左右胸两种手术入路治疗胸中段食管鳞癌对比研究

陈星+++张树巍++王凯

[摘要] 目的 探究左右胸兩种手术入路治疗胸中段食管鳞癌的临床效果。 方法 选取四川省人民医院2011年5月～2013年5月收治的90例胸中段食管鳞癌患者，按照入路方式的不同，分为左胸组与右胸组，每组各45例，左胸组于左胸后外侧做手术切口入路，右胸组则于腹正中小切口做手术入路，对比两组手术时间、术中出血量、清扫淋巴结个数、术后首日胸腔引流量、术后总引流时间、淋巴结转移个数、并发症发生率及随访3年复发率及生存率。 结果 右胸组的手术时间长于左胸组，清扫淋巴结个数多于左胸组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组的术中出血量、术后首日胸腔引流量、术后总引流时间、淋巴结转移个数比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组的吻合口瘘、肺部感染、呼吸衰竭、切口感染发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。右胸组心房颤动发生率明显低于左胸组，差异有统计学意义（P < 0.05）。随访3年期间，两组总生存率及复发率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 左右胸入路均可作为治疗胸中段食管鳞癌的可选路径，但右胸入路的清扫淋巴结更彻底。

[关键词] 左胸入路；右胸入路；胸中段食管鳞癌；疗效

[中图分类号] R735.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）04（b）-0076-04

[Abstract] Objective To explore clinical effect of two kinds of left and right thoracic surgical approach in the treatment of mid-thoracic esophageal squamous carcinoma. Methods 90 patients with mid-thoracic esophageal squamous carcinoma in People's Hospital of Sichuan Province from May 2011 to May 2013 were selected and divided into left thoracic group and right thoracic group according to the road way different， 45 cases in each group. Then left thoracic group was with incision approach by chleft thoracic surgery， right thoracic group was with incision approach by abdominal small incision. The operation time， intraoperative blood loss， resection in patients with lymph node number on the first day， postoperative chest total flow rate， postoperative drainage time， the number of lymph node metastasis， complication and recurrence rate and survival rate followed up in 3 years between two groups were compared. Results The operation time of right thoracic group was longer than that of left thoracic group， the number of dissected lymph nodes in right thoracic group was higher than that in left thoracic group， with statistical differences （P < 0.05）. The intraoperative blood loss， postoperative chest on the total flow rate， postoperative drainage time， the number of lymph node metastasis of two groups had no statistical difference （P > 0.05）. The anastomotic fistula rates， pulmonary infection rate， respiratory failure rate and incision infection rate of two groups had no statistical difference （P > 0.05）. The atrial fibrillation rate of right thoracic group was obviously lower than that of left thoracic group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The overall survival and recurrence rate of two groups during the follow-up in 3 years had no statistical difference （P > 0.05）. Conclusion The left and right thoracic surgical approach can be as the alternative paths in period of esophageal squamous carcinoma， but right thoracic approach for the dissection of lymph nodes is more complete.

[Key words] Left thoracic approach； Right thoracic approach； Mid-thoracic esophageal squamous carcinoma； Curative effect

外科手术作为治疗胸中段食管鳞癌的主要手段，手术治疗效果一般，据调查研究资料显示，采用此种方法治疗胸中段食管鳞癌患者的5年生存率为30%～50%，有一半以上的患者在术后2～3年复发，进一步对患者的生存质量造成影响[1]。目前较为常用的外科治疗手术入路包括左路及右路两类，左胸入路可更好地暴露患者下纵隔、膈肌裂孔等解剖结构，在理论上适用性更广[2]。右侧入路则能够在直视条件下对中上段食管进行游离，结合腹部切口在操作时可将腹部结构充分暴露，避免对膈肌切开，也比较适用于胸中段食管鳞癌的治疗。现本研究针对两种入路方法进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取四川省人民医院（以下简称“我院”）2011年5月～2013年5月收治的90例胸中段食管鳞癌患者，符合国际抗癌联盟（UICC）与美国癌症联合会（AJCC）中诊断标准[3-4]，全部患者均在我院行影像学及病理学检查后确诊，临床分期Ⅰ～Ⅲ期，无胸内淋巴结转移，查体未见颈部及锁骨上淋巴结肿大。按照入路方式的不同，分为左胸组与右胸组，每组各45例，左胸组中男23例，女22例，年龄48～69岁，平均（54.6±3.4）岁，TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期24例，Ⅲ期16例；右胸组中男24例，女21例，年龄49～68岁，平均（53.5±3.1）岁，TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期22例，Ⅲ期17例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

