脓毒血症患者应用丙氨酰谷氨酰胺双肽强化早期肠内营养治疗的临床研究

张风芝，李庆方（聊城市人民医院营养科，山东聊城252000）

脓毒血症患者应用丙氨酰谷氨酰胺双肽强化早期肠内营养治疗的临床研究

张风芝＊，李庆方（聊城市人民医院营养科，山东聊城252000）

目的：探讨脓毒血症患者早期应用丙氨酰谷氨酰胺双肽强化早期肠内营养（EN）支持治疗对其营养学指标、免疫指标、肝肾功能指标及并发症的影响。方法：选取我院2013年5月－2015年1月收治的112例脓毒血症患者，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各56例。两组患者均接受常规抗菌治疗，同时进行早期（48 h）EN支持，每天氮补充量为0.2 g/kg，热量25 kcal/kg，非蛋白热量19～21 kcal/kg；观察组患者加用注射用丙氨酰谷氨酰胺0.5 g/kg加入0.9%氯化钠注射液100 mL中，24 h内持续泵人，疗程4 d。比较两组患者治疗前后营养学指标[血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）、血红蛋白（Hb）]，免疫指标[C反应蛋白（CRP）、免疫球蛋白（Ig）G、IgA、IgM]水平，急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分，器官功能衰竭（SOFA）评分，以及肝肾功能[丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）水平]，并观察两组患者预后及并发症的发生情况。结果：治疗前，两组患者ALB、PAB、Hb、CRP、IgG、IgA、IgM、APACHEⅡ评分、SOFA评分、ALT、AST、Cr、BUN水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组患者ALB、PAB水平较治疗前显著升高，且观察组显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者APACHEⅡ评分、SOFA评分较治疗前显著降低，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的CRP显著降低，IgG显著升高，且观察组显著优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的Cr、BUN水平较治疗前均显著降低，且观察组Cr水平显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者的重症监护病房停留时间、呼吸机使用时间、抗菌药物使用时间均显著短于对照组，腹泻和胃潴留发生率均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：脓毒血症患者早期应用丙氨酰谷氨酰胺双肽强化的早期EN支持治疗能够显著改善患者免疫功能和肝肾功能，减少并发症的发生。

脓毒血症；丙氨酰谷氨酰胺双肽强化；肠内营养；免疫功能

脓毒血症是血液科常见的疾病之一，其早期临床症状轻微、隐匿性强[1]，导致临床诊断的漏诊和误诊率高，当患者有显著症状时，病情已危重且恶化速度快，能快速发展成全身炎症反应综合征（SIRS），导致患者深度昏迷，甚至引发多脏器功能衰竭，直至死亡[2]。脓毒血症主要因为外伤创口或手术切口侵入血液的病原菌数量在短时间上升后，对机体产生严重毒性作用，诱发免疫功能异常及SIRS[3]，因此改善患者免疫系统功能对治疗脓毒血症具有重要意义。丙氨酰谷氨酰胺双肽强化能够改善早期肠内营养（EN），直接增强免疫功能效应[4]。本研究选取我院重症监护病房（ICU）收治的脓毒血症患者作为研究对象，探讨应用丙氨酰谷氨酰胺双肽强化EN支持治疗脓毒血症的临床效果。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合脓毒血症诊断标准[5]者；（2）体温＞38℃或＜36℃、心率＞90次/min，呼吸频率＞20次/min；（3）外周血白细胞计数＞12×109L－1或＜4×109L－1。

排除标准：（1）合并胃肠道功能障碍、糖尿病、肾功能不全者[6]；（2）合并消化道肿瘤、既往具有腹部手术病史者。

1.2 研究对象

选取我院2013年5月－2015年1月收治的因各种原因致脓毒血症患者112例，按随机数字表法分为观察组和对照组，各56例。其中，观察组男性32例，女性24例；年龄21～75岁，平均年龄（58.4±11.2）岁；基础疾病构成：重症肺炎12例，外科手术26例，心肺复苏后4例，肾盂肾炎8例，肝脓肿5例，创伤继发感染1例；急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分（17.3±5.1）分。对照组男性29例，女性27例；年龄25～79岁，平均年龄（59.7± 12.7）岁；基础疾病构成：重症肺炎10例，外科手术25例，心肺复苏后3例，肾盂肾炎13例，肝脓肿3例，创伤继发感染2例；APACHEⅡ评分（16.9±5.0）分。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究方案经医院医学伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.3 治疗方法

