舒芬太尼和瑞芬太尼在喉罩全身麻醉无痛纤维支气管镜检查中的应用

黄辉+汪海燕+林慧雯+刘迪+叶丹丽+颜渊

[摘要]目的 探讨舒芬太尼和瑞芬太尼在喉罩全身麻醉无痛纤维支气管镜检查中的应用。方法 选择2016年3～5月我院18～70岁，ASA I～Ⅲ级行无痛纤支镜检查的患者80例，随机分为舒芬太尼组（S组）和瑞芬太尼组（R组），比较两组检查过程中及检查结束后恢复室内不良事件的发生情况、苏醒时间及患者医生的满意度。结果 检查过程中两组患者呛咳、体动、喉痉挛、喉罩对位不良、高血压、心动过速的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），R组低血压、心动过缓发生率显著高于S组（P<0.05），R组苏醒时间显著短于S组（P<0.05）；恢复室内R组高血压、心动过速、发生率显著高于S组（P<0.05），R组SAS评分显著高于S组（P<0.05），T1，T2，T3各时间点R组MAP低于S组，T1、T3HR低于S组（（P<0.05））。结论 舒芬太尼和瑞芬太尼均可用于喉罩全身麻醉无痛纤维支气管镜检查，舒芬太尼组较瑞芬太尼组血流动力学更为平稳，检查期间及恢复室内不良事件更少，但苏醒时间更慢。

[关键词]纤维支气管镜检查；舒芬太尼；瑞芬太尼；喉罩；麻醉

[中圖分类号] R768.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）12（c）-0102-03

The application comparison of Sufentanil and Remifentanil in painless flexible bronchoscopy with laryngeal mask airway

HUANG Hui WANG Hai-yan LIN Hui-wen LIU Di YE Dan-li YAN Yuan

Department of Anesthesiology，the First People′s Hospital of Neijiang City in Sichuan Province，Neijiang 641000，China

[Abstract]Objective To explore Sufentanil and Remifentanil in painless flexible bronchoscopy with laryngeal mask airway.Methods 80 ASA I-Ⅲ patients aged 18-70 from March to May 2016 in our tospieal who were scheduled to undergo painless flexible bronchoscopy were randomly divided into Sufentanil group（group S） and Remifentanil group（ group R）.The adverse events during and after the procedure，the awake time and the satisfaction of the doctor and patients were compared between two groups.Results During the procedure，there were no significant difference in the cough，body motion，laryngospasm，dislocation of the LMA，hypertension，tachycardia between the two groups（P>0.05），the incidence rates of hypotension and bradycardia in group R were higher than thoes of group S （P<0.05），the awake time in group R was shorter than that of group S （P<0.05），and during the recovery room，the incidence rates of hypertension and tachycardia in group R were higher than that of group S，the SAS score of group R was higher than that of group S （P<0.05），MAP of group R was lower than that of group at T1，T2，T3，HR of T1，T3 was lower than that of group S （P<0.05）.Conclusion Sufentanil and Remifentanil can be used in painless flexible bronchoscopy with laryngeal mask airway，comparing to group R，Sufentanil group has more stable haemodynamics and less adverse events during and after procedure， but the awake time is longer.

[Key words]Flexible bronchoscopy；Sufentanil；Remifentanil；Laryngeal mask airway；Anesthesia

纤维支气管镜检查技术为呼吸内科普遍采用的一种技术，传统局部麻醉下行纤维支气管镜检查对患者刺激大，检查过程中患者很痛苦，有些无法耐受，且易发生心脑血管意外。无痛纤维支气管镜检查较传统方法提高安全性，提高患者的舒适度和满意度，是一种值得推广的方法。目前无痛纤维支气管镜技术主要包括清醒镇痛和喉罩全麻两种，本研究比较等效剂量舒芬太尼和瑞芬太尼在喉罩全麻无痛纤维支气管镜检查中的临床应用效果。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2016年3～5月我院行无痛纤维支气管镜检查的患者80例，男43例，女37例；年齡18～70岁，体重指数18～29 kg/m2，ASA Ⅰ-Ⅲ级。随机分为舒芬太尼组（S组）、瑞芬太尼组（R组），各40例。所有患者均无心、肝、肾、脑、精神及神经系统疾病史。所有患者术前吸氧后氧饱和度均>95%。本研究经医学伦理委员会批准并所有患者签署知情同意书。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

