产前超声评估先天性膈疝预后

肖祎炜，俞 钢，尚 宁，马小燕，张江宇，马秋萍，安思微

(1.广东省妇幼保健院超声科，2.胎儿医学科，3.病理科，广东 广州 511442)

妇产科影像学

产前超声评估先天性膈疝预后

肖祎炜1*，俞 钢2，尚 宁1，马小燕1，张江宇3，马秋萍1，安思微1

(1.广东省妇幼保健院超声科，2.胎儿医学科，3.病理科，广东 广州 511442)

目的 探讨产前超声在先天性膈疝预后评估中的应用价值。方法 分析65例出生后经手术或随诊证实为先天性膈疝的胎儿的产前超声声像图特征，测量胎儿健侧肺的肺头比(LHR)、与该孕周正常胎儿的LHR进行比较，计算O/E LHR，探讨其与新生儿预后的关系。结果 65例中，45例出生后行手术治疗后存活，8例手术后死亡，12例未行手术即死亡，总死亡率30.77%(20/65)。肝上型膈疝死亡率66.67%(8/12)；肝下型膈疝死亡率22.64%(12/53)。合并其他结构异常共9例，死亡8例，其中6例合并胸腔内结构异常。LHR为0.40～2.72，平均1.59±0.69；不同LHR膈疝胎儿出生后死亡率差异有统计学意义 (χ2=19.360，P<0.001)，LHR≤1.0的膈疝胎儿出生后死亡率高于LHR>1.0的膈疝胎儿。O/E LHR为23%～90%，平均(58.25±17.61)%，不同O/E LHR膈疝胎儿出生后死亡率差异有统计学意义 (χ2=15.261，P=0.002)，O/E LHR≤45%的膈疝胎儿出生后死亡率高于O/E LHR>45%的膈疝胎儿。结论 产前超声可用于诊断胎儿先天性膈疝，并评估健侧肺的发育情况及患儿预后。

超声检查，产前；先天性膈疝；胎儿

先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia， CDH)是单侧或双侧膈肌发育不良或发育缺陷导致的先天性畸形，指腹腔脏器通过膈膜的缺损部分突入胸腔，肺的发育受影响，甚至导致肺发育不良而引起围产儿的死亡。Badillo等[1]报道CDH围产儿死亡率高达30%～50%。胎儿期对CDH的正确诊断及评估对围生期处理、产后新生儿的护理及手术具有重要的指导意义有利于降低膈疝患儿的医疗风险[2]。本研究探讨产前超声在CDH预后评估中的应用价值，以期提高围产儿的生存率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年1月—2016年1月于我院行产前超声检查且继续妊娠至胎儿出生，手术或出生后随诊证实为CDH的65胎胎儿，产前均行染色体检查。1胎为双胎妊娠，其余均为单胎妊娠，65例孕妇年龄19～42岁，平均(28.3±4.1)岁，孕周21～32周，平均(26.1±2.1)周。所有孕妇检查前均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8、GE Voluson E6彩色多普勒超声诊断仪，腹部凸阵探头，探头频率3～5 MHz。孕妇取平卧位或侧卧位，常规测量胎儿生物学参数，系统筛查胎儿全身系统及胎盘、羊水、脐带情况，胸腔内发现异常者，经胸腹部多切面观察横膈、胃泡、肠管、肝脏、脾脏、心脏和肺组织，观察其相对位置关系，彩色多普勒观察异常回声有无血供及血供的来源。采用肺轮廓追逐法描记健侧肺的面积，即在四腔心水平的胸部横切面，切面尽量保持对称，两侧各可见一条肋骨，描记健侧肺的面积(单位mm2，图1)，然后再除以头围(单位mm)计算胎儿的肺头比(lung-to-head ratio, LHR)，并与该孕周正常胎儿同侧肺的LHR进行比较，计算O/E LHR(observed/expected lung-to-head ratio)，O/E LHR=CDH胎儿健侧肺LHR/该孕周正常胎儿同侧肺LHR×100%[3]。比较不同LHR和O/E LHR患儿的预后情况的差异。随访至胎儿出生后6个月，了解出生后呼吸道症状及术后恢复情况。

