5—氨基酮戊酸光动力疗法联合CO2激光治疗难治性尖锐湿疣的效果

徐春云++于海春++郑颖+++钱荣华++韩忠厚

[摘要] 目的 探讨5-氨基酮戊酸光动力疗法（ALA-PDT）联合CO2激光治疗难治性尖锐湿疣临床效果。方法 对2011年11月～2015年11月就诊于秦皇岛市妇幼保健院皮肤科门诊的102例难治性尖锐湿疣患者进行ALA-PDT联合CO2激光治疗。根据每例患者首次就诊情况制订治疗方案：先光动力治疗再联合激光治疗；先激光治疗再联合光动力治疗；根据病情治疗中两者交替进行。记录每次治疗后不良反应、疗效等，随访6个月，观察其皮损消退情况及治愈率。 结果 102例尖锐湿疣患者经治疗后，98例疣体完全消退，治愈率达96.1%，未见明显不良反应。随访6个月，复发2例，复发率为2.0%。 结论 ALA-PDT治疗尖锐湿疣具有无法比拟的优势，具有有效、安全、无创、简便等特点，尤其适用于腔口隐蔽部位，联合CO2激光治疗，使组合利益最大化，提高治愈率。

[关键词] 5-氨基酮戊酸；光动力；尖锐湿疣

[中图分类号] R752.53 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）04（b）-0107-04

[Abstract] Objective To discuss the clinical efficacy of 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy combined with CO2 laser therapy for refractory condyloma acuminatum. Methods 102 cases of patieins with refractory condyloma acuminatum in Outpatient of Dermatological Department， Qinhuangdao Maternal and Child Health Hospital from November 2011 to November 2015 were given 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy combined with CO2 laser therapy. The therapeutic schedule was formulated according to the first clinic of patients： firsrtly given photodynamic therapy and then combined with laser treatment； firsrtly given laser treatment and then combined with photodynamic therapy； the two treatment methods conducted alternatively according to the condition. The adverse reactions， efficacy were recorded after each treatment. All patients were followed up for 6 months， extinction of skin injury and cure rate were observed. Results 102 cases of patients with condyloma acuminata were treated， wart body complete regression in 98 cases， the cure rate was 96.1%. There was no obvious adverse reactions. All patients followed up for 6 months， 2 cases had recurrence， the recurrence rate was 2.0%. Conclusion 5-aminolevulinic acid photodynamic therapy is an effective， safe， noninvasive and simple method in the treatment of condyloma acuminatum. It is especially suitable for the treatment of concealment part， and combined with CO2 laser treatment can maximize the combined benefit and improve the cure rate.

[Key words] 5-aminolevulinic acid； Photodynamic； Condyloma acuminata

隨着人们生活、社交、交友方式的改变，滋生了性交的泛滥，随之性传播疾病的发病率呈逐年上升趋势，其中尖锐湿疣是人类乳头瘤病毒（HPV）感染引起的一种常见性传播疾病，主要表现为外阴、肛周等的增生性疾病。临床上治疗方法较多，但因其高传染性、高复发率、潜伏期长等特点，需要长期治疗随访，极大降低了疗效[1]。尖锐湿疣严重影响了患者的生活质量[2-3]。有效控制患病部位亚临床感染及周围潜伏HPV病毒是提高治愈率、减少复发率、改善及提高患者生活质量的主要手段。5-氨基酮戊酸光动力疗法（ALA-PDT）选择性杀伤增殖活跃细胞和肿瘤细胞，临床上用于治疗尖锐湿疣及高危HPV感染患者取得了理想效果[4-5]。本研究对2011年11月～2015年11月就诊于秦皇岛市妇幼保健院（以下简称“我院”）皮肤科门诊的难治性、巨大性、反复复发性尖锐湿疣患者采用ALA-PDT联合CO2激光治疗，对符合条件的102例患者临床资料进行分析，取得了满意的疗效，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取来我院皮肤科门诊就诊患者102例，其中，男45例，女57例；年龄1岁～63岁，平均（27.95±7.58）岁；病程14 d～2年，平均（56.5±4.96）d；疣体大小0.1 cm×0.1 cm×0.1 cm～12 cm×6 cm×4 cm；病变部位：外生殖器合并肛周6例，肛周合并肛管8例，单纯肛周10例，单纯外生殖器42例，单纯尿道5例，尿道合并外生殖器15例，外生殖器合并宫颈16例；其中，巨大尖锐湿疣8例，3例为外阴大小阴唇，1例为阴茎，2例肛周，2例外阴、阴道、宫颈。

1.2 诊断标准

①患者就诊时临床表现符合《尖锐湿疣诊疗指南（2014）》[2]，成年有性生活的女性同时行宫颈高危HPV检测，必要时行病理检查；②醋酸白试验阳性；③部分曾经一次或多次经过CO2激光、冷冻、派特灵等治疗。

1.3 排除标准

①患者主观表现不合作者；②孕妇及哺乳期患者；③合并人类免疫缺陷病毒感染者；④精神疾病患者；⑤自身免疫性疾病及严重心肝脑肾等脏器衰竭患者；⑥对光过敏及卟啉症患者；⑦合并肿瘤者。

