阿片类物质使用相关障碍治疗指导原则(二)

张锐敏，张瑞岭，赵 敏，刘铁桥，杜新忠，李 静，沈九成*，郝 伟

（1.云南省药物依赖防治研究所，昆明市650228；2.新乡医学院第二附属医院，河南省精神病医院，河南省新乡市453002；3.上海市精神卫生中心，上海市200030；4.中南大学湘雅二医院精神卫生研究所，长沙市410011；5.金华市强制隔离戒毒所，浙江省金华市321000；6.四川大学华西医院心理卫生中心，成都市61041）

·专论述评·

阿片类物质使用相关障碍治疗指导原则(二)

张锐敏1，张瑞岭2，赵 敏3，刘铁桥4，杜新忠5，李 静6，沈九成1*，郝 伟4

（1.云南省药物依赖防治研究所，昆明市650228；2.新乡医学院第二附属医院，河南省精神病医院，河南省新乡市453002；3.上海市精神卫生中心，上海市200030；4.中南大学湘雅二医院精神卫生研究所，长沙市410011；5.金华市强制隔离戒毒所，浙江省金华市321000；6.四川大学华西医院心理卫生中心，成都市61041）

阿片类物质；纳洛酮；戒断症状；替代治疗；维持治疗

阿片类物质使用障碍是一种慢性、复发性的脑部疾病，其发生发展是生物、心理及社会因素综合作用的结果。因此，对物质使用障碍患者的治疗应该由具备或接受过专业训练的临床医师、心理治疗师、职业治疗师、社会工作者等共同协作，采用生物、心理及社会干预在内的综合治疗方法来进行。其理想的治疗目标是使患者维持物质戒断，促成心理和社会功能的全面康复。

1 概述

1.1 治疗方式

应根据患者的特征，选择对患者伤害最少、最合理的治疗方式。常见的治疗方式包括住院治疗、部分住院治疗及门诊强化治疗、门诊治疗、居住治疗和治疗社区居住治疗、社区康复治疗、强制隔离戒毒、个案管理以及持续服务等。治疗方式的选择一般基于以下因素：（1）患者的合作性及能否从治疗中获益；（2）患者对所使用物质的控制能力；（3）患者对回避高危行为的需求；（4）患者的病情特点以及对治疗机构、各种支持的需求。也应根据以上因素来决定患者在不同治疗水平和治疗方式之间转换。

图1 个体化—结局为导向的治疗程序（参考美国成瘾医学协会处置标准）

1.2 治疗程序

治疗是一个连续、循环的过程，以个体化-结局为导向的治疗程序可用下图1概括。总体上，应遵循此治疗程序，直到患者全面康复。

1.3 治疗方法

具体包括药物治疗方法和非药物治疗方法。药物治疗包括阿片受体激动剂、阿片受体部分激动剂、阿片受体拮抗剂、精神药物和其它对症及支持治疗药物。非药物治疗方法临床常用的有简短干预（包括简易门诊干预）、行为治疗、认知-行为治疗、动机强化治疗、社区强化治疗、人际关系治疗、针对青少年药物依赖者的多维度家庭治疗及多系统治疗等。

1.4 有效治疗的基本要素

（1）治疗方案要个体化；（2）治疗必须容易获得；（3）疗程必须足够长；（4）提供综合治疗措施；（5）积极治疗精神与躯体疾病共病；（6）重视脱毒治疗；（7）提供持续监测与评估；（8）确立正确的治疗理念，维持良好的医患关系与提高治疗动机。

2 急性中毒的治疗

2.1 一般治疗措施

清理呼吸道，包括吸痰、清除口腔分泌物和异物，防止和处理舌后坠，以维持呼吸道通畅。可采用经鼻给氧、面罩正压给氧，对呼吸极慢、肺水肿和使用纳洛酮后呼吸改善不明显患者，应及时进行气管插管或上呼吸机，确保有效供氧。

建立双路给药静脉通道，一路保证纳洛酮的及时使用及维持使用，另一路用于及时进行呼吸、循环衰竭的救治，酸化尿液并促进阿片类物质的排泄。

注意维持水、电解质和酸碱平衡、保持足够尿量，注意保暖，持续监护意识状态、生命体征、心肺功能。严重者应定期进行动脉血气和有关生化检查。对伴有低血压、心动过缓、非心源性肺水肿和颅内压升高患者，应及时对症处理，以防止病情加重。病情平稳以后，还应随时注意生命体征和心肺功能的变化，时间以24小时为宜，以防止发生意外。