图1 孕28周胎儿，左侧膈疝 四腔心水平胸部横切面，两侧各可见一条肋骨，虚线为描记的右侧肺的面积

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件，计量资料以±s表示，对不同LHR膈疝胎儿出生后预后的比较、不同O/E LHR膈疝胎儿出生后预后的比较、肝上型膈疝及肝下型膈疝胎儿出生后预后的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究65例选择继续妊娠至胎儿出生的孕妇均在妊娠35周后分娩，平均分娩孕周(37.1±1.7)周，45例出生后行手术治疗后存活，8例手术后死亡，12例未行手术即死亡，总死亡率30.77%(20/65)。65例膈疝患儿中，左侧膈疝57例(57/65，87.69%)，死亡率24.56%(14/57)；右侧8例(8/65，12.31%)，死亡率75.00%(6/8)；无双侧膈疝患儿。肝上型膈疝12例(12/65，18.46%)，死亡率66.67%(8/12)；肝下型膈疝53例(53/65，81.54%)，死亡率22.64%(12/53)；肝上型膈疝胎儿出生后死亡率高于肝下型膈疝(χ2=8.903，P=0.003)。合并其他结构异常9例(9/65，13.85%)，其中6例合并胸腔内其他病变，1例为肺隔离症(图2)，1例为肺囊腺瘤样畸形，2例胸腔积液(图3)，2例心包积液；另外3例合并心脏或其他结构异常，1例法洛四联症，1例先天性巨结肠，1例短食道。合并染色体异常1例(1/65，1.54%)，为8号染色体8p23.3-p23.1位置发生缺失，片段大小约8.59 Mb，14号染色体14q31.1-q23.33位置发生重复，片段大小约26.59 Mb。见表1。

图2 孕26+周胎儿,左侧膈疝合并肺隔离症

65例CDH患儿产前超声图像均表现为正常膈肌弧形低回声消失，胸腔内出现异常回声，肺组织受压，心脏及纵隔受压移位，左侧膈疝疝入组织为胃、肠管、肝脏等(图2)，右侧膈疝疝入组织为肝脏、肠管等(图3)。合并羊水过多15例(15/65，23.08%)，死亡率40.00%(6/15)；无羊水过多50例，死亡率28.00%(14/50)。在出生后确认有肝脏疝入的12例患儿中，产前超声诊断10例，漏诊2例。

65胎胎儿LHR 0.40～2.72，平均1.59±0.69；不同LHR膈疝胎儿出生后死亡率的差异有统计学意义(χ2=19.360，P<0.001)，多个组间两两比较，LHR≤1.0的膈疝胎儿出生后死亡率高于LHR>1.0的膈疝胎儿，但1.01.4组间差异无统计学意义；不同LHR膈疝胎儿出生后预后情况见表2。O/E LHR为23%～90%，平均(58.25±17.61)%；不同O/E LHR膈疝胎儿出生后死亡率的差异有统计学意义(χ2=15.261，P=0.002)，多个组间两两比较，O/E LHR≤45%的膈疝胎儿出生后死亡率高于O/E LHR>45%的膈疝胎儿，但O/E LHR≤35%与35%65%组间差异无统计学意义；不同O/E LHR膈疝胎儿出生后预后情况见表3。

表1 65例膈疝患儿预后情况(例)

表2 不同LHR膈疝胎儿出生后预后情况

表3 不同O/E LHR膈疝胎儿出生后预后情况

3 讨论

新生儿中CDH的发病率约为1/2 200[4]，由于腹腔内容物疝入胸腔，引起肺发育不良、心功能不全以及产后可造成新生儿持续肺动脉高压等原因，致使围产儿死亡率高，本组中围产儿死亡率30.77%，与既往研究[1]报道相符。因此，产前正确诊断及评估具有重要的意义。产前超声是最常用、最有效的CDH的检查手段，同时，也是评估CDH胎儿预后的重要方法[5]。

3.1 合并其他结构畸形和/或染色体异常对预后的影响 约35%～50%的CDH胎儿合并其他结构畸形和/或染色体异常[6]，其中，同时合并其他结构畸形和染色体异常者占10%，病死率约100%，合并其他结构异常但不合并染色体异常者，围生期病死率为92%[7]。本组病例中，合并其他结构畸形和/或染色体异常共9例，占13.85%，仅1例同时合并染色体异常。这可能与合并严重结构畸形及染色体异常多选择引产有关。9例中，仅1例胎儿存活，为合并染色体微小结构异常及先天性巨结肠，其余8例均死亡，死亡率88.89%。6例合并胸腔内其他占位性病变的胎儿出生后均死亡，考虑在合并胸腔内其他占位病变时，因其加重了对肺脏的压迫，更容易导致肺发育不良，因此死亡率较高。

