血压变化与急性缺血性脑卒中后早期神经功能恶化相关性研究

范志雄 叶新桂 黄洁玲

血压变化与急性缺血性脑卒中后早期神经功能恶化相关性研究

范志雄 叶新桂 黄洁玲

目的探讨急性缺血性脑卒中后, 血压(BP)变化和早期神经功能恶化 (END)之间的相关性。方法收集161例急性缺血性脑卒中(发作24 h内)患者作为研究对象, 主要研究终点为卒中发生72 h内END的发生率。同时, 测量这段时间内收缩压(SBP)和舒张压(DBP)的平均值(mean)、最大值(max)和最小值(min), 计算最大值和最小值间的差距(max-min)、标准差(SD)和变异系数(CV), 进而分析BP与END的关系。结果161例患者平均年龄(67.5±13.3)岁；男性96例(59.6%), 女性65例(40.4%)。其中29例(18.0%) 发生END, 发生原因：17例(58.6%)缺血性脑卒中进展, 2例(6.9%)缺血性脑卒中复发, 8例(27.6%)症状性出血转化, 1例(3.4%)因其他原因, 1例患者(3.4%)原因不明。END患者的年龄、女性及糖尿病患者比例、既往缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)和房颤发生率、基础BP值、基础空腹血糖值、大动脉粥样硬化或心源性卒中及症状性脑动脉狭窄-闭塞发生率、接受溶栓治疗和服用他汀类药物治疗比例、BP测量频率与非END患者比较差异有统计学意义(P＜0.01)。除SBP 最大值和最小值间的差距外, 所有BP变化参数均与END线性相关, 独立于BP均值和其他可能有影响的变量(P＜0.05)。在其它BP参数中, SBP平均值、SBP最大值、DBP最大值和DBP最小值与END有关。校正混杂因素后, 随着BP变化每增加一个标准差, END发生可能性增加14%～21%。结论BP变化与缺血性脑卒中急性期END独立线性相关。

急性缺血性脑卒中；早期神经功能恶化；血压

急性缺血性脑卒中后的END定义为缺血性脑卒中发作2～3d内发生的神经功能恶化［1］。引发END的原因主要是缺血性脑卒中的进展或复发、症状性出血转化、癫痫和其他并发症［2］。缺血性脑卒中END的发生率达到13.0%～37.5%, 发生END后, 可导致死亡率和致残率增高2～3倍。BP通过改变血液动力学可致END发生。大脑血流动力学储备的下降以及侧支血供的消失与END有关, 而侧支血供的存在能改善早期自发性神经功能［3,4］。随诊期间的BP变化是不良血管事件的重要预测因素。研究表明, 在死亡率、弥散加权磁共振成像(MRI)上的病灶增大、功能结局和症状性出血转化方面, 住院期间BP变化和缺血性脑卒中结局明显相关。但是, BP和END的关系不明确。有研究发现BP和END具有反向J形关系, 高BP患者发生END风险增高。目前只有一项关于BP变化和END相关性的研究, 而该研究存在严重的局限性, 包括研究人群、收集END信息的延迟性以及未假定BP与END呈线性关系。本研究旨在评估住院期间BP变化是否与急性缺血性脑卒中后END的发生相关, 具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料连续性收集2014年12月～2016年5月就诊于本院诊断为急性缺血性脑卒中的患者共161例。纳入标准：年龄＞18岁, 急性缺血性脑卒中发作24 h内入院的患者,自愿签署知情同意书。排除标准：BP数据不充分的患者(在第1个72 h内BP测量＜10次), 妊娠, 接受过肾移植、透析,或具有严重肝功能不全的患者。

1. 2 方法

1. 2. 1 BP测量普通病房患者, 用标准水银BP计测量非瘫痪手臂上的仰卧位BP。急诊室、缺血性脑卒中病房或重症加强护理病房(ICU)的患者, 用无创BP监测设备测量BP,自动记录测量结果。缺血性脑卒中病房或ICU中, 每小时测量一次BP。

1. 2. 2 BP参数测量每例患者SBP和DBP的平均值、最大值和最小值。计算SBP和DBP最大值和最小值间的差距、标准差和变异系数(等于［标准差×100］/平均值)的差异,作为反映BP变化的参数。

1. 2. 3 END和其它变量由经验丰富的医生和护士评估END。END的定义是美国国立卫生研究院缺血性脑卒中量表(NIHSS)总得分至少增高2分、NIHSS意识或运动项目分量表得分至少增高1分或在住院首个72 h内有新的神经功能缺陷的发生。END的发病原因划分为：缺血性脑卒中进展、缺血性脑卒中复发、症状性出血转化、其他原因(例如内科并发症)或原因不明。病史、临床表现、缺血性脑卒中的危险因素、急诊治疗措施和实验室检查结果均直接取自数据库。缺血性脑卒中亚型的分类依据急性缺血性脑卒中治疗标准。症状性脑动脉狭窄-闭塞的定义是：以一支或多支动脉发生闭塞或狭窄≥50%, 与弥散加权MRI上的症状性缺血病灶相一致：CT血管造影或磁共振血管造影成像上显现的颅外或颅内颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、基底动脉以及颅外或颅内椎动脉。

