胰十二指肠切除术后早期全肠外营养与肠外联合肠内营养疗效比较

聂其学,茆家定

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 胃肠二科，安徽 芜湖 241001)

胰十二指肠切除术后早期全肠外营养与肠外联合肠内营养疗效比较

聂其学,茆家定

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 胃肠二科，安徽 芜湖 241001)

目的：研究经全肠外营养(TPN)及肠外联合肠内营养(EPN)对胰十二指肠切除术后早期的临床疗效。方法：选取弋矶山医院2013年10月～2016年9月收治的胰十二指肠肿瘤患者并行胰十二指肠切除术85例。按随机表法分为TPN组42例和EPN组43例。对比分析两组术后营养指标、肝功能指标、术后恢复情况及住院费用。结果：在术后恢复情况方面，EPN组肛门排气时间及术后进流质时间比TPN组短，差异有统计学意义(P<0.05)，EPN组住院时间低于TPN组，但差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后并发症及住院费用方面比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后营养指标及肝功能指标较术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；EPN组术后3 d白蛋白(ALB)水平与TPN组比较差异有统计学意义(P<0.05)，余营养指标组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、总胆红素(TBIL)比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后3 d直接胆红素(DBIL)比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：肠外联合肠内营养方式相对于全肠外营养能有效改善预后，更适合患者胃肠道且安全经济，值得在临床上进一步研究。

胰十二指肠切除术；全肠外营养；肠外联合肠内营养

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2017.03.013

胰十二指肠切除术(pancreatodeodenectomy，PD)是普外科目前最复杂的手术,是治疗胰头及壶腹部良恶性肿瘤的经典术式，由于PD切除脏器较多，其手术时间较长且术后并发症多，严重影响着患者的生存及预后[1]。合理的营养支持可以显著改善PD患者术后的生活质量，提高肠系膜的血流量，修复和维护膜通透性，改善患者的营养状况和免疫功能，加快患者的康复，提高临床治疗效果[2]。本研究比较全肠外和肠外联合肠内两种方法对PD患者术后早期疗效的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取本院2013年10月～2016年9月收治的胰十二指肠肿瘤患者并行胰十二指肠切除术90例，随机分为全肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)组45例和肠外联合肠内营养(parenteral nutrition combined with enteral nutrition，EPN)组45例。研究过程中，排除3例无法耐受肠内营养出现的胃肠道反应者及2例出现术后反复发热者。最终资料为TPN组42例和EPN组43例患者。入选标准：患者术前无免疫性疾病；过去6 个月内未使用过类固醇激素及免疫抑制剂等；未经过放疗或化疗；无胆道、腹腔、肺部等感染等；术前均未使用任何营养支持治疗。排除标准：患者术前有感染征象(体温高于37.3℃)；伴有严重的营养不良，难以耐受手术治疗；有其他脏器功能障碍(肝肾功能，心肺功能障碍)；肿瘤存在远处转移或者合并其他脏器肿瘤而无法行PD者；对营养支持不能耐受者。

1.2 营养方法 两组患者均采用了PD，根据分组进行不同的营养支持疗法。

1.2.1 EPN组 术前将营养管插入胃管，术中通过胃管将营养管置入胃肠吻合口的远端并固定。术后第1天行经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)，术后第1天和第2天予以卡文1440 mL加中/长链脂肪乳注射液500 mL，5%葡萄糖注射液1000 mL加维生素和微量元素外周静脉TPN，术后第3天卡文1440 mL加中/长链脂肪乳注射液500 mL外周静脉滴注并自鼻空肠营养管灌注肠内营养混悬液(能全力，无锡)500 mL，能全力泵入速度为25～30 mL/h，营养液温度控制在37～40℃，术后第4天卡文1440 mL加中/长链脂肪乳注射液250 mL并自鼻空肠营养管灌注能全力1000 mL，泵入速度为30～40 mL/h；术后第5天停用卡文及中/长链脂肪乳注射液，术后第5～8天经鼻空肠营养管灌注能全力1500 mL，泵入速度为60～80 mL/h。

1.2.2 TPN组 TPN组术后第1天行PICC，并开始使用卡文1440 mL加中/长链脂肪乳注射液500 mL，5%葡萄糖注射液1000 mL加维生素和微量元素外周静脉TPN。

1.3 观察指标 ①术后恢复情况：切口感染、胰瘘、胆漏、胃排空障碍、发热、术后住院时间、肛门排气时间、进流质时间、住院费用；②肝功能指标：术前、术后3 d及术后7 d谷丙转氨酶(ALT)，AST，ALP，TBIL，DBIL；③营养指标：术前、术后3 d及术后7 d血红蛋白(HGB)，淋巴细胞百分比(LYM%)，总蛋白(TP)，白蛋白(ALB)，前白蛋白(PA)。

