药品进、销、存的核查在打击骗取套取医保基金行为中的意义及应用

罗细春　高明星

摘要：药品是医疗机构运行中不可或缺的物品，通过对基层医疗机构药品进、销、存的核查，并进行分析，发现其能有效地反应骗取套取医保基金的行为。做好药品进、销、存的管理。

关键词：药品；进、销、存；核查；医保基金

1药品进、销、存概述

药品的“进”是指询价、采购到入库与付款的过程，是药品经营企业进、销、存的第一道环节。药品的入库必须严格遵守药品入库验收制度，必须有发票或随货同行单，其它任何形式的入库（如：护理部节余，）都不能纳入到药品的“进”。

药品的“销”是指报价、销售到出库与收款的过程。药品销售管理也是该环节核心模块之一，其功能与采购十分相似，只不过是对库存进行出库管理，是采购的逆运算过程。

药品的“存”是指出入库之外，包括领用、退货、盘点、报损报溢、借出、调拨等影响库存数量的动作。通过对“帐面库存”和“实际库存”的比较来判断药品的进销存是否相符。

2药品进、销、存的核查在打击骗取套取医保基金行为中的意义

2.1通过药品进、销、存的核查，能够反应虚增药品用量骗取套取医保基金的现象

医院虚增费用主要表现为虚增药品费用及诊疗费用。医院通过对住院病人虚假延长住院天数、虚开药品及诊疗项目，编造假病历，增加醫疗总费用以套取医保基金。如某些医疗机构，电话回访患者实际住院天数为3天，而病历记录与费用均为7天，甚至更长。通过对医院的药品实际进销存情况进行核查，发现药品销量远远大于进量，来判断是否存在虚增药品用量和诊疗费的问题。这种现象在社区服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构中比较多见。

2.2通过药品进、销、存的核查，能够反应虚假住院、空床住院骗取套取医保基金的现象

“虚假住院”就是病人根本没人院治疗，医院借用或盗用他人医保卡（号）虚构住院事实以套取医保资金。“空床住院”的实质就是普通门诊，将不需要住院治疗的普通门诊病人进行空床住院治疗，这样医院不仅增加了医疗收入，而且病人的门诊费用也可以按照住院进行医保报销。在基层医疗机构、民营医院均普遍存在这种情况，因当时新农合政策是基层医疗机构就医病人只要自负100元其它都纳入基金报销，导致一些不需住院的如上呼吸道感染、急性胃肠炎患者收治住院，患者对于自付段以上的费用并不了解，任由医疗机构乱计费。通过审查医院的药品实际进销存情况以及住院人员病历、诊疗设备使用电子记录数据等，判断是否存在虚假住院及空床住院套取医保基金行为。这种现象主要存在于医院内部职工、职工亲属以及多次住院的患者。

2.3通过药品进、销、存的核查，能够反应利用特殊病门诊骗取套取医保基金的现象

由于办有特殊病种门诊的患者可以通过门诊在医保统筹基金中进行报销，所以部分医疗机构帮助患者，从医保系统中调取对同一病种的特殊病种病人同一药品用量明显高于正常用量的药品，发现是否存在有多开特殊病种药品换成非特殊病种用药或是保健品。这种骗取套取特殊病种医保基金的现象主要存在于特殊病种定点医疗机构的内部职工、职工亲属或职工的朋友及一些长期在该医院就医的患者。

2.4通过药品进、销、存的核查，能够反应串换药品骗取套取医保基金的现象

由于现在未将所有药品全部纳入基本医疗药品目录，所以造成医保实际报销比政策范围内报销比偏低。部分医院在向医保网络传输数据时将不可报销的药品（或是有自付比例、或限病种的药品）串换成可报销的药品以套取医保基金，或是用低价剂型串换成高价剂型，如某卫生院将哌拉西林舒巴坦钠串换成哌拉西林，克林霉素粉针0.6g/支串换成克林霉素注射液0.6g：100ml。在进行医院药品进、销、存核查时，将医保原始数据库中调取的药品使用情况与医院实际销售情况进行比对，审查医院是否存在串换药品以骗取套取医保基金的行为。

2.5通过药品进、销、存的核查，能够反应药品加成超标套取医保基金的现象

未取消药品加成以前，国家发改委曾规定县及县以上医疗机构销售药品，要严格执行以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价的规定，中药饮片加价率可适当放宽，但原则上应控制在25%以内。药品实际购进价是指扣除各种折扣后的价格[4]。虽有明文规定，但检查发现仍有部分医疗机构加价率超过规定标准。如某医院哌拉西林注射剂购进价为10元，零售价为48.5元，加成率高达385%。某医院中药饮片三七购进价为420元，公斤，零售价为1800元/公斤，加成率高达329%。这种现象主要存在于一些效益欠佳、技术一般、病人不多的医疗机构，通过这种手段增加医疗机构利润，套取医保基金。

3药品进、销、存的核查在打击骗取套取医保基金行为中的应用措施

选取两次盘点期间药品的进、销、存进行核查，根据公式：前一次盘底药品库存数+两次盘底期间药品购人数一两次盘底期间药品销售数=后一次盘底时药品帐目库存数（理论值）[3]。将后一次盘底时药品帐目库存数（理论值）与实际盘存数相比较，就可知所核查期间药品进、销、存是否相符。若理论值大于实际盘存数，说明该药品有使用，但未记帐出库的现象，有可能存在换药的情况。若理论值小于实际盘存数，则说明该药品有记帐而未使用的情况，如虚增药品用量、虚假住院、空床住院、利用特殊病种换药等现象。

4结论

医保基金作为公益性质的社会保障基金，是广大民众的救命钱。通过分析基层医院药品进、销、存的实际情况，其必须建立完善的药品进销存管理系统，，确保药品帐物相符、帐帐相符，还应注重加强工作人员的责任心和职业道德教育，提高医疗保险管理水平和基金使用效益，能够更好地维护参保人员合法权益，保障医疗保险制度稳健运行。医院药品中的进销存环节对药品管理有着重大的影响，进销存是一种较为新颖的管理方式，许多医院在刚开始运用时并未能得心应手，在这个管理方式上还需要更多的学习。

（作者单位：湘潭市医保核对中心湘潭市中心医院）