要求和国内其他省市的同类数据进行比较，综合分析河南省乡镇卫生院和社区卫生服务中心在预检分诊、发热门诊和肠道门诊建设管理方面的优势和短板，以期明确改进方向。

从研究结果看，社区卫生服务中心的预检分诊设置率高于乡镇卫生院，而发热门诊和肠道门诊的设置率则差别不大。而且，社区卫生服务中心预检分诊、发热门诊和肠道门诊的同时设置率(43.75%)也高于乡镇卫生院(31.03%)近13个百分点。这与社区卫生服务中心兴建时间较晚，规划较为科学有一定关系，同时也说明了城市医疗机构的传染病防控意识较强。

在预检分诊、发热门诊和肠道门诊的规范运行方面，总体而言，除了人员配备环节以外，社区卫生服务中心普遍好于乡镇卫生院，但设置位置和标示设置等仅需一次性投入的环节规范率较高，而日常消毒工作开展、针对性的健康教育资料配备等需要持续投入或长期开展的环节规范率较低，乡镇卫生院尤甚。唯一例外的是预检分诊的流程设计这一完全可以一次性编制完毕的环节，其规范率竟然最低,社区卫生服务中心和乡镇卫生院分别为44.00%和46.88%。上述情况充分说明，无论城乡，基层医疗机构在传染病管理方面的突出问题仍然是重建轻管，制度建设缺乏科学性和可行性，很多关键环节流于形式。

2004年9月，原卫生部办公厅下发《关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》，要求全国二级以上综合医院将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科统一整合为感染性疾病科，并要求感染性疾病科的设置要相对独立，其门诊应设置独立的挂号收费室、呼吸道(发热)和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房(或药柜)、专用卫生间；三级综合医院感染性疾病科门诊还应设置处置室和抢救室等。近年来，随着基本公共卫生服务的深入开展，基层医疗机构的服务能力有了显著提升。虽然国家层面未明确要求一级医疗机构(乡镇卫生院及社区卫生服务中心)开设感染性疾病门诊，但部分省市已逐步实现感染性疾病门诊在一级医疗机构的普遍开设。

何景阳等[1]在河南某县综合性医疗机构开展的症候群调查结果显示：河南省农村卫生的主要问题以感染性疾病为主，约占半数以上的就诊病例都是感染性疾病，且在就诊门诊上有聚集性。这充分说明感染性疾病门诊在基层医疗机构中规范设置和运行的重要意义。然而与国内部分省市相比，河南省的基层医疗机构预检分诊、发热门诊和肠道门诊建设标准、开设和运行规范程度均存在较大差距。岳玮璘等[2]2009年在上海市开展的医疗机构发热门诊现状调查结果显示，该市虽未要求所有一级医疗机构(一般为乡镇和社区级别)均开设发热门诊，但选择了服务人群较大的部分一级医疗机构建设了同于二级以上医疗机构标准的发热门诊，其平均服务面积达到52.81 m2。而河南省乡镇卫生院和社区卫生服务中心的发热门诊基本为一间独立诊室，并未设置独立的挂号、药房等功能区，也均未设置独立通风系统。黎国庆等[3]2010年在江西省开展的乡镇卫生院现状普查结果显示，发热门诊和肠道门诊开设率分别为92.89%(1 442/1 552)和90.47%(1 404/1 552)。但杨雪松等[4]2010年在北京市开展的社区卫生服务中心传染病防控工作现状调查结果显示，发热门诊和肠道门诊开设率分别为56.09%(23/41)和51.22%(21/41)，均低于河南省目前的水平。

医疗机构规范开设和运行预检分诊、发热门诊和肠道门诊存在经费来源不足、服务对象不足、人员不足等诸多现实困难，这一问题在乡镇卫生院和社区卫生服务中心更为突出。在当前医疗机构普遍通过“以医养防”手段来维持其公共卫生职能的情况下，建立科学有效的考核机制，充分利用逐年增长的基本公共卫生服务经费来弥补基层医疗机构经费缺口，加强《传染病防治法》在医疗机构的贯彻落实才是扭转基层传染病防控形势和改善基层防疫事业发展前景的唯一出路。

[1]何景阳,朱谦,窦萍.河南省某县农村综合性医疗机构门诊症状监测预警[J].郑州大学学报(医学版),2013,48(1):131

[2]岳玮璘,仇伟,林建海,等.上海市发热门诊现状调查[J].上海预防医学,2011,23(3):123

[3]黎国庆,袁兆康,周伟,等.江西省卫生服务能力建设工程对乡镇卫生院服务功能开展的影响[J].南昌大学学报(医学版),2011,51(7):7

[4]杨雪松,侯文娟,杨威,等.北京市社区卫生服务机构传染病防控工作现状调查[J].中国卫生事业管理,2011,28(8):572

(2016-09-12收稿 责任编辑徐春燕)

Investigation on operation of outpatient department of infectious disease in township hospitals and community health service centers in Henan Province

SUJia,WANGRuolin,QIMuge

InstituteforCommunicableDiseaseControlandPrevention,HenanCenterforDiseaseControlandPrevention,Zhengzhou450016

township hospital;community health service center;outpatient department of infectious disease;pre-examination triage;Henan Province

Aim: To estimate the operation situation of outpatient department of infectious disease in the township hospitals and community health service centers in Henan Province.Methods: A total of 58 township hospitals and 32 community health service centers were selected by random stratified sampling. The total set rate and operation situation of pre-examination triage, fever outpatient department and intestinal outpatient department were investigated. Results: The total set rate of pre-examination triage, fever outpatient department and intestinal outpatient department for township hospitals and community health service centers were only 31.03% and 43.75%. The set rate of pre-examination triage in community health service centers was significantly higher than that in township hospitals(P=0.031).The standardized rates of daily disinfection work of both fever outpatient department and intestinal outpatient department in community health service centers were significantly higher than those in township hospitals(P=0.040,0.030).Conclusion: Regardless of urban and rural areas, grassroots medical institutions in the management of infectious diseases is still a serious problem.

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.03.018

R183

*国家科技重大专项 2013ZX10004-203-002