警惕体内的“定时炸弹”——结肠息肉

文/主任医师 张 禹 图片提供/壹 图

何谓结肠息肉

结肠息肉是指一类由结肠黏膜表面突出向肠腔内隆起生长的赘生物。不同类型的结肠息肉好发于不同年龄，有的见于青少年，更多的见于中老年人。息肉有随年龄增长而增多的倾向，是中老年人常见的一种疾病。据流行病学调查资料显示，新生物性息肉检出率最易发生在中老年人，也最易恶变。

近年来，由于人们对健康体检的关注和重视，以及结肠镜的广泛应用，再加上膳食结构的改变等原因，结肠息肉的发现率明显增加；因息肉恶变的结肠癌也在不断上升(上海地区结肠息肉所致的结肠癌由原来的第7位上升到现在的第3位)，其中，中老年人占了绝大多数，青少年也偶有发现。目前消化内科的专家们均认为，结肠息肉大多数是体内的定时炸弹，随时都有可能爆炸(恶变)。所以，结肠息肉患者决不能掉以轻心。

结肠息肉的病理分类和特点

结肠息肉恶变与否，与结肠息肉的病理分类密切相关。结肠息肉根据病理学主要分为以下几种。

1 新生物性腺瘤性息肉(简称腺瘤性息肉) 本型息肉包括管状腺瘤息肉、绒毛状腺瘤息肉和管状绒毛状(混合性)腺瘤息肉。这种息肉是由于结肠黏膜细胞异型增生，组织学上可见绒毛状改变，细胞分化不成熟，局部黏膜隆起向肠腔内突出生长。息肉多为1～2厘米或更大，多发生在老年人，癌变率为20%～40%，其中绒毛状腺瘤息肉癌变率可高达50%。结肠腺瘤性息肉在结肠各种息肉中所占比例最高(70%～80%)，主要发生在中老年人群。这种息肉在60岁受检者中检出率为50%～60%，60岁以上升至65%～75%，以往认为这种类型的息肉多发生于低位结肠(直肠或乙状结肠)，现发现高位结肠亦不少见。流行病学调查揭示，本型息肉检出率高的地区，也是结肠癌发病率高的地区；在结肠镜下行结肠腺瘤性息肉切除得以广泛推广的地区，结肠癌的发病率也明显下降。

由此可见，结肠腺瘤性息肉与结肠癌发病关系密切，从腺瘤性息肉发展到结肠癌，一般经过5～15年，很多患者在检出本型息肉时，往往已患病多年(息肉早期一般无症状)。此型息肉属癌前病变，故对此型息肉及时治疗实属必要。

2 家族性腺瘤样息肉 此种息肉与遗传基因有关，一家人常多人发病，追问病史，上辈人多患本病，同辈人近亲兄弟姐妹间也多有发生，属癌前病变，是常染色体显性遗传，常并发结肠直肠癌。本型息肉有以下特点：①恶变率高，恶变几乎100%；②发病年龄早，儿童时期(10岁前)即可发病，发病率为6%～7%；③进展迅速，常导致早年夭折。近年来发现，本型息肉的表层有成纤维细胞，在体外培养时其生长表现与健康人不同，细胞形态与排列有明显差异，这种现象不但见于已经恶变的患者本人，而且在其子女中有一半的人也可见到这种现象。此型息肉年轻人可罹患，且息肉数目呈散在性多发性，结直肠常布满腺瘤息肉，但极少累及小肠。

3 炎症性息肉 这种息肉主要是血吸虫肠炎、结肠结核、阿米巴性肠炎、慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病、细菌性痢疾等引起的慢性炎症反复发作所致，结肠切除术后吻合口处发炎也可形成此种息肉。这种息肉组织学上可见肉芽组织增生，组织异型增生较少见，息肉多小于1厘米。此型息肉在结肠息肉中所占比例不到10%，癌变率很低，主要发生在年轻人和中年人，既往有上述疾病史。

4 化生性(增生性)息肉 这种类型的息肉发生原因不明。研究者调查发现，此种息肉主要发生在中老年人群中，因此认为化生性息肉是结肠黏膜的组织异型增生，是一种退行性(衰老)的改变，组织学上可见锯齿状增生，一般不超过0.5厘米。此型息肉在结肠中呈多发性，占结肠息肉比例的4%～20%，癌变率也很低；患者常无症状，偶尔有大量稀薄便。尽管本型息肉的恶变率低，但因在肠镜检查中难以与腺瘤性息肉区别，原则上还是应予以切除，处理原则同结肠腺瘤性息肉。

5 错构瘤 错构瘤的组织学特点为黏液囊肿和结缔组织增生，细胞分化程度较好，细胞异型增生较少见，癌变率低，一般不会恶变，在结肠息肉中占6%～7%，息肉可大于2厘米，青少年多见。主要临床表现有血便，大便时屏气用力可有直肠脱垂，常并发先心病。目前对于错构瘤是否属于结肠息肉，学者们意见尚不完全一致。有人认为本瘤是器官内正常组织的错误组合与排列，多发生在肺、肾、肝、下丘脑、乳腺、结肠，因肉眼看像息肉，故归为息肉。为了明确诊断，对于这类患者还是当作息肉进行切除，并做病理检查。

结肠息肉患者的临床表现

结肠息肉患者约半数无症状，常隐匿起病，其临床表现主要为大便次数增多，有继发感染者可伴有黏液脓血便；少数患者大便时有肿物由肛门脱出；有的可出现消化道症状，如腹胀、腹痛、腹泻、便秘等，但一般不严重，往往被患者忽视。多数患者是以便血、大便带血、黏液血便来就诊，常误诊为痔疮、脱肛、痢疾等疾患。因此，凡是原因不明的便血，尤其是40岁以上的中老年人，应进一步做结肠镜检查，从而使结肠息肉患者能得到尽早治疗。

结肠息肉的治疗

结肠镜下电凝切除术可使97%的息肉祛除并获得成功，其中包括高龄体衰的患者。现在的观点是，只要发现结肠息肉，原则上均应一律切除，因为有些息肉在肠镜下肉眼很难区分。过去那种对结肠息肉采取的“监视和临床警惕性等待”的对策早已过时。目前治疗主要是镜下取息肉，包括镜下直径仅几个毫米的微小息肉，可用热活检钳钳掉、电凝烧灼器烧灼掉，甚至普通活检钳也能把微小息肉夹除。有蒂息肉、小于1厘米无蒂息肉，可用圈套器套住后，再以凝固电流或凝切混合电流切除。一些较大的广基无蒂息肉，可根据其表面形态特点，分数次做部分切除，最后全部切除。近年来，国内外又开展了对结肠息肉的激光和微波治疗，效果也不错。随着医学的发展和医疗技术的改进，目前一般不施行开腹手术切除息肉。

术后复查除恶务尽

对于新生物性腺瘤性息肉、可疑结肠癌和确诊的结肠癌，无论采取何种治疗方法，均需全部、彻底、干净地切除息肉和肿瘤，不要留有后患(切除不彻底)，力求“除恶务尽”，并在1年内进行结肠镜复查。据一组资料统计，息肉和结肠肿瘤切除1年后复查，再检出率约50%(复发)，也可有新生息肉发生。复查的目的是及时处理切除后再复发的息肉或肿瘤，把“死灰复燃”的息肉再次切除，以根除息肉以免再次恶变，做到除恶务尽，对新生长的息肉也需彻底切除。