2 结果

2.1 两组临床基本资料对比 分别对比分析两组患者的年龄、性别、手术时间、失血情况及临床病理诊断。详见表1。

表1 两组患者临床基本资料对比

分类EPN组(n=43)TPN组(n=42)年龄/岁64±9．4560．10±9．17性别/(男/女)22/2119/23手术时间/min367．91±105．93347．50±99．64失血情况/mL274．42±231．29279．76±329．28输血人数2324病理诊断 胰腺癌1517 十二指肠癌913 壶腹癌158 胆总管下端癌44

2.2 两组患者术后恢复情况及住院费用 两组患者在切口感染、胰瘘、胆漏、胃排空障碍及发热并发症方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)；EPN组的肛门排气时间和进流质时间均低于TPN组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)；在术后住院时间及住院费用方面，EPN组低于TPN组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 两组肝功能指标比较 两组患者术前各数据比较差异均无统计学意义(P>0.05)；两组术后3 d及7 d的肝功能指标较术前好转，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；在AST、ALP、TBIL方面，两组术后3 d及7 d组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组在术后3 d的DBIL组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表2 两组患者术后恢复情况及住院费用

指标EPN组(n=43)TPN组(n=42)χ2/(或t)P切口感染/n(%)1(2．33)2(4．76)0．370．54胰瘘/n(%)2(4．65)3(7．14)0．240．63胆漏/n(%)1(2．33)2(4．76)0．370．54胃排空障碍/n(%)3(6．98)6(14．29)1．200．27发热/n(%)11(25．58)8(19．05)0．520．47术后住院时间/d18．16±8．3518．60±6．670．260．79肛门排气时间/d 5．95±2．53e7．90±3．033．230．00进流质时间/d 7．58±3．27e9．55±3．692．600．01住院费用/元74427．00±19392．0876489．00±22527．480．450．65

与TPN组比较eP<0.05。

表3 两组患者手术前后肝功能指标比较

组别ALT/(U/L)AST/(U/L)ALP/(U/L)TBIL/(μmol/L)DBIL/(μmol/L)EPN(n=43) 术前135．88±135．68102．93±90．76419．71±419．11160．62±163．18109．03±110．56 术后3d57．00±56．66b31．17±17．06be152．38±134．55be82．92±82．72be51．99±53．73be 术后7d41．50±37．78b29．90±21．10be165．89±105．51be61．22±69．74b38．63±45．69b F13．7514．2713．645．584．52 P0．000．000．000．010．01TPN(n=42) 术前135．79±122．39123．58±138．70431．21±304．69154．50±119．15149．96±182．19 术后3d64．81±54．28b42．63±28．81b247．33±191．54b133．63±133．28b88．50±97．15b 术后7d50．72±39．70b39．47±22．07b226．56±166．33b90．85±91．46b59．99±64．75b F14．0125．5411．976．385．60 P0．000．000．000．000．00

与术前比较bP<0.05；与TPN组比较eP<0.05。

2.4 两组患者营养指标比较 两组患者术前各数据比较差异均无统计学意义(P>0.05)；两组在术后3 d的ALB组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；余营养指标组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果详见表4。

表4 两组患者手术前后营养指标比较

组别HGB/(g/L)LYM/%TP/(g/L)ALB/(g/L)PA/(mg/L)EPN(n=43) 术前109．60±12．0722．23±9．3159．82±7．5135．03±4．43145．6±60．2 术后3d100．16±16．03b6．94±3．48b54．20±7．80b33．00±5．42be99．4±49．2b 术后7d102．44±17．27b10．01±4．26b59．39±7．75b35．71±5．07b161．6±78．8b F4．4772．266．203．4310．98 P0．010．000．000．040．00TPN(n=42) 术前114．45±15．8224．07±9．6964．27±5．9936．81±4．37196．7±79．2 术后3d97．38±16．15b6．73±4．71b52．29±6．42b30．38±5．25b106．1±37．9b 术后7d103．45±14．81b11．19±7．45b58．75±7．03b34．43±5．01b152．7±71．9b F12．9259．5135．8718．5322．49 P0．000．000．000．000．00

与术前比较bP<0.05；与TPN组比较eP<0.05。

3 讨论

随着社会经济的发展，人口老龄化成为不可避免的趋势，但高龄往往是癌症发生的高危因素，高龄患者心肺肝肾功能均有不同程度的降低，其对手术应激反应大。本文中患者年龄均在60岁以上，PD 本身是带有巨大创伤，影响了整个消化道功能，这样易使患者术后出现免疫功能紊乱和营养不良[3]。腹部手术往往对胃和结肠的功能影响最大，但小肠的蠕动、消化、吸收功能在术后6～12 h即可恢复[4]，因此在营养支持上首先给予肠内营养[5]。为寻求合理有效的术后营养支持，改善PD术后早期对患者的营养消耗，就变得尤为重要。