患者常规禁食禁饮8 h，检查前行静脉输液，提前30 min肌内注射阿托品0.5 mg，提前10 min鼻部和咽喉部丁卡因各喷雾表麻3次，入室后常规心电监护，血压测量间隔时间为1 min。舒芬太尼组（S组）采用丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg（稀释后30 s缓慢推注），罗库溴按0.15 mg/kg诱导，推药3 min后置入三通喉罩。瑞芬太尼组（R组）采用丙泊酚2 mg/kg，罗库溴按0.15 mg/kg，瑞芬太尼以0.2 μg/（kg·min）的速率微量泵持续泵入2 min后置入三通喉罩，检查期间继续以同样速率继续泵入5 min后停药，使瑞芬太尼总量达到1.4 μg/kg。检查过程中常规3次（声门上、通过声门后，隆突上）通过纤维支气管镜气管内喷洒1%利多卡因表面麻醉[1]，并根据情况按需追加1%利多卡因或2%丙泊酚至能顺利完成检查。所有患者利多卡因使用总量≤7 mg/kg。检查结束后常规予以新斯的明1 mg，阿托品0.25 mg拮抗。麻醉及检查过程中如果发生收缩压>180 mmHg（或舒张压>110 mmHg），收缩压<80 mmHg（或舒张压<40 mmHg），采用硝酸甘油或去甲肾进行处理；50次/min>HR>120次/min则采用阿托品或艾司洛尔进行处理。

1.3观察指标

记录患者休息10 min后（T0）、置入喉罩后即刻（T1）、纤维支气管镜过声门后即刻（T2）、纤维支气管镜到达隆突后即刻（T3）、检查结束即刻（T4）各时点的平均动脉压（MAP）、HR及氧饱和度（SPO2）；记录诱导后以及检查期间低血压（定义为收缩压低于基础值30%）、高血压（定义为收缩压压超过基础值30%）、心动过缓（定义为HR低于基础值20%）、心动过速（定义为HR超过基础值20%）的发生率；记录检查过程中患者呛咳、体动、喉痉挛（过声门前用纤维支气管镜直接观察），喉罩对位不良（用纤维支气管镜直接观察）的发生率；操作结束后患者达到拔管标准（Steward苏醒评分≥4分）即拔出喉罩，记录操作结束至拔管期间的时间作为苏醒时间；拔管后送入恢复室，记录患者恢复室期间低血压、高血压、心动过缓、心动过速、呛咳、憋气、低氧血症的发生率和患者Ricker镇静-躁动评分（SAS）（7分：危险躁动，拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越窗栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎；6分：非常躁动，需要保护性束缚并反复言语提示劝阻，咬气管插管；5分：躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静；4分：安静合作，容易唤醒，服从指令；3分：镇静嗜睡，言语刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅速入睡；2分：非常镇静，对躯体刺激有反应，不能交流及服用指令，有自主运动；1分：不能唤醒，对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令）[2]，术后随访医生和患者，记录操作医生满意度情况及患者是否愿意再次行纤维支气管镜的意愿情况（采用VAS量表法：评分范围为0～10分，满意度越高，意愿越强，分数越高）[3]；记录检查过程中追加丙泊酚及利多卡因的总量。

1.4统计学分析

采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料率以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者一般情况的比较

两组患者性别构成、年龄、体重指数、纤维支气管镜检查时间、检查中追加丙泊酚总量及利多卡因使用总量比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组血流动力学变化情况的比较

S组T1、T2 MAP与T0比较，差异有统计学意义（P<0.05），R组T1、T2、T3、T4 MAP低于T0时，T1、T3 HR低于T0时，差异有统计学意义（P<0.05）；R组T1、T2、T3 MAP低于S组，T1、T3 HR低于S组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组不良事件及苏醒时间的比较

