胰岛素两种给药方式对妊娠糖尿病疗效的比较

贾晓炜，栾 进



胰岛素两种给药方式对妊娠糖尿病疗效的比较

贾晓炜1，栾 进2

目的 比较胰岛素泵与直接皮下注射胰岛素对妊娠糖尿病患者(gestational diabetes mellitus, GDM)疗效。方法 选择妊娠糖尿病162例，分为胰岛素泵组与皮下注射胰岛素组(注射胰岛素组)。利用动态血糖监测系统(continuous glucose monito-ring system, CGMS)观察两组血糖、胰岛功能、血脂和生存质量分数，并对获得的数据进行统计分析。结果 两组患者经治疗后，血糖相关指标、C肽、血脂均得到有效控制。但从两组对比可以看出，在C肽、HbA1c (%)、空腹血糖 (FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、平均血糖波动幅度(mean amplitude of glycemic excursions, MAGE)、日间血糖平均绝对差 (mean of daily differences, MODD)这些指标上，胰岛素泵组与注射胰岛素组比较，差异有统计学意义 (P<0.05)，且胰岛素泵组各指标的相对偏差都较注射胰岛素组小。在对血糖漂移率和低血糖发生率控制上，胰岛素泵组治疗效果明显好于注射胰岛素组(P<0.05)，但是胰岛素泵组对高血糖率的控制更好。治疗后两组患者的生存质量比较，胰岛素泵组优于注射胰岛素组(P<0.05)。胰岛素泵组对患者的躯体健康和精神健康改善明显。结论 与皮下注射胰岛素相比，胰岛素泵的疗效更好，且可使GDM患者血糖维持在比较理想的水平，减少对母婴的近期及远期危害。

妊娠糖尿病；血糖；血糖波动；动态血糖监测系统；胰岛素泵,生存质量分数

妊娠糖尿病(Gestational diabetes mellitus, GDM)会对孕妇及胎儿产生很多不良影响，良好的血糖控制可以极大地减少围产期并发症，改善妊娠结局[1]。大量研究表明，动态血糖监测系统(continuous glucose monito-ring system, CGMS)能有效监控患者的血糖变化情况[2,3]，是最准确、最科学的监测血糖方法。姚毓筠等[4]发现，动态血糖监测与胰岛素泵的联合应用是目前治疗GDM较理想的模式。本研究拟用多种指标观察直接皮下注射胰岛素与胰岛素泵对GDM患者的治疗效果，为后续研究提供更优化的治疗方案。

1 对象与方法

1.1 对象 2014-03至2016-08，解放军309医院收治GDM患者162例，均符合美国糖尿病学会(ADA)妊娠糖尿病诊断标准。在患者知情同意的前提下，自行选择血糖监测与治疗方案，分为胰岛素泵组与皮下注射胰岛素组(注射胰岛素组)。胰岛素泵组78例，年龄(29.2±5.2)岁；注射胰岛素组84例，年龄(28.4±4.8)岁。两组患者在性别、年龄、BMI、收缩压、舒张压等基本指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 生化指标监测及治疗方法 接收患者初期，记录其年龄、性别、体重、身高，计算体重指数 (BMI)。受试者均隔夜禁食 8 h，于清晨安静状态下留取空腹静脉血，用枸橼酸钠抗凝，静置1 h内，3000 r/min离心10 min，保留血浆并放入-80℃ 冰箱保存。留静脉血 3 ml，3000 r /min 离心 10 min 并分离血清，同批测定空腹血糖 (FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG) 糖化血红蛋白[HbA1c(%)]、高密度脂蛋白(HDL-C)，低密度脂蛋白(LDL-C)等指标。C肽测定采用深圳拉尔文生物工程技术有限公司提供的放射免疫试剂盒进行测定。所有试剂符合国家设定标准，质量控制指标符合要求。