按照AJCC对患者的胸部、腹部二野淋巴结清扫情况进行分区，左胸组：取左胸后外侧做一个适当大小的切口，于第6肋间进入胸腔内游离食管至左边胸腔的顶部，对淋巴结5、7、8、9、16、17区的淋巴结进行清扫，同时将食管旁的脂肪组织在此之前进行处理，处理完毕后将膈肌进行打开处理，再经膈游离胃，将腹腔内的淋巴结进行清扫完后，保留胃大弯血管弓，将胃经食管斜管床提至胸腔，根据具体情况给予左颈胃吻合术或主动脉弓上食管、胃吻合术。右胸组：为患者摆放斜侧卧位，通过摇床至仰卧位，于上腹正中小切口进入腹腔，探查腹腔无转移结节后，将整个胃部与周围组织、血管等进行游离处理，并对其中的淋巴结进行清扫，常规制作管状胃，清扫18、19、20区淋巴结，对膈肌食管裂孔性钝性扩大至3～4指宽度，关腹；患者然后左侧卧位，取右第6肋间进胸，切除食管肿瘤，对淋巴结2R、4R、7、8、9、16、17区淋巴结进行清扫，经食管裂孔将管状胃向上提入胸腔内进行食管胃吻合。两组术后均常规放置引流管，逐层关闭切口，术后患者病变在T2期以上者给予术后辅助化疗。

1.3 观察指标

对比两组患者手术时间、术中出血量、清扫淋巴结个数、术后首日胸腔引流量、术后总引流时间、淋巴结转移个数、并发症发生率及随访3年复发率及生存率。常见并发症包括吻合口瘘、肺部感染、呼吸衰竭、心房颤动、切口感染等。复发诊断标准：临床上表现为消化道功能紊乱、术后呼吸道感染、反流性食管炎等症状，行影像学检查可见癌肿或淋巴结肿大[5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较

右胸组的手术时间长于左胸组，清扫淋巴结个数多于左胸组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组术中出血量、术后首日胸腔引流量、术后总引流时间、淋巴结转移个数比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组患者并发症发生率比较

两组吻合口瘘、肺部感染、呼吸衰竭、切口感染发生率比较，差异無统计学意义（P > 0.05）；右胸组心房颤动发生率明显低于左胸组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组患者随访3年期间总生存率及复发率比较

左胸组经过3年随访失访2例，占4.44%，总复发率为46.51%（20/43），第1、2、3年的总生存率分别为88.37%（38/43）、67.44%（29/43）、48.84%（21/43）；右胸组经过3年随访失访3例，占6.67%，总复发率为47.62%（20/42），第1、2、3年的总生存率分别为88.10%（37/42）、64.29%（27/42）、45.24%（19/42），两组患者随访3年期间总生存率及复发率比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。

3 讨论

食管癌作为临床上一类较为常见的且具有较强侵袭能力的恶性肿瘤，在发生、发展期间易出现纵隔、腹腔及颈部淋巴结的转移，对患者的生命健康造成较大威胁[6-10]。胸中段食管癌作为食管鳞癌中的最好发部位，主要是指癌灶生长在自气管分杈平面至食管胃交接部全长的上半部，目前针对该病的治疗有多种不同的方式可以选择，但在对食管癌病灶进行切除时需考虑以下几点因素：①由于食管黏膜及其下层淋巴管所结合形成了一个复杂的网络，这就使食管癌在出现早期侵犯时可出现跳跃性的淋巴结转移，若切除长度较短，则易引起食管肿瘤出现局部复发[11-12]。②由于食管具有特殊的解剖结构，胸段食管癌还易发生纵隔、腹腔及颈部淋巴结等位置的多向性转移，且具有较高的转移瘤[13]。③在切除病灶后保留的食管易造成二次原发癌的发生，原因是即使将二次原发癌切除，但剩余的部分也可存在原发癌[14-15]。为此，目前临床工作中根据食管癌特殊的生物学特性，在实施外科手术时多以左胸及右胸两种入路方式进行。

在操作过程中发现，左胸入路操作仅需要一个切口与一种体位，操作较为简便，在理论上不易对机体造成诸多不良影响，安全性更高，但左胸入路也存在一定的缺陷，例如由于主动脉弓及其分支等解剖结构的特点，无法将气管旁及喉返神经旁淋巴结进行高效清扫，易造成术后复发[16-17]。而右胸入路则能够在直视的条件下完成操作，将中上段食管妥善游离，避免发生完全暴露，同时经过腹部正中切口将腹部结构充分暴露，避免对膈肌做切口，但值得注意的是右胸入路通常需要两个或三个切口，也需要两个体位，操作过程较为复杂，同时可能有更高的并发症发生率[18-20]。临床研究资料显示，右胸入路可将纵隔及腹腔内淋巴结彻底清除干净，避免术后复发[21]。本研究结果显示，右胸组手术时间明显长于左胸组，且清扫淋巴结数目也多于左胸组，但其心房颤动发生率高于左胸组。同时两组患者的术中出血量、术后首日胸腔引流量、术后总引流时间、淋巴结转移个数、并发症发生率及随访3年期间总生存率及复发率比较差异无统计学意义，可能与样本量有限相关，从研究中得知两种手术入路方式均有各自的优势及劣势，在实际操作中不管选择右胸及左胸入路操作均需注意术前的分期，明确肿瘤的位置及淋巴结转移情况[22-24]。

综上所述，左右胸入路均可作为治疗胸中段食管鳞癌的可选路径，但右胸入路的清扫淋巴结更彻底，目前更受到推崇，临床医生在实际操作期间针对患者的个体情况对术式进行合理选择，综合考虑手术的安全性及彻底性，以达到提高手术疗效及安全性的目的，从而有效改善患者的生存质量，降低死亡率。

[参考文献]

[1] 郑春鹏，傅俊惠，吴智勇，等.侧俯卧位胸、腹腔镜食管癌切除术的临床应用价值[J].中国微创外科杂志，2013，13（3）：112-113.

