阴茎根部推进皮瓣重建阴茎阴囊角治疗尿道下裂

许丽彦 刘瑞 封辉 谢晓辰 黄梦辰 迟志广 刘洋 董峰岐 张晓强

[摘要] 目的 探讨阴茎根部推进皮瓣重建阴茎阴囊角治疗各型尿道下裂的疗效及美观性。 方法 2014年2月—2016年2月，方便收集筛选该院50例无合并症患儿，采用阴茎根部推进皮瓣重建阴茎阴囊角治疗尿道下裂中阴茎体型42例，阴茎阴囊型7例，会阴型1例。均采用Duckett术，重度尿道下裂（阴囊型、会阴型） 采用Duckett+Duplay治疗。 结果 术后皮瓣血运良好，皮瓣色泽正常，无皮下血肿，无皮瓣坏死及切口感染。皮瓣全部存活，存活率达100%。6例尿瘘，无一例出现尿道狭窄及尿道憩室等并发症，手术成功率达88%。随访6个月～2年，阴茎体挺立、皮瓣规整、外形美观，家长满意度高。结论 阴茎根部推进皮瓣重建阴茎阴囊角治疗各型尿道下裂的疗效满意，并发症少，美观性佳，操作简单，实用性强。

[关键词] 尿道下裂；皮瓣；阴茎阴囊角

[中图分类号] R726 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）12（c）-0091-03

[Abstract] Objective To evaluate different surgical procedures and aesthetic sense for hypospadias repair which is treated by promoteing the skin flap of penile base to reconstruct angle of the penile ang scrotum. Methods Convenient collect and filitrate 50 uncomplicated cases to adopt promoting the skin flap of penile base and reconstructing angle of the penis and scrotum for different hypospadias repair from February 2014 to February 2016. 42cases were penile hypospadias， 7cases were penoscrotal hypospadias，1cases was the perineum type hypospadias.Duckett ' s operation is recommended for all hypospadias. Duckett and Duplay' s operation is recommended for severe proximal hypospadias. Results Good blood supply for flap. Skin colour and lustre is normal. No subcutaneous hematoma.No flap necrosis and infection of incisional wound. Flaps all survived and survival rate was 100%.Urinary fistula was found for six cases.No complications about the postoprative stricture and diverticulum. The success rate for operations was 88%. The follow-up period ranged from six months to two years. Shaft of penis upright，flap neat，pleasant cosmetics， high degree of satisfaction. Conclusion Curative effect is satisfied for promoting the skin flap of penile base and reconstructing angle of the penis and scrotum for different hypospadias repair.low rate of complications ，pleasant cosmetics， simplicity of operator， Curative effect is satisfied.

[Key words] Hypospadias；Flap；Angle of the penis and scrotum

尿道下裂是男性泌尿生殖系统中常见的先天性畸形，在临床中，常用的手术治疗方法多种多样，各有特色，但由手术所引发的并发症也较多。近年来，临床中采用阴茎根部推进皮瓣重建阴茎阴囊角治疗各型尿道下裂效果显著，为进一步探讨其疗效，现选取该院于2014年2月—2016年2月收治的50例患兒为研究对象，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年2月—2016年2月，方便选取该组50例患儿，年龄1～12岁， 平均3.1岁，中位年龄1.5～4岁。由于阴茎下弯程度与尿道口位置不成比例[1]，根据术中尿道开口位置分型中阴茎体型（Ⅱ型）42例，阴茎阴囊型（Ⅲ型）7例，会阴型（Ⅳ型）1例[1]。均为第1次行Ⅰ期尿道成形术，筛选的患儿均未合并其它畸形。

1.2 手术治愈效果判断标准

①术后阴茎下曲完全矫正。②尿道口位于阴茎头正位。③阴茎外观接近正常，能站立排尿。④无尿瘘、尿道狭窄等术后并发症[1]。

1.3 治疗方法

采用横裁岛状带蒂皮瓣管状尿道下裂成形术（即Duckett术式），尿道缺损严重严重者采用原尿道口周围尿道板或皮肤卷管加横向带蒂包皮皮管（Duplay+Duckett术式）治疗。手术方式：距冠状沟1.0 cm环行切开包皮，阴茎皮肤脱套至阴茎根部，矫直阴茎。取阴茎背侧包皮内外板交界部横裁皮肤做岛状皮瓣成管状尿道。皮管一端自阴茎头成形尿道外口，另一端与近端扩大的尿道口斜形吻合。切开背侧正中皮肤转移两侧皮瓣至腹侧覆盖中上部，在阴茎腹侧正中阴茎阴囊交界处分别向两侧斜下约30～45°剪开阴茎皮肤1.5～2.0 cm，将皮下筋膜或鞘膜游离缝合覆盖尿道吻合口，对合两侧阴囊切开角至阴茎体下部正中处，进而紧缩阴茎根部及阴囊皮肤，重建阴茎阴囊角，使阴茎根部皮肤上移，有效填补了阴茎腹侧下部缺损皮肤。成形尿道留置小儿硅胶气囊尿管。