对所有 GDM 患者均采用孕妇标准体质量计算热量进行饮食控制。胰岛素注射组于三餐前30 min皮下注射生物合成人胰岛素注射液(诺和灵R)，晚睡前注射诺和灵N。胰岛素泵组采用上臂为输注部位，皮下持续 24 h 输注胰岛素，监测血糖结果并调整胰岛素基础输注量及餐时剂量，并在治疗4～8周后观察患者状况。

1.2.2 动态血糖监测 两组人员空腹8 h完成初次采血后，佩戴动态血糖监测仪监测血糖 3 d，根据2009年中国动态血糖监测临床应用指南中标准，使用动态血糖监测系统 (CGMS)监测血糖波动的常用参数，如血糖水平的标准差(SIB)、最大血糖波动幅度 (large amplitude of glycemic excursions，(LAGE)、平均血糖波动幅度 (mean amplitude of glycemic excursions，MAGE) 和日间血糖平均绝对差 (mean of daily differences，MODD)，在进行动态血糖监测期间，每日需检测至少4次末梢血糖与CGMS所测血糖进行校正，血糖浓度 >8.0 mmol/L定义为血糖漂移。

1.2.3 患者生存质量评估 患者在基线水平以及在8周治疗结束后均使用健康状况调查表(Short Form-36，SF36)和糖尿病患者生存质量特异性量表进行调查。SF36 含8个维度，得分越高，表明所代表的功能损害越轻。

2 结 果

2.1 治疗前后相关指标比较 经过治疗后，两组患者在血糖相关指标、C肽、血脂都较治疗前得到有效控制，胰岛素泵组与注射胰岛素组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且胰岛素泵组各指标的相对偏差都较皮下注射胰岛素组小(表1)。

表1 两组妊娠糖尿病患者干预前后临床资料比较 ±s)

注：LDL-C.低密度脂蛋白；HDL-C. 高密度脂蛋白；HbA1c. 糖化血红蛋白；FPG.空腹血糖; 2 h PG. 餐后2 h血糖。与治疗前比较，①P<0.05；与注射胰岛素组比较，②P<0.05

2.2 两组治疗前后血糖事件比较 两组治疗后比治疗前均有所改善。治疗后胰岛素泵组与注射胰岛素组相比，在MAGE、MODD，血糖漂移率，低血糖发生率这些指标中，治疗效果明显较好，差异均有统计学意义 (P<0.05，表2)。

2.3 两组患者生存质量比较 治疗后，胰岛素泵组生存质量优于注射胰岛素组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表2 两组妊娠糖尿病患者治疗前后低血糖发生率及血糖漂移率比较 ±s；(n；%)]

注：LAGE.最大血糖波动幅度；MAGE.平均血糖波动幅度；MODD.日间血糖平均绝对差；与治疗前比较，①P<0.05；与注射胰岛素组比较，②P<0.05

表3 两组妊娠糖尿病患者治疗后生存质量评分比较 ±s)

3 讨 论

孕妇血糖的水平高低与并发症及其严重程度成正比关系。孕妇血糖控制若不理想，机体高血糖可导致胎儿高血糖和高胰岛素血症，使胎儿宫内过度发育，可导致巨大儿的形成及新生儿并发症增加；采用胰岛素泵实现了模拟人体胰岛素的分泌模式，24 h 内持续向机体输注微量胰岛素，符合人体生理胰岛素分泌曲线，可有效抑制肝糖元分解，使空腹血糖、餐后血糖及夜间血糖得到有效控制，并减少餐前低血糖的发生[5-7]。本研究中，胰岛素泵组患者血糖漂移率及低血糖率明显低于胰岛素注射组，说明胰岛素泵的使用确实改善了患者的血糖漂移情况。

为了更好地监测患者的血糖情况，我们同时引入了CGMS血糖监测系统，因其能够连续、动态记录和储存血糖值，提供完整的血糖变化曲线，并记录进餐、运动、服药、注射胰岛素等事件，无需反复针刺采血，做到了动态无创的全面检测[8-10]。本研究中，大量的血糖指标来自于CGMS 系统，这样能及时合理地安排治疗。