[2] 王丹丹，陈情，毕平.肺癌左全肺切除术后心肺并发症的发生与术前低肺功能的相关性[J].中国肿瘤临床，2015， 42（7）：112-113.

[3] Chermiti Ben Abdallah F，Ben Ali G，Sadok Boudaya M，et al. Treatment and prognosis of advanced stage non-small-cell lung cancer [J]. Rev Mal Respir，2014，31（3）：214-220.

[4] Lee JY，Jin SM，Lee CH，et al. Risk factors of postoperative pneumonia after lung cancer surgery [J]. J Korean Med Sci，2011，26（8）：979-984.

[5] 陈颖，雷玉洁，黄云超，等.右侧非小细胞肺癌患者双肺叶切除与单肺叶切除术后并发症的比较[J]中国肺癌杂志，2014，17（8）：596-600.

[6] 王耿杰，马良赟，廖泽飞，等.选择性三野淋巴结清扫治疗胸段食管癌[J].检验医学与临床，2013，10（17）：2293-2294.

[7] 莫凯岚，彭苗，陈晓兰，等.调强放疗对中晚期食管癌患者短期生活质量的影响及其影响因素分析[J].中国当代医药，2016，23（14）：47-49，53.

[8] 卢帅.不同术式治疗早期胸段食管癌的临床疗效及对预后的影响[J].中国当代医药，2016，23（20）：63-65.

[9] 易军.紫杉醇、奈达铂化疗序贯放疗用于晚期食管癌的临床效果观察[J].中国当代医药，2016，23（23）：72-74.

[10] 曾新敏，王晖，章志龙，等.胸腹腔镜微创手术与传统开胸手术对食管癌患者术后肺功能、炎症因子水平的影响[J].中国当代医药，2016，23（29）：79-81，110.

[11] Molina-Infante J，Ferrando-Lamana L，Vinagre-Rodriguez G，et al. Esophageal -hyperkeratosis after proton pump inhibitor therapy in a patient with esophagea-l eosinophilia [J]. Gastrointestinal Endosc，2013，77（1）：131-132.

[12] 张康，张广敬，崔宏伟，等.胸中段食管癌经颈胸腹三野淋巴结清扫与经左胸单切口二野淋巴结清扫的效果比较[J].山东医药，2014，54（28）：52-54.

[13] 张真铭，王允.微创手术治疗食管癌的现状[J].中国胸心血管外科临床杂志，2014，21（2）：10-11.

[14] 刘宝兴，李印，秦建军，等.微创McKeown术与左胸径路食管切除术治疗胸中下段食管癌的比较[J].中华胸心血管外科杂志，2013，29（6）：342-345.

[15] 李京沛，谭黎杰，王群，等.三切口食管癌根治术：胸腔镜与开放手术的回顾性研究[J].中华胸心血管外科杂志，2013，29（6）：339-341.

[16] 李学灿.食管中段鳞癌左、右胸两种入路疗效的比较[J].中华全科医学，2012，10（4）：528-529.

[17] 吴建兵，洪瑞，方伟群.经左胸单切口和经右胸、腹部、颈部三切口治疗中段食管癌的手术疗效比较[J].中国伤残医学，2013，21（6）：28-29.

[18] 李杰，田锋，林长锦，等.不同手术方式对胸中段食管癌的近期和远期疗效评估[J].实用临床医药杂志，2013， 17（21）：50-52.

[19] 张新华.经右胸腹和左颈切口术治疗胸中段食管癌疗效观察[J].中国医学工程，2014，22（5）：54.

[20] 羅强，蓝碧洋，钟醒能，等.两种径路治疗胸中段食管癌的手术评价[J].河北医学，2012，18（6）：746-748.

[21] 田鹏，王洲，任万刚，等.两种手术方式对胸中段食管鳞癌的疗效比较[J].实用医药杂志，2014，31（3）：199-200.

[22] 罗世忠，李明军.管状胃加胃底重建食管癌术后胃食管反流的临床研究[J].中国医药导报，2012，9（32）：90-91.

[23] 尤振兵，徐达夫，朱卫国，等.两种手术入路治疗420例胸中段食管癌的疗效比较[J].实用医学杂志，2011，27（13） ：2353-2355.

[24] 朱省戒，王明荣.食管癌的不同放疗模式并发症的临床分析[J].中国医药导报，2013，10（26）：67-68.

（收稿日期：2016-09-23 本文编辑：李亚聪）