1. 3 统计学方法采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

161例患者平均年龄(67.5±13.3)岁；男性96例(59.6%),女性65例(40.4%)。其中29例(18.0%) 发生END, 发生原因：17例(58.6%)缺血性脑卒中进展, 2例(6.9%)缺血性脑卒中复发, 8例(27.6%)症状性出血转化, 1例(3.4%)因其他原因, 1例患者(3.4%)原因不明。END患者的年龄、女性与男性及糖尿病患者比例、既往缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)和房颤发生率、基础BP值、基础空腹血糖值、大动脉粥样硬化或心源性卒中及症状性脑动脉狭窄-闭塞发生率、接受溶栓治疗和服用他汀类药物治疗比例、BP测量频率与非END患者比较差异有统计学意义(P＜ 0.01)。以下因素与END有显著的相关性：年龄、缺血性脑卒中或TIA、基础空腹血糖值、溶栓治疗、缺血性脑卒中发病7d内他汀类药物治疗和基础NIHSS评分。见表1。END患者的SBP平均值等变异系数均高于非END患者；而SBP最小值和DBP最小值低于非END患者。处于SBP平均值、SBP最大值等参数五分位区间更高的患者END的发生风险高于五分位区间低的患者。随着SBP的平均值、最大值、标准差和变异系数的增高, END发生的可能性也增加。对于DBP而言, DBP的最大值 、最小值 、最大值-最小值 、标准差和变异系数与END呈明显的线性关相关。BP变化参数每增加一个标准差, END发生可能性增加14%～21%。DBP的最大值等参数五分位区间见表2。

3 讨论

本研究发现, 住院期间BP变化与END发生明显相关。既往研究中BP变化是以SBP的标准差或BP绝对值＞20 mm Hg为标准。本研究中BP变化的衡量更加详细, 随着每一项BP变化参数的增加, END的风险也增加, BP变化与END相关。本研究同时评估了BP和END之间的线性关系, 结果显示最大SBP或DBP与END呈线性关系, 不同于既往研究结果。不同结论的主要原因在于试验运用的方法存在差异, 例如入院72 h内BP测量的频率和时间；根据五分位数划分不同的BP区间而非固定区间20 mm Hg来划分。

表1 发生和未发生END患者的基线特征比较

表1 发生和未发生END患者的基线特征比较

注：与非END患者比较,aP<0.01；1 mm Hg=0.133 kPa

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表2 DBP的最大值参数五分位区间

本研究发现, 入院后72 h内, 18.1%的患者发生END。这种END发生率的差异可能是由于END定义不同导致的。不同的研究中, 从缺血性脑卒中发病到入院的时间间隔的纳入标准也不同, 范围从4～72 h不等；并且监测END发生的持续时间也从24 h～7 d不等。此外, 不同的NIHSS对神经功能恶化的定义也不同。尽管存在这些差异, 仍有相当多的急性缺血性脑卒中患者发生END。既往研究发现, 年龄、缺血性脑卒中严重程度、缺血性脑卒中亚型、糖尿病病史、高血糖以及早期CT 扫描结果与END相关。在这些因素中, 基础空腹血糖和基础NIHSS评分与END相关。除此之外, 早期的他汀类药物治疗能改善神经功能, 与END呈相反关系。

目前尚无方法测量BP变化很大患者的BP。本中心当患者接受溶栓治疗或处于神经功能恶化高风险时, 会在第一个2 h内每15分钟测量一次BP；在接下来的6 h内每30分钟测量一次BP；在随后的40 h内每1小时测量一次BP；之后每2～6小时测量一次BP。为了达到检测BP变化的目的, 作者建议在住院的最初3 d内至少测量9次BP。未来还需要前瞻性研究来证实这一点。

总之, BP变化与缺血性脑卒中急性期神经功能恶化独立线性相关。

［1］ 周伟, 顾爱芳, 刘猛.急性缺血性脑卒中患者早期神经功能恶化的危险因素及护理干预.中国实用神经疾病杂志, 2012, 15(21):89-91 .

［2］ 王爱枝.出血性卒中急性期并癫痫临床分析.中国实用医药, 2012, 7(28):96-97.

［3］ 柳标, 许良标, 吴明双, 等.彩色多普勒超声检测双侧颈内动脉闭塞患者侧支循环及血流动力学.中国医学影像技术, 2012, 28(6):1085-1088.

［4］ PM Rothwell. Limitations of the usual blood-pressure hypothesis and importance of variability, instability, and episodic hypertension : The Lancet. Lancet, 2014, 375(9718):938-948 .

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.08.038

2017-03-23］

广东省佛山市医学类科技攻关项目(项目编号：0009818120318051)

528000 佛山市南海区第六人民医院