刘斌+++任伯++毛文静++赵彬+++张晋霞++马原源++邓春颖+++李世英
[摘要] 目的 探討急性脑梗死患者牛津郡社区卒中项目(OCSP)亚型脑侧支循环的形成情况及其对近期预后的影响。方法 分析2015年1月~2016年12月在华北理工大学附属医院住院治疗期间行头部256层螺旋CT血管造影(CTA)检查的352例急性脑梗死患者临床资料,对急性脑梗死患者进行OCSP分型,分析各亚型脑侧支循环的形成情况。采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分和日常生活活动能力(ADL)评分方法评价患者入院时及治疗第14天的神经功能缺损程度及日常生活活动能力,分析OCSP各亚型侧支循环形成对近期预后的影响。 结果 ①352例急性脑梗死患者中,41例完全前循环梗死(TACI)中,有侧支循环形成者21例(51.2%),无侧支循环形成者20例(48.8%);141例部分前循环梗死(PACI)型中,有侧支循环形成者97例(68.8%),无侧支循环形成者44例(31.2%);92例后循环梗死(POCI)型中,有侧支循环形成者39例(42.4%),无侧支循环形成者53例(57.6%);78例腔隙性梗死(LACI)型中,有侧支循环形成者40例(51.3%),无侧支循环形成者38例(48.7%)。PACI型有侧支循环形成的比例最大(68.8%),与其他各亚型侧支循环形成情况比较,差异均有统计学意义(均P < 0.05)。②TACI型及PACI型有侧支循环形成者治疗第14天时NIHSS评分及ADL缺陷程度均明显低于无侧支循环形成者(均P < 0.05);POCI型及LACI型有侧支循环形成患者和无侧支循环形成者治疗第14天NIHSS评分及ADL缺陷程度差异均无统计学意义(均P > 0.05)。 结论 急性脑梗死患者OCSP各亚型中,PACI型脑侧支循环形成者最多见;TACI型及PACI型中有侧支循环形成者近期预后好,POCI型及LACI型中脑侧支循环形成对近期预后影响不大。
[关键词] 脑梗死;牛津郡社区卒中项目分型;侧支循环;CT血管造影;美国国立卫生研究院卒中量表评分;日常生活活动能力评分;预后
[中图分类号] R741 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2017)04(b)-0064-05
[Abstract] Objective To investigate the formation of collateral circulation in Oxfordshire Community Stroke Project(OCSP)subtypes of patients with acute cerebral infarction and its effects on short-term prognosis. Methods The clinical data of 352 patients with acute cerebral infarction who underwent head 256 slice spiral CT angiography during hospitalization of the affiliated hospital of North China University of Science and Technology from January 2015 to December 2016 were analyzed retrospectively. All patients were classified according to the OCSP classifications system, to analyze the formation of collateral circulation in different subtypes of OCSP classifications. The degree of neurological deficits were evaluated by national institute of health stroke scale (NIHSS) score and activities of daily living were evaluated by activities of daily living (ADL) score on the first and 14th day of admission, the effects of the formation of collateral circulation on the short-term prognosis in different subtypes of OCSP classifications were analyzed. Results ①Among 352 cases of acute cerebral infarction, 41 cases of total anterior circulation (TACI) type, 21 cases (51.2%) with collateral circulation, 20 cases (48.8%) with no collateral circulation; 141 cases of partial anterior circulation infarcts (PACI) type, 97 cases of collateral circulation (68.8%), 44 cases with no collateral circulation (31.2%); 92 cases of posterior circulation infarcts (POCI) type, 39 cases of collateral circulation (42.4%), 53 cases with no collateral circulation (57.6%); 78 cases of lacunar infarcts (LACI) type, 40 cases of collateral circulation (51.3%) circulation was not good in 38 cases (48.7%). PACI type proportion of collateral circulation was the largest (68.8%), compared with other subtypes of collateral circulation, the difference was statistically significant (all P < 0.05). ②The NIHSS scores and the degree of ADL deficiency on the 14th day of admission with collateral circulation of the patients with TACI type and PACI type were significantly lower than that with no collateral circulation (all P < 0.05). The differences of the NIHSS scores and the degree of ADL deficiency on the 14th day of admission between collateral circulation with no collateral circulation of the patients with POCI type and LACI type were both not statistically significant (all P > 0.05). Conclusion In OCSP subtypes of patients with acute cerebral infarction, PACI type of cerebral collateral circulation formation is good up to see. The short-term prognosis of TACI type and PACI type of cerebral collateral circulation is good, the formation of POCI type and LACI type of cerebral collateral circulation had little effect on the short-term prognosis.