2 结果

术后皮瓣血运良好，皮瓣色泽正常，无皮瓣坏死及切口感染。皮瓣全部存活，存活率达100%。拔管当日出现8例尿瘘，出院1个月内2例尿瘘自行愈合，最后实际结果为6例尿瘘并发症出现，瘘口全部为单发，瘘口直径<0.3 cm，位于阴茎体腹侧正中不同部位，近端尿道吻合口处4例（1例自行愈合）冠状沟处2例（1例自行愈合），其它部位2例。无1例出现尿道狭窄及尿道憩室等并发症，手术成功率达88%（除外6例尿瘘，成功治愈44例在50例中所占百分比）。随访6个月～2年，阴茎体挺立、皮瓣规整、外形美观，家长满意度高。

3 讨论

随着生活水平提高，人们对疾病与心理的健康需求不断提高，更加注重阴茎矫形术后的外形美观性，同时，也更注重由此带来的身心健康发展。因此，该研究致力于不但设计更好的全厚覆盖成形新尿道皮瓣以提高手术成功率，还注重阴茎整形术后外形的美观性，尽可能接近生理外形。

尿道下裂手术方式据报道约300余种，以成形尿管取材方法的不同可分为带蒂血管皮瓣、保留尿道板、游离移植物卷管，以及应用尿道口邻近皮肤，带蒂血管皮瓣（Duckett术）成为一期修复重度尿道下裂的经典术式[2]。保留尿道板尿道成形术手术成功率较高，但对于阴茎弯曲较重患者不适用于该手术方式。游离移植组织如颊粘膜、膀胱粘膜尿道成形术等无固定血运，远期易出现移植物挛缩、尿道狭窄，术后的并发症较高[3]，此术式主要是在阴茎皮肤极其缺少的情况下才使用。皮瓣两端挛缩可导致阴茎体臃肿， 外观似松塔状。因而认为该方法仅用于不适宜带蒂包皮及阴茎皮肤代尿道和多次手术失败局部取材困难的病例[4]。带蒂血管皮瓣成形尿管的治疗方法有助于一期完成手术，尽管一期手术成功率相对于分期手术有所下降，但避免了多次手术，缩短住院时间及减少患者经济及心理负担等更多优势，患儿家属更容易接受并为渴求。针对严重的阴囊型及会阴型尿道下裂主要采用原位近端尿道板卷管加横向带蒂包皮皮管（Duplay+Duckett术式）[5-6]。

如上所述，随着对于尿道下裂尿道成形的重视与研究进一步深入，成形尿道的皮瓣血运是手术成功的关键所在毋庸置疑，然而覆盖尿道的皮瓣血运对于手术成败也起到关键作用，逐渐被大家所重视，是研究中不断探索的新课题。

皮瓣是一具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成。常用被分为3类：①推进皮瓣：在缺损区一侧或两侧作辅助切口，将皮瓣与皮下组织分离，利用皮肤的松动性，使一侧或两侧的皮肤向缺损区推进以覆盖创面。②旋转皮瓣：在皮肤缺损的邻近部位设计一皮瓣，沿一定轴线旋转而覆盖创面。③交错皮瓣：通过皮瓣位置相互置换，达到松解张力，增加挛缩方向的长度，以改善局部的功能与外形。该研究采用推进皮瓣较后二种皮瓣更有优势，具有血运丰富的基底部供应，全厚的推进皮瓣保证了良好的血运[7]。

尿道下裂尤其对于中重度尿道下裂的阴茎腹侧常常需要填补较大面积的皮瓣缺损，该次研究50例采用阴茎背侧转移皮瓣与阴茎根部推进皮瓣联合有效填补阴茎腹侧皮瓣缺损，提高了全厚皮瓣成活率，成活率达100%，从而进一步有效覆盖保护成形尿道愈合，提高手术成功率。位于阴茎根部的近端吻合口处尿道下裂的尿瘘发生率较其它部位高，这是由于此处尿道为环形缝合，创面较大，而且该部位会经常被腹压增加引起的膀胱返流尿液冲击，造成尿外渗的机会增加而发生尿道瘘，该研究的推进全厚皮瓣血供丰富，有效减少皮肤坏死；阴茎根部两侧皮肤切开，有助于充分松解皮下筋膜或鞘膜缝合覆盖尿道近端不易愈合的吻合口，防止血肿，有利于皮瓣乃至尿道愈合；重建阴茎阴囊角减轻术后阴茎水肿，减少感染机会，减少尿瘘发生。应用该皮瓣后近端尿道吻合口处尿瘘率明显下降为最后3例，吻合口处尿瘘率仅占6%。