两组患者分别接受常规抗菌药物治疗，同时进行早期（48 h）EN支持，每天氮补充量为0.2 g/kg，热量25 kcal/kg，非蛋白热量19～21 kcal/kg。观察组患者在此基础上加用注射用丙氨酰谷氨酰胺（南灵康制药有限公司，批准文号：国药准字H20050829，规格：10 g）0.5 g/kg加入0.9%氯化钠注射液100 mL中，24 h持续泵入。两组患者均治疗4 d。

1.4 观察指标

（1）比较两组患者治疗前后的营养学指标[血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）、血红蛋白（Hb）]水平。（2）比较两组患者治疗前后APACHEⅡ评分和器官功能衰竭（SOFA）评分。APACHEⅡ评分主要包括急性生理学评分（包括体温、血压、心率、呼吸、血氧饱和度、动脉血pH、血Na+、血K+、尿量等13项基础检测）、年龄评分和慢性健康状况评分，分值越高代表病情越严重[6]。SOFA评分为每天对心脏、肝脏、凝血等6个客观指标进行评分，在不同时间定量地描述患者脏器功能严重程度，分值越高，预后越差[6]。（3）观察两组患者治疗前后免疫指标[C反应蛋白（CRP）、免疫球蛋白（Ig）G、IgA、IgM]变化情况。（4）观察两组患者治疗前后肝肾功能指标[丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）]水平。（5）观察两组患者重症监护病房（ICU）停留时间、呼吸机使用时间、抗菌药物使用时间及并发症（腹泻和胃潴留）的发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后营养学指标比较

治疗前，两组患者ALB、PAB、Hb水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组患者ALB、PAB水平较治疗前显著升高，且显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），但观察组患者Hb水平及对照组患者ALB、PAB、Hb水平与治疗前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者治疗前后营养学指标比较（±s，g/L）Tab 1 Comparison of nutritional indexes between 2 groups before and after treatment（±s，g/L）

表1 两组患者治疗前后营养学指标比较（±s，g/L）Tab 1 Comparison of nutritional indexes between 2 groups before and after treatment（±s，g/L）

注：与治疗前比较，＊P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05

治疗后110.8±13.7 112.7±14.80.705 0.519组别观察组对照组n 56 56 tP ALB治疗前29.6±5.431.2±6.31.4430.092治疗后38.6±6.9＊33.5±7.2＜3.827＜0.001PAB治疗前139.7±34.6 141.4±36.20.254 0.904治疗后198.8±57.9＊147.5±46.3＜5.178＜0.001Hb治疗前113.7±18.5 115.6±19.00.536 0.728

2.2 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分、SOFA评分比较

治疗前，两组患者APACHEⅡ评分、SOFA评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者APACHEⅡ评分、SOFA评分较治疗前显著降低，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分、SOFA评分比较（±s，分）Tab 2 Comparison of APACHEⅡscore and SOFA score between 2 groups before and after treatment（±s，score）

表2 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分、SOFA评分比较（±s，分）Tab 2 Comparison of APACHEⅡscore and SOFA score between 2 groups before and after treatment（±s，score）

注：与治疗前比较，＊P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05

治疗后3.2±1.4＊4.1±1.5＊3.282 0.024组别观察组对照组n 56 56 tP APACHEⅡ评分治疗前17.3±5.116.9±5.00.4190.792治疗后8.5±2.7＊12.6±3.4＊＜7.067＜0.001 SOFA评分治疗前6.8±1.77.0±2.00.5700.706

2.3 两组患者治疗前后免疫指标比较

治疗前，两组患者CRP、IgG、IgM、IgA水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的CRP水平显著降低，IgG水平显著升高，且观察组显著优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；但两组患者IgM、IgA水平与治疗前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

表3 两组患者治疗前后免疫指标比较（±s）Tab 3 Comparison of immune indexes between 2 groups before and after treatment（±s）

表3 两组患者治疗前后免疫指标比较（±s）Tab 3 Comparison of immune indexes between 2 groups before and after treatment（±s）

注：与治疗前比较，＊P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05

治疗后2.24±0.39 2.18±0.35 0.857 0.397组别观察组对照组n 56 56 tP CRP，mg/L治疗前32.9±4.731.7±5.21.2810.141治疗后14.7±4.4＊23.0±5.6＜8.721＜0.001 IgG，g/L治疗前7.5±2.07.8±1.80.8340.416治疗后11.3±1.7＊10.2±1.6 3.526 0.005IgM，g/L治疗前1.04±0.241.09±0.22 1.149 0.196治疗后1.10±0.28 1.13±0.26 0.588 0.704IgA，g/L治疗前1.58±0.411.60±0.40 0.261 0.809

