多模态神经导航联合电生理技术在颅底肿瘤手术中的临床价值

常枫，王淑琴

多模态神经导航联合电生理技术在颅底肿瘤手术中的临床价值

常枫1，王淑琴2

目的：探讨多模态神经导航联合电生理技术在颅底肿瘤手术中的临床应用价值。方法：对26例颅底肿瘤患者进行术前MRI、CT及MRA等影像多模态融合，三维重建病灶，术中实时导航进行手术切除；其中17例在颅底附近贴附6个MARK，分别于开骨瓣前及切除病灶后检查是否发生移位，评估术中实时导航的精确性，并对后组颅神经进行全程电生理监测，保护相关颅神经。结果：多模态神经导航对肿瘤组织及其周围结构定位精确；在结合电生理监测下，手术全切除 19 例（73.1%），次全切除 4 例（15.4%），大部分切除 3 例（11.5%）；对全部病例进行术后随访 6～32 个月，远期生活质量行为状态（KPS）评分 80～100 分，其中 3 例复发。结论：多模态神经导航融合可为术者提供全面的影像学信息，对术前合理设计手术切口和入路及预判大脑功能结构提供指导，增加手术的安全性；结合电生理技术能够最大化地切除病变肿瘤组织，并降低术后神经功能障碍的发生率，具有较高的临床应用价值。

多模态神经导航；电生理技术；颅底肿瘤；临床价值

颅底肿瘤指颅底和其相邻近结构中的肿瘤由颅内向颅外或由颅外向颅内，通过颅底裂孔或破坏颅底骨质后在颅内生长，部分瘤体位于颅内，部分瘤体位于颅外[1]。颅底肿瘤所在位置空间狭小，毗邻重要的神经血管结构，手术入路复杂，其手术切除一直是神经外科的难点之一[2,3]。本研究对我院 26例颅底肿瘤患者采用多模态神经导航融合CT、磁 共 振 成 像（magnetic resonance imaging，MRI）和磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）影像资料，进行三维重建，并联合全程电生理检测，探讨该联用技术在颅底肿瘤手术中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2010 年3 月至 2013 年3月我院收治的颅底肿瘤患者26例，男16例，女10例；年龄 40～68 岁，平均年龄（48.2±3.8）岁；术后病理检查显示，听神经瘤11例，三叉神经鞘瘤9例，岩斜区脑膜瘤6例；临床表现为面部异常或感觉减退 8例，听力下降或丧失16例，头晕、头痛18例，咀嚼肌萎缩5例，动眼神经麻痹4例，脑积水3例。所有患者术前均经CT和MRI检查并诊断[西门子双螺旋 CT；西门子 Magnetom Skyra 3.0 磁共振；采用 Sofamor公司 Stealth Station（S 7.0）神经导航系统；Cadwell Cascade术中监护系统]。

1.2 方法

26例患者术前采用多模态神经导航技术融合影像学资料，进行三维重建病灶，制订个体化手术方案。术前17例患者在颅底附近贴附6个MARK，于开骨瓣前及切除病灶后检查是否移位并记录，评估术中实时导航的精确性，通过对双上肢正中神经体感诱发电位（somatosensory evoke potentialis，SEP）、运动诱发电位（motor evoked potentials，MEP）、面神经（Ⅶ）、三叉神经（Ⅴ）运动支、舌咽神经（Ⅸ）、舌下神经（Ⅻ）、副神经（Ⅺ）、诱发肌电图（electromyogram，EMG）和自发 EMG等进行全程电生理监测，以保护脑干和后组颅神经[4]。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 多模态神经导航定位的精确性、持续性检测

术中多模态神经导航定位的精确性无明显变化（P＞0.05），具有良好的精确性、持续性，见表1。

2.2 手术疗效分析

26例患者术前均行CT、MRI及MRA扫描，影像学结果显示肿瘤与周围组织结构区分明显。本组患者采用影像融合平均耗时 9 min/例，多模态神经导航手术时间较既往一般颅底肿瘤手术缩短 1.0～2.0 h；术中最大程度切除肿瘤，术后临床疗效满意，见图1；术后判断切除程度表明，手术全切除 19例（73.1%），大部分切除3 例（11.5%），次全切除 4 例（15.4%），无手术死亡。

2.3 术后并发症及随访分析

26例患者术中三叉神经、面听神经及后组颅神经等得以解剖保留。术后原有症状明显加重或新出现颅神经症状的病例包括：面目麻木加重2例，听力减退4例，动眼神经麻痹1例；3例岩斜区脑膜瘤患者肿瘤与脑干粘连较为严重，术后出现肢体活动短暂障碍。术后所有病例获得随访，时间 6～32 个月，平均（15.2± 3.8）个月，远期生活质量行为状态评分（Karnofsky Performance Status，KPS）评分 80～100 分，3 例复发。

表1 多模态神经导航定位精确性检测（mm，±s）

表1 多模态神经导航定位精确性检测（mm，±s）

MARK 1 2 3 4 5 6例数17 17 17 17 17 17开骨瓣前1.265±0.582 1.265±0.548 1.077±0.474 1.014±0.481 1.265±0.553 1.102±0.495切除病灶后1.053±0.472 1.382±0.678 1.262±0.509 1.144±0.487 1.282±0.566 1.246±0.570 t值1.167 0.553 1.097 0.783 0.089 0.787 P值0.252 0.584 0.281 0.439 0.930 0.437