[Key words] Cerebral infarction; Oxfordshire Community Stroke Project classifications; Collateral circulation; NIHSS score; ADL score; Prognosis
牛津郡社区卒中项目(Oxfordshire Community Stroke Project,OCSP)是英国学者Bamford等[1]提出的脑梗死症状学分型,将脑梗死依据最大神经功能缺损时的临床表现进行分型,分为4个临床亚型:完全前循环梗死(total anterior circulation,TACI)、部分前循环梗死(partial anterior circulation infarcts,PACI)、后循环梗死(posterior circulation infarcts,POCI)和腔隙性梗死(lacunar infarcts,LACI)。OCSP分型作为一种脑梗死临床分型方法,具有简便、快捷的优点,可为脑梗死的诊断和预后判断提供参考依据。急性脑梗死的发生、发展过程中常伴有脑侧支循环的形成和开放,侧支循环的形成和开放对于减轻缺血脑组织的损害程度至关重要,并对患者的治疗及预后产生重要影响[2-3]。CT血管造影(CT Angiography,CTA)技术为微创检查,图像分辨率高,血管成像清晰,能较好评估脑侧支循环[4]。急性脑梗死患者OCSP各亚型脑侧支循环的形成情况如何以及脑侧支循环的形成对近期预后的影响如何,未见文献报道,因此,本研究对急性脑梗死患者进行OCSP分型,应用256层螺旋CTA技术及图像后处理技术评估脑侧支循形成和开放情况,结合美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)评分及日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)评分,探讨急性脑梗死患者OCSP各亚型脑侧支循环的形成情况及其对近期预后的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
352例急性脑梗死患者为2015年1月~2016年12月在华北理工大学附属医院神经内科住院治疗的患者,均行头颈部CTA检查的患者。其中男性228例(64.8%),女性124例(35.2%),年龄为47~84岁,平均(59.2±11.4)岁。脑梗死诊断符合1995年中华医学会第四届全国脑血管疾病会议制订的诊断标准[5],并经头CT或MRI确诊。入选标准:①首次发病,发病24 h内;②入院后1周内行CTA检查(签署CT血管造影知情同意书)。排除标准:①心律失常、风湿性心脏病等引起的心源性脑梗死;②合并脑出血、脑肿瘤、脑炎、神经脱髓鞘、痴呆;③合并Moyamoya病、脑淀粉样血管病等脑血管异常疾病;④瘤卒中、外伤性及炎性卒中;⑤伴严重心、肺、肾、肝等疾病,癌症、严重造血系统疾病;⑥临床资料不完整者。
1.2 方法
1.2.1 OCSP分型 根据原始病历临床记载,由两位从事脑血管病诊断及治疗多年的神经内科医生,以脑血管病引起的最大神经功能缺损时神经系统体征为准,按OCSP分型标准[1]进行分型,352例急性脑梗死患者中,TACI型41例(11.6%),PACI型141例(40.1%),POCI型92例(26.1%),LACI型78例(22.2%)。
1.2.2 頭颈部CTA检查 应用Philips公司256层螺旋CT扫描仪对头颈部动脉进行扫描。患者仰卧位,禁止吞咽动作、制动。采用Tyco双筒高压注射器(美国)经肘前静脉以3.5~5 mL/s的速率注入非离子型对比剂碘佛醇100 mL(浓度370 mgI/mL)。自主动脉弓下缘2~3 cm扫描至颅顶。利用EBW工作站对横断位原始图像进行处理,采用最大密度投影、多平面重建、容积再现等技术重建图像,同时结合原始图像及患者症状、体征、相关影像学检查,观察缺血区脑侧支循环建立情况。影像资料分别由从事相关诊断工作多年的两位医师采用盲法进行测量、分析及诊断,结果由两位医师共同确认为准。
侧支循环形成评估:利用CTA评估侧支循环建立情况,一级侧支循环评估前、后交通动脉,二级侧支循环主要评估软脑膜侧支和眼动脉[6-7]。依据侧支循环形成情况分为有侧支循环形成组和无侧支循环形成组。