2.4 两组患者治疗前后肝肾功能指标比较

治疗前，两组患者AST、ALT、Cr、BUN水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的Cr、BUN水平均较治疗前显著降低，且观察组Cr水平显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），但两组患者治疗后BUN水平组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者AST、ALT水平与治疗前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表4。

表4 两组患者治疗前后肝肾功能指标比较（±s）Tab 4 Comparison of liver and renal function indexes between 2 groups before and after treatment（±s）

表4 两组患者治疗前后肝肾功能指标比较（±s）Tab 4 Comparison of liver and renal function indexes between 2 groups before and after treatment（±s）

注：与治疗前比较，＊P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05

治疗后6.7±3.1＊7.2±3.5＊1.185 0.152组别观察组对照组n 56 56 tP AST，U/L治疗前31.5±9.230.9±8.90.9820.308治疗后28.9±9.0 29.5±9.2 1.033 0.249 ALT，U/L治疗前32.5±7.031.7±8.41.0090.262治疗后29.8±8.2 30.3±8.5 1.204 0.138 Cr，μmol/L治疗前79.4±17.482.5±19.0 1.302 0.099治疗后63.2±13.0＊70.6±14.3＊3.576 0.006BUN，mmol/L治疗前9.0±3.49.3±3.1 0.718 0.584

2.5 两组患者治疗后ICU停留时间、呼吸机和抗菌药物使用时间及并发症发生情况比较

观察组患者的ICU停留时间、呼吸机使用时间、抗菌药物使用时间均显著短于对照组，腹泻和胃潴留发生率均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表5。

表5 两组患者治疗后ICU停留时间、呼吸机和抗菌药物使用时间及并发症发生情况比较Tab 5 Comparison of ICU residence time，ventilator，antibiotic use time and the occurrence of complications after treatment between 2 groups

3 讨论

脓毒血症主要是由细菌侵入血液后而诱发的一种全身性炎症反应，其能够诱发炎性细胞分泌大量氧自由基，使得血管壁细胞内抗氧化剂在清除自由基时被大量消耗，造成血管壁损伤，甚至导致心、肺及肝等脏器功能衰竭，诱发死亡[7]。有研究显示，脓毒血症患者预后较差，病死率十分高，这是因为脓毒血症病情突发性强，呈现病情极速发展的应激反应[8]，诱发代谢功能紊乱及免疫系统障碍，促使患者机体为抵抗病原菌侵害而不断提高能量代谢和消耗效率，甚至造成肌肉组织分解[9]，导致大量细胞死亡和体液免疫、细胞免疫代偿功能损伤，引发免疫系统功能下降，使得患者全身性炎症反应进一步恶化。因此，可通过改善患者免疫功能提高脓毒血症抢救成功率。

人体免疫功能水平和营养支持具有正相关性[3]。谷氨酰胺属于L-谷氨酸家族成员，其在人体内广泛高表达，且以自由游离态形式存在[10]。研究显示，谷氨酰胺能够给机体内巨噬细胞、淋巴细胞等免疫系统细胞和胃肠黏膜组织细胞提供营养支持，并显著影响肠黏膜上皮自修复功能运行，同时也可介导和调控肠道屏障功能，有效避免人体出现肠源性感染，并促使免疫功能良性发展[11]。当脓毒血症致病菌侵入人体内，可引导免疫系统处于应激状态，使机体新陈代谢速度加快，造成谷氨酰胺快速消耗而导致内源性谷氨酰胺供应匮乏[12]，使得患者无法获得足够能量供给，诱发肠黏膜重度损伤和免疫功能持续下降。在本研究中，通过对观察组患者静脉滴注注射用丙氨酰谷氨酰胺，使得其及时获取双肽强化的EN支持。结果显示，治疗后观察组患者的ALB、PAB水平均显著高于治疗前，且显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），可见早期补充外源性谷氨酰胺能够保证肠道黏膜免疫系统得到有效保护，阻止和缓解肠壁细胞膜通透性，积极解决机体内源性谷氨酰胺供应不足。