2.2 拮抗剂的使用

尽早、及时、足量和足疗程使用阿片受体特异性拮抗剂是抢救阿片类物质急性中毒的关键所在。

2.2.1 纳洛酮使用

用于抢救阿片类物质中毒并无固定的剂量范围，主要依据用药后的拮抗效果和个体中毒症状的缓解程度，并结合生命体征改善情况而确定：① 对无意识障碍的中毒者可行皮下、肌内或静脉注射，首次剂量0.4mg或按0.01mg/kg计算，必要时2-3分钟重复一次。② 对有意识障碍，但无明显呼吸抑制者，可先用小剂量纳洛酮0.4-0.8mg静脉注射，以防止出现戒断反应。若无反应，可间隔2-3分钟重复静脉注射，直到意识恢复；③ 对意识障碍、呼吸抑制较重者，开始即可静脉注射纳洛酮2mg，若没有好转，再注射2-4mg，必要时重复，总量可达到或超出20mg。

2.2.2 纳洛酮使用注意事项

应该注意以下几点：（1）如经反复注射纳洛酮，总量超过20mg无效时，应考虑诊断是否正确，或患者在急性中毒的同时还并有缺氧、缺血性脑损伤，或合并其它药品或毒品中毒，如合并大量巴比妥类中毒昏迷者对纳洛酮无效；（2）长效阿片类药物（美沙酮）或强效阿片类药品（芬太尼）所致的过量中毒，须用较大剂量的纳洛酮，并持续反复用药直到中毒症状完全缓解。如纳洛酮2-4mg加入1000ml生理盐水静脉滴注维持24小时，或视情况每2-3小时肌注纳洛酮0.4mg；（3）持续观察时间应不短于24-48小时，以防止一旦有效拮抗作用消失时，再度出现呼吸抑制；（4）纳洛酮可能诱发戒断症状，部分患者可出现谵妄、躁动，特别是在大剂量使用纳洛酮后表现更为明显，应给予重视和加强护理。

3 戒断症状的治疗

按停药后出现的时间，阿片类物质的戒断症状分为急性戒断症状和稽延性戒断症状。戒断症状轻者可不使用药物，仅需对症处理。阿片类物质使用障碍者大多伴有多药滥用现象，可影响临床诊断和治疗用药，治疗过程中应多加注意，防止意外的发生。

3.1 急性戒断症状的治疗

多以同类药物替代治疗为主，旨在有效控制戒断症状，为进一步的后续治疗奠定基础。

3.1.1 替代治疗：主要包括美沙酮替代治疗和丁丙诺啡替代治疗。

3.1.1.1 美沙酮替代递减治疗

美沙酮属阿片类镇痛药，通过兴奋脑内μ-受体产生控制戒断症状作用。该药口服吸收良好，用药后30分钟可在血中测到，达峰时间为2-4小时；峰浓度可维持2-6小时，单次用药可有效控制戒断症状12-24小时以上。美沙酮替代递减治疗的原则为“控制症状、逐日递减、先快后慢、只减不加、停药坚决”。具体用药方法为：（1）明确阿片类物质戒断状态诊断；（2）首次剂量为20-40mg/日（口服），4小时后若症状控制不理想可酌情增加5-10mg/日，原则上不超过60mg/日；（3）稳定控制戒断症状后维持原剂量1-2天；（4）逐日递减前1日剂量的20%，减至5-10mg/日时，改为每1-3日减1mg，直至停药。递减程序根据个体情况制订，多数可在21日内完成。

3.1.1.2 丁丙诺啡（复方丁丙诺啡/纳洛酮制剂）替代递减治疗

丁丙诺啡系阿片μ-受体的部分激动剂，非肠道及舌下给药有效，常用其舌下含片。该药用于阿片类物质戒断状态时具有以下特点：（1）可理想控制戒断症状，作用具“顶限效应”，用药安全；（2）有效控制戒断症状剂量时，作用时间可达24小时以上；（3）递减停药过程中戒断症状较轻，停药容易。丁丙诺啡脱毒治疗包括诱导期与药物减量期两个阶段。诱导期首次给药一般于末次使用海洛因12-24小时以上，开始出现轻度戒断症状时。首次剂量为4mg，根据情况可在2-4小时后再增加4mg，随后2-3天应逐步增加剂量到12-16mg/日，然后至少稳定治疗2天后进入减量期。减量期应根据患者具体情况可采取不同的减量方案。较慢的减量速度比快速或中速减量的疗效更佳，只要患者无迫切要求，应尽量减缓减量速度。通常情况下，丁丙诺啡（复方丁丙诺啡/纳洛酮制剂）减量停药时间为10-14天，如从8-16mg/日的稳定剂量，按照每2-3天减少2mg的速度逐渐递减直至停药。