图1 多模态神经导航在脑膜瘤患者手术中的应用

3 讨论

颅底结构复杂，发生于此部位的肿瘤常侵犯周围组织结构，彻底切除肿瘤是其治疗的基本要求，术前准确诊断并明确肿瘤位置及轮廓，根据病变部位及性质选择适合的手术方式尤为重要[5]。常规导航辅助颅底肿瘤手术通常单纯参照解剖性MRI等影像资料，盲目性较大，且由于肿瘤的浸润生长等导致病变部位重建或变形，对神经功能起不到较好的保护作用[6]。多模态神经导航技术通过计算机图形工作站融合多种影像学资料，成为向开放手术微创化及复杂手术简单化发展的重要组成部分[7]。该技术在术前将 CT、MRI及 MRA等影像学资料进行融合，三维重建，医生在术中可根据实际情况对成像资料灵活选择，准确性、可及时反馈肿瘤的切除深度等更为详细的数据，增加了手术的安全性[8]。

本研究表明，术中多模态神经导航技术在颅底肿瘤手术中定位精确性良好，能够直观显示肿瘤内部、周边组织结构及累及情况，对术前诊断及治疗方案的确定具有明显优势；在术前有助于开颅切口及骨瓣的选择设计，优化最短的手术路径；术中指导术者避开重要的脑内功能区，为肿瘤切除提供定向定位[9]。术前多模态神经导航融合技术标记的肿瘤位置可以在显微镜下清晰显影，对于脑深部肿瘤病变的边界分辨较肉眼更为精确，术后肿瘤残留减少[10]。本研究中，患者的 KPS评分为 80～100 分，表明患者术后神经功能效果良好。在手术过程中，采用全程综合电生理监测可有效避免假阳性结果产生，有效保护颅神经功能和指导肿瘤切除[11]。

术者认为，颅底肿瘤往往与周围结构之间有蛛网膜相隔，术中应沿蛛网膜界面操作，对于较大肿瘤，先瘤内切除，待操作空间扩大后，再逐步切除肿瘤。由于颅底肿瘤位置靠近后组颅神经、脑干等重要组织，在手术过程中应不牵拉颅神经或脑干，逐步、慎重分离肿瘤表面覆盖的神经和血管，需密切注意术中电生理指标变化，如当血压、心率等发生改变时应立即终止肿瘤切除，即使在脑干表面残留少许肿瘤，也不应勉强切除。

脑脊液流失、脑漂移等因素往往造成导航准确性下降，目前克服这个问题需要造价昂贵的术中磁共振系统对患者进行术中扫描，采集最新的影像学资料，重新制作并更新导航计划。本研究未发生此类情况，原因在于颅底结构相对固定，不会因为脑脊液流失造成脑组织明显漂移，融合MRI及CT图像的多模态神经导航技术应用于颅底显微外科手术中的优势也在于此。

本研究结果显示颅底结构及肿瘤位置相对固定，多模态神经导航融合可为术者提供整体、全面的影像学信息，并且导航的图像融合的效果直接影响着导航的准确性；多模态神经导航融合联合全程综合电生理技术对术前合理设计手术切口和入路及预判大脑功能结构提供指导，增加手术的安全性，最大化地切除病变肿瘤组织，并降低术后神经功能障碍的发生率，具有较高的临床应用价值。

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（本文编辑：唐颖馨）

The Clinical Value of Multimodal Neural Navigation Technology Combined with Electrophysio-logical Technique for the Surgery of Skull Base Tumors

CHANG Feng1,WANG Shu-qin2.
1.Neurosurgery of Anyang City People's Hospital,Henan 455000,China;2.The People's Hospital of Hua County,He Nan 456400,China

Objective:To investigate the clinical value of multimodal neural navigation technology combined with electrophysiological techniques for the surgery of skull base tumors.Methods:Twenty-six patients with skull base tumors were performed preoperative multimodal image fusion of MRI,CT and MRA examination, three-dimensional reconstruction of the lesion,real-time navigation intraoperative surgical resection.Seventeen cases of the patients were attached 6 MARKs in the vicinity of the skull base.Whether the shift occurred was checked before the opening flap and after the resection of lesions.The cranial nerve electrophysiological was monitored in the entire process to protect the relevant cranial nerves.Results:Multimodal neural navigation technology combined with electrophysiological monitoring was effective and accurate in positioning tumor tissue and surrounding structures.19 patients(73.1%)

total resection,4 cases(15.4%)with subtotal resection, and 3 cases(11.5%)with most resection.All the patients have beeen followed up for 6 to 32 months and the Karnofsky Performance Status(KPS)score of long-term quality of life was 80 to 100 points,including three cases of recurrence.Conclusion:Multimodal neural navigation technology can provide general imaging information, help guide the preoperative surgical incision and rational design,approachs for brain function structure.

multimodal neural navigation technology;electrophysiological technique;skull base tumors;clinical value

R741；R651.1

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.03.010

1.安阳市人民医院神经外科河南 455000 2.河南省滑县人民医院河南 456400

2016-12-25

常枫changfeng3000@ 126.com