妊娠后各项血脂指标均随着孕周的增加而升高，而GDM孕妇体内伴随有高血糖的存在，可使HDL发生非酶糖化，产生妊娠高血压并发症[11, 12]，因此检测GDM患者的血脂指标对治疗有参考价值，本研究表明，两种方法均可使GDM患者的血脂水平适度下降。

有研究表明，GDM的形成可能与妊娠期雌孕激素的作用相关，妊娠期由于雌孕激素增加会促使胰岛增大，导致β细胞增生，促使胰岛素分泌逐渐增高，形成高胰岛素血症，但同时胎盘分泌的激素有抗胰岛素的作用，导致周围组织对胰岛素反应的敏感性下降，血糖发生反复的变化，因此控制血糖的各项指标对治疗GDM患者有重要意义[13，14]。正常妊娠孕妇的C肽水平明显低于GDM组，C肽没有胰岛素的功能，而胰岛β细胞分泌的胰岛素和C肽呈等分子关系，这也就是说，分泌几个胰岛素分子，同时必然分泌几个C肽分子，血中C肽浓度可间接反映胰岛素浓度，因此，治疗GDM过程中监测C肽非常必要[15，16]。本研究表明两种治疗方案均能对 C肽进行有效控制，而且胰岛素泵对 C肽指标的控制要优于注射胰岛素组。

使用胰岛素泵的缺点：(1)价格比较昂贵，整体治疗费用会增加；(2)需24 h佩戴；(3)针头留置时间长，有时会产生不适感，针头部位皮肤可能发生瘙痒、红肿、过敏、感染，对康复有一定的影响。

本研究使用SF36 测试表对患者的生存质量进行了调查，结果表明，治疗后患者的生存质量比较，胰岛素泵组优于注射胰岛素组，这一结果表明胰岛素泵的使用对患者躯体健康和精神健康的改善比较明显。

总之，在GDM患者治疗过程中，与直接皮下注射胰岛素相比，使用胰岛素泵有较好的治疗效果。

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(2016-11-20收稿 2017-01-10修回)

(责任编辑 武建虎)

Therapeutic effects of two insulin delivery systems for patients of gestational diabetes mellitus

JIA Xiaowei1and LUAN Jin2.

1.Department of Endocrinology, Hospital 309 of PLA, Beijing 100091, China;2.Center for Disease Control and Prevention, Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 102613, China

Objective To study the difference of therapeutic effects between the insulin pump and direct injection of insulin when used for patients with gestational diabetes mellitus (GDM).Methods 162 patients of gestational diabetes mellitus (GDM) were selected as subjects who were divided into the insulin pump group and the direct injection of insulin group, respectively. The related indicators were monitored by the continuous blood sugar monitoring system and other testing methods when the patients were treated with different therapeutic schemes. The experimental data was analyzed by SPSS 17.0 software.Results After treatment, most indicators of blood glucose, blood lipid and peptide-C in GDM patients were significantly reduced (P<0.05). Moreover，such indicators as peptide-C, HbA1c (%), FPG，2hPG, MAGE and MODD of the insulin pump group were significant lower than those in the direct injection of insulin group after treatment(P<0.05). The relative deviation of indicators was less in the insulin pump group than in the direct injection of insulin group. The insulin pump group had less glycemia variability, but a significantly higher score of quality of life than the direct injection of insulin group(P<0.05).Conclusions The insulin pump has a better therapeutic effect for GDM patients than direct injection of insulin while helping to maintain an ideal level of blood glucose.

gestational diabetes mellitus; blood glucose; glycemic excursion; continuous glucose monitoring system (CGMS); insulin pump, quality of life

医学期刊常用字词正误对照表

解放军第309医院面上资助项目(2013MS-001)

贾晓炜，硕士，副主任医师。

1.100091 北京，解放军第309医院内分泌风湿免疫科;

2.102613 北京，武警部队综合保障基地疾病预防控制中心

栾 进，E-mail: 258210238@qq.com

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