3.1.2 非替代治疗

可用控制和缓解阿片类物质戒断症状的药物包括中枢α2-肾上腺素能受体激动剂（可乐定、洛非西定）和某些中药及成药等非阿片类药物。此类药物对缓解哈欠、流泪、出汗、呕吐、心慌、鸡皮征等症状有效，对焦虑不安、肌肉痛、骨痛效果略差，故临床上仅适用于轻中度阿片类物质使用障碍者。此类药物的特点为：用药时间短（一般不超过10天），用药剂量大（多用到极量），药物副作用大（如洋金花的中毒作用），目前临床上已极少使用。

3.2 稽延性戒断症状的治疗

多为对症治疗，以防止复发。具体方法为：（1）睡眠障碍和情绪障碍，在医师指导下酌情使用小剂量的镇静催眠及抗抑郁药，避免大剂量苯二氮䓬类药物，以防成瘾；（2）全身乏力、四肢关节和肌肉疼痛，使用具有缓解戒断症状的中成药。

4 药物维持治疗

阿片类药物维持治疗是减少危害策略的主要构成部分，即长期应用作用相同的合法药物替代阿片类物质的有害使用，防止患者通过非法手段获取和使用非法物质。主要包括美沙酮维持治疗、丁丙诺啡维持治疗及丁丙诺啡/纳洛酮复方制剂维持治疗。药物维持治疗并非单纯服用替代药物，而是包括患者管理、医疗干预、心理/行为干预和社会支持等的综合干预与治疗的系统方法。

药物维持治疗是针对阿片类物质滥用的有效方法之一，在不同的国家/文化背景境下，均能达到以下效果：（1）可以减少/消除阿片类物质的使用；（2）可以减少HIV/ AIDS的蔓延和传播；（3）可以减少阿片类物质相关的违法犯罪行为；（4）可以逐步恢复阿片类物质滥用者的社会职业功能；（5）可以降低阿片类物质滥用者的全死因死亡率。

美沙酮维持治疗

引入期

一般为5-7天，以有效控制戒断反应和调整美沙酮到适宜剂量（如达到耐受水平和降低渴求感）为主要目的。用药原则是“低剂量开始，小剂量增加”。首剂量的确定应该考虑的因素包括：患者身体状况、对阿片类物质的耐受程度和共用的药物种类等。美沙酮的首次剂量为20-40mg，首日剂量一般不超过40mg；次日后若戒断症状不能控制可每日增加5-10mg，直到戒断症状完全控制，渴求感明显降低。

维持期

从引入期完成后开始，在使用美沙酮稳定剂量的基础上，开展系统和综合性康复治疗，帮助患者恢复个人、家庭、职业和社会功能。美沙酮维持剂量推荐为60-120mg/日。维持期长短因人而异，至少应该在1年以上，通常情况下需要长期甚至终生维持。

注意事项

（1）禁忌症：包括支气管哮喘、支气管肺炎、活动期肝炎及癫痫等；

（2）药物相互作用：可与973种药物产生相互作用，常见的有202种；

（3）特殊情况：少数患者为快速代谢型个体，应将一日剂量应分两次服用，以防止中毒风险增高和控制戒断症状不足24小时。部分患者会要求维持剂量在40mg/日左右，可能会同时使用海洛因，以达到既不出现戒断症状，又可获得欣快感的状态，对此类患者应提高剂量至足剂量。

（4）个体化用药与最佳剂量：美沙酮维持剂量的个体间差异极大，须遵循个体化原则。最佳剂量也同样差异极大，通常的判断标准包括：① 能理想控制戒断症状，充分抑制渴求感；② 尿液非法阿片类物质监测阴性，治疗依从性良好；③ 不影响患者正常生活和不出现过量反应。

（5）漏服及其处理：美沙酮维持治疗是一个长期的过程，漏服现象较为常见，故须弄清原因，调整剂量。处理方法：① 漏服1-2天，可维持原剂量；② 连续漏服3天，美沙酮剂量低于30mg/d者，维持原剂量，高于30mg/d者，剂量减半，并可快速递增剂量（10mg/d），每2-3天评估病人一次，直至理想控制症状；③ 漏服4天以上，重新引入，观察反应后可快速递增剂量，每2-3天评估病人一次，直至理想控制症状。