1.2.3 神经功能评分 在患者入院时及治疗第14天进行NIHSS评分,并采用Barthel指数量表进行ADL评分[8],其中0~20分为极严重缺陷,21~45分为严重缺陷,46~70分为中度缺陷,71~99分为轻度缺陷,100分为正常。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析,计量资料数据用均数±标准差(x±s)表示,两组间比较采用t检验;计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验;等级资料比较用Mann-Whitney U秩和检验,以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 OCSP各亚型脑侧支循环形成情况
OCSP各亚型侧支循环形成分布情况比较,差有统计学意义(P < 0.05);其中,PACI型侧支循环形成比例最大(68.8%),与其他各亚型侧支循环形成情况比较,差异均有统计学意义(均P < 0.05)。见表1。
2.2 OCSP各亚型脑侧支循环形成情况对近期预后的影响
入院时,急性脑梗死患者OCSP各亚型有侧支循环形成患者和无侧支循环形成患者NIHSS评分及ADL缺陷程度比较,差异均无统计学意义(均P > 0.05)。急性脑梗死患者OCSP各亚型中,TACI型及PACI型有侧支循环形成患者治疗第14天NIHSS评分及ADL缺陷程度均明显低于无侧支循环形成者,差异有统计学意义(P < 0.05);POCI型及LACI型有侧支循环形成患者和无侧支循环形成患者治疗第14天NIHSS评分及ADL缺陷程度差异均无统计学意义(P > 0.05)。结果见表2~5。
3 討论
脑血管狭窄或闭塞是急性脑梗死发生、发展的重要原因[9-10]。当脑血管狭窄或闭塞后,由于缺血区血液灌注压力的改变,血流可通过侧支循环通路由压力高处流向压力低处以代偿缺血区供血,使部分脑组织得到灌注代偿,从而保留相应的神经功能[11]。良好的侧支循环可以延长缺血半暗带存活时间,为治疗赢取更多的时间,并对患者的预后产生重要影响。用于评估脑侧支循环的方法很多,DSA是侧支循环评估的金标准,可清晰显示血管狭窄程度及侧支循环形成情况,但其有创性及技术要求高使其在临床上难以广泛应用。TCD检查易受操作者的主观影响,MRA检查无创伤性,但颅内有金属异物或金属义齿者不适用,CT灌注成像能较好地反映脑组织血流灌注情况、缺血半暗带及核心梗死区,评估侧支循环状态,但灌注成像辐射剂量相对较大,相比较而言,近年新开展的256层螺旋CTA为微创检查,血管成像清晰,应用图像后处理技术重建图像,可更好地评估侧支循环状态[12]。OCSP分型是Bamford等[1]提出的分型方法,它是以原发的脑血管病变引起的最大功能缺损时的临床表现为依据,在不依赖于影像学检查手段时,进行快速分型,可提示受累血管及梗死灶的部位和大小,与影像结果有较好的对应关系[13-14]。本研究采用OCSP分型标准,分析急性脑梗死各亚型侧支循环形成情况,结果表明:PACI型侧支循环形成的比例最大,达68.8%,与其他各亚型侧支循环形成情况比较,差异有统计学意义。分析其原因,可能为PACI型多为大脑中动脉远端主干及分支、大脑前动脉及分支病变引起的脑梗死[15],可建立的侧支代偿途径较多,如在大脑中动脉主干或分支病变时,远端皮质缺血区可通过大脑前动脉和大脑后动脉软脑膜侧支吻合代偿供血[16]。
在临床工作中,有的急性脑梗死患者临床表现十分相似,但预后却大相径庭,有的急性脑梗死患者影像学上表现为大面积脑梗死,但临床表现较轻或预后较好,推测可能与脑血管发生狭窄或闭塞时能及时形成有效的侧支循环有关。有研究表明,有效的脑侧支循环代偿可以延缓或减少半暗带的流失,减轻缺血脑组织的损害程度[17]。文献报道,侧支循环的形成与脑梗死患者3个月预后明显相关,是预后的独立预测指标[18]。本研究结果表明,TACI型及PACI型急性脑梗死患者有侧支循环形成者近期预后好,POCI型及LACI型急性脑梗死患者侧支循环形成情况对近期预后影响不大。这与王琰萍等[19]的研究结果是一致的。TACI型及PACI型中有侧支循环形成者近期预后好,说明侧支循环形成和开放的重要性。POCI型侧支循环形成对近期预后影响不大,但这与临床上后循环急性脑梗死患者大多数预后较差的情况是一致的[20]。LACI型本身病灶小、症状相对较轻,多为基底节或脑桥小穿通支血管病变引起的小腔隙灶,在不伴有大血管狭窄或闭塞的情况下,大动脉压力差不明显,侧支循环不易建立。综上所述,临床工作中,及时对急性脑梗死患者进行OCSP分型及评估侧支循形成情况,有助于估计病情和预后,并可指导治疗。
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(收稿日期:2017-01-06 本文編辑:李岳泽)