脓毒血症作为一种全身性炎症反应，其必然抑制特异性体液免疫功能，导致IgG、IgA、IgM等免疫球蛋白表达降低；而CRP作为血液内微量且稳定存在的炎性因子之一，若机体出现炎性反应或损伤时，其呈现显著高表达，因此其也随着脓毒血症出现和发展呈现表达上升趋势[7，13]，而通过给患者予以足够谷氨酰胺补充，可使机体免疫系统获取足够的能量而有效发挥抗炎和抗菌功能。本研究结果显示，治疗后，观察组患者的CRP显著低于对照组，IgG水平显著高于对照组。可见，通过常规抗菌药物治疗能够显著改善脓毒血症患者免疫功能和缓解其炎症反应，但辅以丙氨酰谷氨酰胺双肽早期EN支持改善和缓解效果更优。此外，本研究结果还显示，治疗后观察组患者的Cr水平显著低于对照组，表明丙氨酰谷氨酰胺双肽早期EN支持能够有效缓解患者应激状态下代谢功能超负荷状态，使得其体内能量供应和消耗趋于稳定，对缓和脓毒血症病情具有积极作用，极大地遏制了肝肾功能衰竭的发生。

在并发症和预后对比上，观察组的ICU停留时间、呼吸机使用时间、抗菌药物使用时间、腹泻及胃潴留发生率均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05），表明接受丙氨酰谷氨酰胺双肽EN患者预后更优，促使其各项生命体征稳定，观察组患者腹泻率发生率更低可能和谷氨酰胺能够提高肠黏膜的能量而促使胃肠功能良好恢复相关，且低胃潴留率也反映了观察组患者肾脏功能稳定。

综上所述，临床中对脓毒血症患者使用丙氨酰谷氨酰胺双肽强化的早期EN支持，可显著增强治疗效果，改善患者免疫功能，加快患者康复速度，降低并发症发生率。

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（编辑：黄欢）

Clinical Study on the Application of Alanyl-glutamine Dipeptide-intensified Early Enteral Nutrition Support in Sepsis Patients

ZHANG Fengzhi，LI Qingfang（Dept.of Nutridogy，Liaocheng People’s Hospital，Shandong Liaocheng 252000，China）

OBJECTIVE：To investigate the effects of alanyl-glutamine dipeptide-intensified early enteral nutrition（EN）support on nutritional indexes，immune indexes，renal indexes and complications of sepsis patients.METHODS：A total of 112 cases of sepsis admitted into our hospital during May 2013-Jan.2015 were selected and divided into observation group and control groupaccording to random number table，with 56 cases in each group.Both groups

routine antibiotic therapy and early EN support（48 h）with nitrogen supplement 0.2 g/kg，calories 25 kcal/kg and nonprotein calories 19-21 kcal/kg each day.Observation group was additionally given Alanyl-glutamine for injection 0.5 g/kg with 0.9%sodium chloride injection 100 mL，continuous pump within 24 h，for 4 d.The levels of nutritional indexes（ALB，PAB，Hb），immune indexes（CRP，IgG，IgA and IgM），APACHEⅡscores，SOFA scores，liver and renal function indexes（the levels of ALT，AST，Cr and BUN）were compared between 2 groups before and after treatment.The prognosis and the occurrence of complication were also observed in 2 groups.RESULTS：Before treatment，there was no statistical significance in the levels of ALB，PAB，Hb，CRP，IgG，IgA，IgM，ALT，AST，Cr，BUN and APACHEⅡscores，SOFA scores between 2 groups（P＞0.05）.After treatment，the levels of ALB and PAB in observation group were increased significantly compared to before treatment，and the observation groups was significantly higher than control group，with statistical significance（P＜0.05）.APACHEⅡscore and SOFA score of 2 groups were decreased significantly compared to before treatment，and the observation group was significantly lower than the control group，with statistical significance（P＜0.05）.CRP of 2 groups were decreased significantly while IgG were increased significantly；the observation group was significantly better than the control group，with statistical significance（P＜0.05）.Cr and BUN levels of 2 groups were decreased significantly compared to before treatment，and the level of Cr in observation group was significantly control group，with statistical significance（P＜0.05）.The time of ICU stay，ventilator supporting time and antibiotics application time in observation group were significantly shorter than control group，and the incidence of diarrhea and gastric retention were significantly lower than control group，with statistical significance（P＜0.05）.CONCLUSIONS：Alanyl-glutamine dipeptide-intensified early EN support can significantly improve immune function and liver and renal function of sepsis patients and reduce the occurrence of complications.

Sepsis；Alanyl-glutamine dipeptide-intensified；Enteral nutrition；Immunity function

R559

A文章编号1001-0408（2017）14-1975-04

2016-05-20

2016-09-18）

＊副主任营养师，硕士。研究方向：危重症的临床营养治疗。电话：0635-8276234。E-mail：Zfz-918@sohu.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.14.29