丁丙诺啡/复方丁丙诺啡维持治疗

诱导期

首次给药应在末次海洛因使用12小时后或末次使用美沙酮24-48小时后，较好的指征是海洛因使用者阿片戒断症状评价量表（COWS）评分在8-10分，美沙酮使用者COWS评分在12-14分。诱导的原则是等待，即无论患者使用海洛因还是美沙酮，直到患者出现轻中度、可观察到的戒断症状时首次给药。推荐起始剂量为2-4mg，观察1小时后依戒断症状控制情况可增加2-4mg，第1天剂量一般不超过12mg。诱导期开始后，应尽快调整丁丙诺啡到合适剂量。一旦开始丁丙诺啡治疗，应持续给药，直到患者感觉舒适。

稳定期

指患者已停止阿片类物质使用，渴求感降低，且没有明显副作用的时期。该期应根据患者对丁丙诺啡的反应调整到最佳维持剂量。第一周末时的最佳剂量应为12-24mg/天。

维持期

指患者用药剂量稳定，生活正常，治疗依从性良好和各项功能恢复正常的时期。维持剂量强调个体化用药，应足以维持到下一个预定服药期（如果是24小时，则开出维持24小时的量；如果是48小时，则开出维持48小时的剂量）。丁丙诺啡维持治疗剂量范围在8-24mg/天，最大不超过32mg/天，推荐日剂量为4-16mg。可每日1次用药，也可间隔1-3日用药。

4.2.4 注意事项

（1）禁忌症：① 对丁丙诺啡或其复方过敏者；② 严重呼吸功能或肝功能损害者；③ 孕期及哺乳期患者。

（2）药物相互作用：丁丙诺啡与其它药物之间可能存在有严重的相互作用，特别在与苯二氮䓬类药物、其它镇静药、阿片类拮抗剂和阿片类激动剂以及通过细胞色素P450 3A4 酶系统代谢的药物等合用时必须慎重。

（3）漏服及其处理：① 隔天一次或每周三次服药方案的患者遗漏了某个“服药日”，而在第二天（非服药日）前来服药，应提供更低剂量的丁丙诺啡以求顺利过渡，直到另一个服药日。② 错过治疗不足一周的患者在经医生评估，并确定没有阿片类物质、酒精或苯二氮䓬类药物急性中毒迹象的，可以继续丁丙诺啡维持治疗。③ 连续错过一周以上治疗的患者应重新进行诱导。

（4）其它注意事项：颅脑损伤及呼吸抑制病人、老弱患者慎用。丁丙诺啡久用可产生依赖性，戒断症状于停药后30天后出现，持续15天以上。丁丙诺啡过量反应类似吗啡，在给药后约3小时发生，程度比吗啡轻，并不随剂量增加而加重，但持续时间长，需大剂量纳洛酮（10mg）才能逆转其呼吸抑制作用。

4.3 维持治疗药物的互换与停药

4.3.1 美沙酮替换到丁丙诺啡/复方丁丙诺啡

替换条件：（1）患者不能耐受美沙酮的不良反应；（2）患者不能很好地适应美沙酮的门诊服药方式，希望延长服药间隔；（3）患者希望将丁丙诺啡/复方丁丙诺啡作为一种过渡性的脱毒药物。

替换方法：（1）递减美沙酮剂量到30mg/天以下；（2）停止使用美沙酮24小时以上，患者出现轻中度戒断症状时；（3）首剂量丁丙诺啡2mg，观察2小时，不出现戒断症状者；（4）重复给药至24小时达8mg；（5）第一周末剂量达到12-24mg/天；（6）调整剂量至最佳剂量并维持之。

4.3.2 丁丙诺啡替换到美沙酮

替换条件：（1）丁丙诺啡不能有效遏制患者使用海洛因，可能更适合接受高剂量美沙酮的治疗者；（2）更易接受或者习惯于使用美沙酮的患者。

替换方法：（1）停止使用丁丙诺啡/复方丁丙诺啡24小时以上，出现轻中度戒断症时；（2）美沙酮首次剂量20-40mg，首日剂量一般不超过40mg；（3）次日后若戒断症状不能控制可每日增加5-10mg，直到戒断症状完全控制，渴求感明显降低；（4）调整剂量至最佳剂量并维持之。

4.3.3 递减停药

美沙酮递减停药：（1）逐日递减美沙酮剂量，1-10mg/日，先快后慢，直至停药；（2）递减以不出现明显戒断症状为原则，必要时可辅助可乐定等药物控制戒断症状；（3）递减时间通常为30天左右。

丁丙诺啡/丁复方丙诺啡递减停药：（1）逐日递减，以不出现明显戒断症状为原则；（2）递减时间通常为2周。

（略）

10.15900/j.cnki.zylf1995.2017.02.002

2016-12-20）

张锐敏（1960-），男，主任医师，教授，中国药物滥用防治协会副会长。主要研究方向：成瘾医学。

*通讯作者：沈九成，E-mail:sjcxj@163.com.