阴茎阴囊皮瓣以部位隐蔽、皮肤质地优良、血供丰富被临床上分别用于修复不同类型的尿道下裂[8]。常规的背侧纵切皮瓣可以转移到腹侧，但覆盖的面积往往有限，常常仅仅满足远端阴茎皮肤的无张力覆盖，而实际上，为了更好地全覆盖阴茎体时，会使皮瓣张力增加，甚至远端捻挫而菲薄使血运变差的皮瓣，也不得以保留，无法果断修剪，不但使交错的较长皮瓣无法置于中线更显臃肿，更重要的是无法保证良好的皮瓣血运，使手术成功存在潜在不可忽视的危险。因此，研究此皮瓣避免了这些弊端，首先可以大胆裁剪背侧转移的皮瓣远端菲薄组织，存留下来的较厚皮瓣利于组织修复与愈合，使两侧皮瓣甚至可以达到在中线缝合而接近生理外观的完美效果，有效填补了远端阴茎皮肤缺损，而近端阴茎皮肤缺损由设计的阴茎根部两侧切开推进的而且血运丰的富全厚皮瓣上移于腹侧中线覆盖，增加了1.5～2.0 cm的覆盖长度及其相应阴茎体覆盖面积，利于阴茎覆盖皮肤的连续性与完整性，更接近生理需求与美观。皮瓣两侧切开角的对合缝合重建阴茎阴囊角使阴茎根部皮肤更为紧致，不但减轻术后水肿，还减少皮下死腔，有效防止血肿，减少术后尿道瘘的发生，使阴茎外形更挺立美观，更接近生理性外观。

该皮瓣优点总结如下：①有效增加覆盖阴茎腹侧缺损面的皮瓣，为阴茎正中皮肤的延续，至少纵形长度延长1.5～2.0 cm及相应覆盖面积，避免了远期瘢痕挛缩引起阴茎形态轻度扭曲。②有效减少阴茎皮肤坏死的发生：填补阴茎腹侧皮肤缺损，同时，使背侧转移的皮瓣充分裁剪达到无张力缝合，较厚的皮瓣有效减少皮肤坏死，有利于皮膚乃至尿道愈合。③重建阴茎阴囊角减轻术后阴茎水肿，防止血肿，减少感染机会，减少尿瘘发生。④阴茎根部两侧皮肤切开，有助于充分松解皮下筋膜或鞘膜覆盖尿道近端不易愈合的吻合口，降低尿瘘发生率。⑤重建阴茎阴囊角使阴茎根部皮肤更为紧致，使阴茎外形更挺立美观，摒除了以往尿道下裂术后臃肿似松塔状的外观[9]，更接近生理性外观，获得感官认可满意度高。⑥该皮瓣转移设计巧妙，操作简单， 取材方便， 皮瓣基底血运丰富易于成活，术后并发症少。

综上所述，阴茎根部推进皮瓣重建阴茎阴囊角治疗各型尿道下裂疗效满意。不但有效增加阴茎腹侧缺损皮肤填充覆盖面积，保持阴茎皮肤连续性与完整性，更紧致阴茎根部松散皮肤，而且在减轻阴茎体水肿的同时使阴茎体更挺立美观，接近生理性外观，获得感官认可满意度高，提高手术成功率。另外，该术式操作简单，实用性强，术后并发症少，易于推广应用。

[参考文献]

[1] 黄澄如.实用小儿泌尿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：324-354.

[2] Hayashi Y，Sasaki S，Kojima，et al.One-stage reprir of moderately severe hypospadias using atransverse preputial tubularized island flap[J].IntJ Urol，2001，8（4）：165-170.

[3] 张娜，张潍平，孙宁，等.带蒂管状岛状包皮瓣尿道成形术在尿道下裂修复中的应用[J].中华小儿外科杂志，2010，31（10）：757-760.

[4] Ayanthi VR.111；modified Snodgrass hypospadias repair：reducing the risk offistula and meatal stenosis[J].J Urol，2003， 170（4 Pt 2）：1603-1605.

[5] Cheng EY，Vemulapalli SN，Krupp BP.Snodgrass hypospadias repair with vascularized dartos flap；the perfect repair for virgin eases of hy-pospadias[J].J Uml，2002，168（4 Pt 2）：1723-1726.

[6] Fumess PD，Hutcheson J.Successful hypospadias repair with entral based vascular dartos pedicle for urethral coverage[J].J Urel，2003，169（5）：1825-1827.

[7] 李媛，皮瓣的臨床应用进展[J].吉林医学，2015，36（16）：3595-3597.

[8] Chen Shaoji， Wang Guangyi， Wang Minh e， et al. M odified long tudinal preputi al isl and flap urthoplasty for repair of hypos padias results in 60 patients[J].J Urol，1993（149）：814.

[9] 张潍平，黄澄如，孙宁，等.尿道下裂手术方法选择[J].中华泌尿外科杂志，2001，22（5）：301-303.

（收稿日期：2016-09-25）