1.4 治疗方法

根据患者就诊时所表现的皮损部位、大小、范围、有无感染、治疗经过及患病时间等，经皮肤科医生查体讨论后确定治疗方案。一是对临床表现为直径较大、较厚、质地硬的增生性皮损，先进行激光去除现有增生性皮损后，再进行光动力对原有皮损处及周边可能存在的亚临床及潜伏感染巩固治疗；二是对临床表现为单个疣体直径<0.5 cm，疣体团块直径<1 cm或正处于疯狂扩散的密集细小毛刺样皮损，先进行光动力治疗，控制尖锐湿疣皮疹扩散或去除全部或部分疣体以缩小皮疹范围，防止继续扩散，待剩余皮损为较厚、硬时，再进行CO2激光治疗。在患者的治疗过程中根据治疗效果及复发情况随时调整治疗方案。

ALA-PDT治疗：①光敏剂为5-氨基酮戊酸；上海复旦张江生产的外用艾拉（118 mg/支，国药准字H20070027），使用无菌注射用水或凝胶新鲜配置20%浓度，个别患者浓度或更高。②激光设备：外置激光LED-IB光动力治疗仪，波长（633±10）nm，输出功率100 W，治疗光斑可调；光纤治疗Y-HN300氦氖激光治疗机，波长632.8 nm，可直接插入尿道、阴道、肛管等腔口部位治疗。③操作方法：先碘伏消毒，如皮损厚度>2 mm且部位较局限、质硬或巨大者先行CO2激光（碘伏消毒，2%利多卡因局麻，CO2激光去除疣体）完全或部分去除疣体，再行光动力治疗，创面巨大者待创面愈合后再治疗，两者交替进行。皮损厚度<2 mm者直接行光动力治疗，即时配比20% ALA溶液均匀涂抹在疣体及周围皮肤黏膜，范围超过皮损边缘至少1 cm。在宫颈、尿道口、肛周及肛内等反复复发伴有质地较厚硬者，涂药前可使用注射器针头点刺或轻划皮损，再使用浸泡了20% ALA溶液的医用棉敷于病变部位，上覆保鲜膜3～4 h后去除药棉，使用激光照射20～30 min，能量为60～100 mW。ALA溶液的浓度及激光照射能量可根据患者照光后的个人不良反应轻重及治疗效果进行调整，对治疗效果不理想且不良反应轻的患者，药物浓度可在20%的基础上增加至40%～60%[6]。治疗疗程至少3次，对反复复发但治疗有效的患者多达24次，每次间隔7～10 d。CO2激光去除疣体后外敷康复新液及夫西地酸乳膏促进创面愈合及预防感染[7]。光动力治疗后局部会出现灼热、水肿、疼痛、腹痛等，建议多饮水，穿宽松内衣，1∶8000高猛酸钾坐浴、冰袋局部冷敷，多于2 d后缓解。

1.5 疗效评价标准

主要观察皮损是否完全或部分消退。完全消退：皮损处皮肤黏膜恢复正常，醋酸白试验阴性；部分消退：皮损缩小≥50%；轻微消退：皮损缩小<50%或无明显变化[8]。治愈率=（完全消退例数/总例数）×100%；复发率=（复发例数/完全消退例数）×100%。

1.6 随访

所有患者治疗结束后，随访至少6个月，观察治疗后不良反应、效果及是否复发。6个月后皮损完全消失，皮肤黏膜正常，无新皮损出现为临床治愈；原有疣体脱落，但6个月内原位或邻近位置有新皮损出现称为复发。治疗结束后第1个月每2周复诊1次，无复发者，第2个月以后每1个月复诊1次或电话随访，有异常者随时复诊，期间夫妻生活带安全套。

2 结果

2.1 ALA-PDT治疗尖锐湿疣临床效果

102例患者经联合CO2激光或单独治疗3～5次后，98例患者疣体完全消退，治愈率达96.1%，4例为部分消退。其中，1例男嬰1.5岁，肛周尖锐湿疣，在外院多次行冷冻、派特灵治疗反复复发，于我院皮肤科进行光动力治疗，治疗中部分消退，但仍有复发皮损出现，在连续治疗3次后，多次电话联系患儿家长未再来复诊脱落。1例阴茎、系带、冠状沟大范围弥漫性密集分布毛刺状米粒大丘疹患者连续光动力治疗3次后大部分消退，随后患者因费用高退出。1例63岁女性患者合并2型糖尿病，连续治疗4次期间间断有复发皮损出现，随后家属因费用高退出。1例男性肛周患者连续治疗2次后，因工作需要出远门，导致治疗间隔时间较长复发，后经过CO2激光去除疣体，光动力连续3次巩固治疗治愈。

2.2 不良反应

光动力治疗过程中几乎所有患者均出现灼热、轻中度疼痛感伴肿胀，严重者给予外敷复方利多卡因乳膏，根据情况随时调整激光的功率或照光距离，以及结束后进行局部冰袋冷敷，并每天1∶8000高锰酸钾坐浴1次直至不适感消失，多数在2 d后症状缓解消失。部分治疗后有轻度下腹坠痛、排便、排尿灼痛，多于4 d后缓解。所有患者未出现严重感染、尿道、肛管狭窄、瘢痕等不良反应，2例3岁小女孩及1例19岁巨大尖锐湿疣（外阴两侧分别大小约左侧12 cm×6 cm×4 cm，右侧8 cm×4 cm×3 cm）女孩在治疗结束后均未遗留任何痕迹。