3.2 LHR、O/E LHR与预后的关系 CDH患儿主要的死亡原因是肺发育不良和继发的肺动脉高压[8]。目前产前超声有多种方法评价CDH胎儿肺发育情况[9-10]。LHR是最早引入评价CDH引起的肺发育不良的指标，即在四腔心切面测量健侧肺的最长径和其垂直径，两者相乘为肺的面积，采用其与头围的比值评估胎儿的肺发育状况，因其假设肺为球形，所以有学者[3]研究发现原始的LHR测量方法过度评估了肺的面积。Victoria等[11]改良了肺面积的测量，采用肺轮廓追逐法，即人工手动描记出健侧肺的面积。肺轮廓追踪法误差小，是测量膈疝胎儿健侧肺面积的有效的方法。本研究即采用此方法。LHR有助于衡量胎儿肺发育不良的程度及评估出生后发生肺衰竭的危险度。LHR通常界值为1.0，妊娠24～26周时，LHR>1.4提示预后良好，LHR<1.0预后较差，LHR<0.6死亡率达100%[12]。本研究显示妊娠21～32周时，LHR≤1.0，死亡率为88.89%，1.01.4，死亡率12.50%，不同LHR膈疝胎儿出生后死亡率的差异有统计学意义 (χ2=19.360，P<0.001)，LHR≤1.0膈疝胎儿出生后死亡率高、预后差，与研究[12]报道相符。

因LHR与孕周相关，Jani等[13]提出了不依赖孕周的预测指标，即CDH胎儿测量所得到健侧肺的LHR与该孕周正常胎儿LHR的比值(O/E LHR)，该值越高提示胎儿出生后存活概率越大。目前，O/E LHR是国际上普遍接受的评估CDH胎儿肺发育不良的指标[14-15]，研究[16]认为O/E LHR<15%为极重度肺发育不良，胎儿死亡率100%，15%≤O/E LHR≤25%为重度肺发育不良，胎儿存活率为15%，26%≤O/E LHR≤45%为中度肺发育不良，胎儿存活率约30%～60%，O/E LHR>45%为轻度肺发育不良，胎儿存活概率较大。本组中，仅1例O/E LHR为23%、低于25%，出生后死亡；O/E LHR≤35%者存活率14.29%；35%65%，存活率85.71%，不同O/E LHR膈疝胎儿出生后死亡率的差异有统计学意义(χ2=15.261，P=0.002)，O/E LHR≤45%膈疝胎儿出生后死亡率高、存活率低，与研究[16]报道大致相符。

3.3 影响预后其他因素 除合并其他结构畸形及染色体异常外，影响膈疝预后的因素还有孕周、羊水过多及肝膈疝。肝膈疝是肝脏疝入胸腔，亦称肝上型膈疝，研究[17]表明其为影响膈疝预后的因素，肝脏未疝入胸腔者称为肝下型膈疝。随访研究[4]显示肝膈疝与肝下型膈疝新生儿病死率分别为65%与7%，出生后需要体外膜肺氧合治疗的比例分别为80%与25%。本组中，肝上型膈疝与肝下型膈疝新生儿死亡率分别为66.67%与22.64%，即肝上型膈疝胎儿出生后死亡率高于肝下型膈疝，差异有统计学意义(χ2=8.903，P=0.003)，提示肝上型膈疝是影响预后的重要的危险因素。在出生后确认有肝脏疝入的12例中，产前超声诊断10例，漏诊2例。因胎儿肝脏与肺脏的回声相似，需检查医师仔细分辨有无肝脏疝入胸腔，注意观察胆囊的位置，CDFI显示肝静脉、门静脉的走行及通过胸腔内肝脏的血供来确认肝脏是否疝入胸腔。

综上所述，产前超声能够诊断胎儿CDH，并通过测量LHR、O/E LHR评估健侧肺的发育情况，同时，产前超声能够诊断有无肝脏疝入胸腔以及有无合并畸形等用以评估胎儿CDH的预后。

[1] Badillo A, Gingalewski C. Congenital diaphragmatic hernia: Treatment and outcomes. Semin Perinatol, 2014,38(2):92-96.

[2] 夏波，俞钢，洪淳，等．胎儿中重度膈疝的产前诊断和生后治疗一体化管理模式．中华围产医学杂志，2015，18(11)：843-847．

[3] Peralta CF, Cavoretto P, Csapo B, et al. Assessment of lung area in normal fetuses at 12-32 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol, 2005,26(7):718-724.

[4] Hedrick HL. Management of prenatally diagnosed congenital diaphragmatic hernia. Semin Pediatr Surg, 2013,22(1):37-43.

[5] 夏波，俞钢，陈福雄．产前超声和MRI评估先天性膈疝的价值．中华围产医学杂志，2014，17(12)：845-848．

[6] 卢洪涛，李清．产前超声检查诊断胎儿先天性膈疝．中国医学影像技术，2014，30(12)：1893-1896．

[7] Jani J, Nicolaides KH, Benachi A, et al. Timing of lung size assessment in the prediction of survival in fetuses with diaphragmatic hernia. Ultrasound Obstet Gynecol, 2008,31(1):37-40.

[8] Deprest J, De Coppi P. Antenatal management of isolated congenital diaphragmatic hernia today and tomorrow: Ongoing collaborative research and development. Journal of Pediatric Surgery Lecture. J Pediatr Surg, 2012,47(2):282-290.