肠外营养可补充术后患者所需的热量、维生素及微量元素，且不受胃肠道功能的影响，但长期应用可导致肠黏膜萎缩、活动力下降，相关代谢并发症及导管并发症发生[6]。肠内营养能更好地模拟正常肠道生理环境，刺激内脏神经对肠道的功能，增加消化系统激素的分泌，保护肠道正常菌群环境及其稳定性，减少相关并发症的发生率，在一定程度上更加安全且容易被病人接受[7]。本研究两组比较，肠外联合肠内营养并没有增加术后并发症的发生率，在肛门排气时间和进流质时间方面，EPN组明显少于TPN组(P<0.05)，表明肠外联合肠内营养能更快地恢复术后患者胃肠道功能，改善术后营养状态，降低住院费用，对患者来说是更好的选择。

PD患者术后肝功能水平均有不同程度的受损，本研究中所有患者的肝功能术后均较术前好转，而EPN组的术后3 d及7 d的AST、ALP、TBIL水平均较TPN组明显改善(P<0.05)，且EPN组术后3 d的ALB较TPN组升高(P<0.05)。血清ALB在肝脏中合成，其浓度降低既反映机体蛋白消化大，出现营养不良，也反映了肝功能在一定程度上受损[8]。本研究中使用的肠内营养制剂，含有必需的营养成分，包括膳食纤维、酪蛋白、矿物质和维生素以及大量的热量；这些对于PD术后患者都是易于消化和吸收的物质。血清白蛋白和前白蛋白水平等指标可反映患者的营养状态。本研究中两组患者术后3 d及7 d的营养状态水平较术前均明显好转，PA在评价营养状态及肝功能方面更敏感，这些数据表明，两种营养方式均提高了患者术后的营养状态；这可能是由于高热量的补充，迅速被肠道所吸收，促进了蛋白质的快速合成。研究报道称[9-10]肠内营养能提高腹部手术患者蛋白的动力学和免疫功能，直接为肠黏膜提供营养，确保肠道相关淋巴组织和淋巴细胞等免疫细胞的能量供应，并保持免疫细胞结构和功能的稳定性。因此，能有效抑制炎症反应，缩短术后发热时间。此外，肠内营养配方含有膳食纤维，吸收肠道水分，促进肠道蠕动，从而有利于术后恢复肠功能。

我们的研究表明，TPN及EPN方式都有类似的功能，提高了PD术后患者的营养状况，改善其肝、肾功能，但全肠外营养方式较联合营养疗效欠佳。肠外营养不增加患者胃肠道负担，可使胃肠道不良反应发生率低。总之，联合营养方式相对于全肠外营养更能有效改善预后，更加安全经济，值得在临床上进一步研究。

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Comparing total parenteral nutrition and parenteral nutrition combined with enteral nutrition in the early stage of pancreatodeodenectomy

NIE Qixue, MAO Jiading

No. 2 Department of Gastrointestinal Surgery, The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College, Wuhu 241001

Objective：To investigate the clinical effect of total parenteral nutrition (TPN) and parenteral nutrition combined with enteral nutrition (EPN) in the early stage of pancreatodeodenectomy.Methods: Eighty-five cases of pancreatic and duodenal neoplasms undergone pancreatodeodenectomy in our hospital between October 2013 and September 2016 were included, and allocated to TPN group(n=42) and EPN group(n=43) by random digital table. Then the two groups were compared concerning the postoperative nutritional indexes, liver functions, recovery status and hospital costs.Results: In postoperative recovery, EPN group had earlier anal exhaust and liquid intake than the TPN group (P<0.05). Although EPN group had lower hospital costs than the TPN group, yet the difference was not significant (P>0.05).The two groups were not significantly different in postoperative complications and hospital costs (P>0.05), yet were different in postoperative nutritional parameters and liver function indexes(P<0.05).The serum albumin (ALB) levels measured after three days of operation were statistically different between groups(P<0.05), and the remaining indicators remained no difference(P>0.05). The difference was significant regarding postoperative aspartate aminotransferase (AST), alkaline phosphatase (ALP), total bilirubin (TBIL)levels as well as direct bilirubin (DBIL) levels measured three days after surgery between groups(P<0.05).Conclusion: EPN is worthy of wider clinical recommendation, for it can better improve the prognosis, and be safer and more economical than TPN.

pancreatodeodenectomy; total parenteral nutrition; parenteral nutrition combined with enteral nutrition

1002-0217(2017)03-0243-03

2016-11-09

聂其学(1990-)，男，2015级硕士研究生，(电话)18895375289，(电子信箱)nieqixue@yeah.net； 茆家定，男，主任医师，副教授，硕士生导师，(电子信箱)maojiading0205@sina.com,通信作者。

R 656

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