检查期间S组和R组患者呛咳、体动、喉痉挛、高血压、心动过速发生率、喉罩对位不良情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。S组低血压、心动过缓发生率明显低于R组，S组苏醒时间明显长于R组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.4 两组不良事件及SAS评分的比较

S组高血压、心动过速发生率明显低于R组，差异有统计学意义（P<0.05）；Ricker镇静-躁动评分（SAS评分）明显低于R组，差异有统计学意义（P<0.05）；低血压、心动过缓、恶心呕吐、呛咳、低氧血症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。

2.5两组医生满意度及患者意愿评分的比较

两组术后操作医生满意度评分、患者是否愿意再次行纤支镜的意愿评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表5）。

3.讨论

在目前舒适化医疗的大背景下，无痛纤支气镜技术的开展越来越广泛。美国胸内科医师协会指南推荐所有无禁忌患者纤支镜检查均应采用无痛技术[4]。实施无痛纤支镜的方法主要有清醒镇痛和喉罩全麻。研究表明采用喉罩全麻或清醒镇痛较传统方法检查时患者呛咳、体动、低氧血症发生率低，患者医生满意度高[5-6]。目前三通喉罩已经成功应用于无痛纤支镜检查，相较于清醒镇痛，喉罩全麻具有安全可控，血流动力学平稳的优点[7]。芬太尼类药物联合丙泊酚为喉罩全麻无痛纤支镜检查中最常用的药物，文献表明芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼联合丙泊酚均可成功应用于喉罩全麻无痛纤支镜检查，且舒芬太尼比芬太尼更能有效抑制检查所致机体应激反应，有利于血流动力学稳定，提高检查安全性[8-12]。本研究主要观察舒芬太尼和瑞芬太尼在喉罩全麻无痛纤支镜检查中的应用对比。

舒芬太尼和瑞芬太尼为新型μ受体激动剂，舒芬太尼对μ受体的亲和力比芬太尼强7～10倍，起效时间1～3 min，作用持续时间60 min左右。瑞芬太尼鎮痛效价为芬太尼的1.34倍，起效时间约1 min，作用持续仅5～10 min，具有起效快，无蓄积，恢复快的优点[13-15]。本研究中两组检查中追加的丙泊酚和利多卡因总量差异无统计学意义，故舒芬太尼和瑞芬太尼的使用量可近似为等效剂量。两组所有患者均成功完成纤支镜检查，喉罩对位情况良好、术中呛咳、体动、喉痉挛、低氧血症发生率低，术后无一例术中知晓，操作医生满意度和患者满意度均很高，两组对比差异无统计学意义。证实舒芬太尼和瑞芬太尼均可安全有效的用于喉罩全麻无痛纤支镜检查。

研究证实，瑞芬太尼可有效抑制心血管应激反应，但同时也通过抑制中枢神经系统，兴奋迷走神经及直接扩张外周血管导致低血压和心动过缓[9]，本研究为避免过快推注导致严重低血压和心动过缓，采用微量泵泵入等效剂量瑞芬太尼，但诱导和检查期间R组低血压及心动过缓发生率仍高于S组，差异有统计学意义，T1、T2、T3各时点R组MAP亦低于S组，T1、T3时HR低于S组，差异有统计学意义。同时瑞芬太尼易致痛觉敏化和苏醒期躁动[16]，本研究中恢复室内R组Ricker镇静-躁动评分（SAS评分）、高血压、心动过速发生率显著高于S组也证实了这一点。

使用肌松药能改善喉罩置入及纤支镜检查时的条件，罗库溴按起效快，恢复迅速，在非去极化肌松药中，其达到满意插管条件的时间与琥珀胆碱接近，且能大大减少去极化肌松药引起的全麻并发症[17-18]，故本研究采用小剂量罗库溴按作为肌松药物并术后常规拮抗，发现两组喉罩对位情况均良好，且使用小剂量肌松剂后苏醒时间并未显著延长。

综上所述，舒芬太尼和瑞芬太尼均可安全有效的用于喉罩全麻无痛纤支镜检查。舒芬太尼组较瑞芬太尼组血流动力学更为平稳，恢复室内不良事件更少，但苏醒时间更慢。

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