[9] Jani JC, Cordier AG, Martinovic J, et al. Antenatal ultrasound prediction of pulmonary hypoplasia in congenital diaphragmatic hernia: Correlation with pathology. Ultrasound Obstet Gynecol, 2011,38(3):344-349.

[10] 王晓光，陈骊珠，蔡爱露，等．胎儿先天性膈疝的产前诊断和预后评估．中国超声医学杂志，2013，29(5)：437-439．

[11] Victoria T, Danzer E, Adzick NS. Use of ultrasound and MRI for evaluation of lung volumes in fetuses with isolated left congenital diaphragmatic hernia. Semin Pediatr Surg, 2013,22(1):30-36.

[12] Jani JC, Peralta C, Nicolaides KH. Lung-to-head ratio: A need to unify the technique. Ultrasound Obstet Gynecol, 2012,39(1):2-6.

[13] Jani J, Nicolaides KH, Keller RL, et al. Observed to expected lung area to head circumference ratio in the prediction of survival in fetuses with isolated diaphragmatic hernia. Ultrasound Obstet Gynecol, 2007,30(1):67-71.

[14] Gentili A, Pasini L, Iannella E, et al. Predictive outcome indexes in neonatal congenital diaphragmatic hernia. J Matern Fetal Neonatal Med, 2015,28(13):1602-1607.

[15] Snoek KG, Reiss IK, Greenough A, et al. Standardized postnatal management of infants with congenital diaphragmatic hernia in Europe: The CDH Euro consortium consensus-2015 update. Neonatology, 2016,110(1):66-74.

[16] Gucciardo L, Deprest J, Done′E, et al. Prediction of outcome in isolated congenital diahragmatic hernia and its consequences for fetal therapy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2008,22(1):123-138.

[17] Mullassery D, Ba′ath ME, Jesudason EC, et al. Value of liver herniation in prediction of outcome in fetal congenital diahragmatic hernia: A systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol, 2010,35(5):609-614.

Prenatal ultrasound in prognosis assessment of congenital diaphragmatic hernia

XIAOYiwei1*,YUGang2,SHANGNing1,MAXiaoyan1,ZHANGJiangyu3,MAQiuping1,ANSiwei1

(1.DepartmentofUltrasound, 2.DepartmentofFetalMedicineCenter, 3.DepartmentofPathology,GuangdongWomenandChildrenHospital,Guangzhou511442,China)

Objective To investigate the value of prenatal ultrasound in prognosis assessment of congenital diaphragmatic hernia. Methods The ultrasonographic features of 65 fetuses with congenital diaphragmatic hernia were analyzed, which were confirmed by after birth surgery or examination. The lung-to-head ratio (LHR) of unaffected side and O/E LHR (LHR compared to normal fetuses on same gestational weeks) were obtained, and then the relationship with the prognosis of neonates were analyzed. Results In 65 cases, 45 fetuses survived and 8 fetuses died after surgery, while 12 cases did not undergo surgery and death promptly. Overall mortality was 30.77% (20/65). In 12 hepatic intrathoracic type of diaphragmatic hernia cases, the mortality rate was 66.67% (8/12). In 53 hepatic intra-abdominal type of diaphragmatic hernia cases, the mortality rate was 22.64% (12/53). In 9 cases combined with other structural abnormalities, there were 8 cases were dead and 6 cases (6/8) with abnormal chest structure. LHR values were from 0.40 to 2.72, the average value was 1.59±0.69. It showed statistical difference on the mortality rate in fetus of congenital diaphragmatic hernia with different LHR (χ2=19.360,P<0.001), The mortality rate in fetal of congenital diaphragmatic hernia with LHR 1.0 or less was higher than that with LHR >1.0. O/E LHR measurement values were from 23% to 90% and the average value was (58.25±17.61)%. It showed statistical difference on the mortality rate in fetus of congenital diaphragmatic hernia with different O/E LHR (χ2=15.261，P=0.002). The mortality rate in fetal of congenital diaphragmatic hernia with O/E LHR ≤45% was higher than that with O/E LHR>45%. Conclusion The prenatal ultrasound can be used to diagnose congenital diaphragmatic hernia, and to assess the development of unaffected lung and prognosis.

Ultrasonography, prenatal； Congenital diaphragmatic hernia； Fetus

广东省医学科学技术研究基金项目(A2016170)。

肖祎炜(1978—)，女，江西万安人，硕士，副主任医师。研究方向：妇产超声。

肖祎炜，广东省妇幼保健院超声科，511442。E-mail: 727976212@qq.com

2016-08-29

2016-12-28

10.13929/j.1003-3289.201608124

R445.1; R682.1

A

1003-3289(2017)04-0566-05