系统性红斑狼疮患者卵巢储备功能研究

高虹　马君贤　王鑫博

[摘要] 目的 探討系统性红斑狼疮（SLE）患者卵巢储备功能及月经变化与临床各个疾病指标的相关性。 方法 收集2015年11月～2016年9月就诊于西安市第四军医大学附属西京及唐都医院风湿免疫科SLE住院及门诊患者40例（SLE组），详细记录入选者的基本资料（姓名、年龄、职业等）、血尿常规、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）及血清补体（C3、C4）、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、抗核抗体（ANA）谱、抗苗勒氏管激素（AMH）及月经情况、孕产史。其中补体及免疫球蛋白的检测采用免疫比浊法，ANA谱的检测采用间接免疫荧光法，并用SLEDAI评分评估疾病活动度。同时在唐都医院生殖中心收集40例年龄匹配的女性健康者（健康组）进行对比分析。 结果 SLE组AMH值明显低于健康组（P < 0.01），ESR显著高于健康组（P < 0.01），月经异常率高于健康组（P < 0.05）。SLE组AMH与ESR呈负相关（r=-0.316，P < 0.05），但是与ANA谱、免疫球蛋白、补体、CRP、ASL、RF、月经变化均无相关性（P > 0.05）。此外，AMH与SLEDAI评分呈负相关（r=-0.338，P < 0.05）。月经周期异常发生率与抗Sm抗体（r=0.426，P < 0.05）、nRNP抗体（r=0.347，P < 0.05）及ESR（r=0.325，P < 0.05）均相关。 结论 SLE疾病本身会造成未接受药物治疗的患者卵巢储备功能下降，表现为月经紊乱和AMH下降，且AMH值与病情活动度呈负相关。此外，患者月经紊乱以月经周期异常为表现时，可能与一些特异抗体阳性相关。

[关键词] 系统性红斑狼疮；卵巢储备功能；抗苗勒氏管激素；月经异常

[中图分类号] R593.241 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（c）-0125-04

[Abstract] Objective To discuss the relationship between ovarian reserve function， menstrual changes and clinical parameters in patients with systemic lupus erythematosus （SLE）. Methods The 40 SLE patients， who came from the Department of Rheumatology and Immunology of Xijing and Tangdu Hospital， the Fourth Military Medical University， from November 2015 to September 2016 were involved in this study （SLE group）. The characteristics of SLE group patients were obtained， including patients' name， age， occupation， etc.. Further more， the clinical parameters were detected and analyzed， involved routine blood and urine test， serum immunoglobulin （IgG， IgA， IgM）， serum complement （C3， C4）， erythrocyte sedimentation rate （ESR）， C reactive protein （CRP）， rheumatoid factor （RF）， antinuclear antibody spectrum （ANA）， anti-Müllerian hormone （AMH） and history of menstrual， gestation and pregnancy. The disease activity was evaluated by SLEDAI score. Meanwhile， 40 age-matched healthy women were collected as healthy control goup. Results AMH of SLE goup patients was significantly lower than that of healthy control group （P < 0.01）， whereas ESR of SLE group patients was significantly higher than that of the healthy control group （P < 0.01）. Compared with the heath control group， SLE group patients experienced higher rate of abnormal menstruation （P < 0.05）. In addition， AMH was negatively associated with ESR in SLE group （r=-0.316， P < 0.05）， and no correlation was found between AMH and ANA spectrum， serum immunoglobulin， serum complement， CRP， ASL， RF， and abnormal menstruation （P > 0.05）. Furthermore， AMH was negatively correlated with SLEDAI score （r=-0.338， P < 0.05）. The incidence of the abnormal menstrual cycles was associated with Anti-Sm antibody （r=0.426， P < 0.05）， nRNP antibody （r=0.347， P < 0.05） and ESR （r=0.325， P < 0.05）. Conclusion SLE patients without receiving drug treatmen have an impaired ovarian reserve， showing abnormal menstruation and decreased AMH， which is negatively correlated with disease activity. Furthermore， patients with abnormal menstruation showing as abnormal menstrual cycle may be associated with a number of positive specific antibodies.

[Key words] Systemic lupus erythematosus； Ovarian reserve function； Anti-Müllerian hormone； Abnormal menstruation

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种多系统多器官损害的慢性自身免疫性疾病，其血清具有以核抗体为代表的多种自身抗体，以20～40岁的育龄期女性多见，临床上表现为各个系统和脏器损伤，如皮肤、关节，浆膜、心脏、肾脏、卵巢等[1]。其中SLE对育龄期女性卵巢功能的损害一直以来备受关注，卵巢损害初期可致卵巢储备功能低下，严重时可造成卵巢早衰，表现为月经紊乱、稀发、闭经、不孕不育等，影响患者的生活质量[2]。抗苗勒氏管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）属于转化生长因子β超家族，由卵巢初级卵泡的颗粒细胞分泌[3]。与传统的激素相比，AMH在月经周期比较稳定，不易受激素的影响，较基础性激素、抑制素等评价指标具有更好的敏感性和特异性，已在生殖内分泌领域被广泛应用于预测卵巢储备功能[4]。目前有关AMH作为卵巢储备功能检测指标，研究其与SLE相互关系的文献已有一些，但是并没有得到一致的结论[5]。本研究的目的是排除药物等混杂因素，探讨以AMH为评价指标的卵巢储备功能在SLE组和健康对照组之间的差异，以及在SLE组AMH、月经与其他临床病指标之间的相关性，为未来SLE的临床治疗中卵巢储备功能的保护提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年11月～2016年9月就诊于西安市第四军医大学附属西京及唐都医院风湿免疫科SLE住院及门诊患者40例（SLE组），年龄（29.18±1.01）岁。所有患者均符合1997年美国风湿病学会制定的SLE分类标准[6]。健康组选取唐都医院生殖中心与病例组年龄匹配的女性健康者40例，年龄（27.90±0.98）岁。两组年龄比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

纳入标准：①确诊为SLE者；②未接受过治疗或停药至少6个月者；③年龄在20～45岁间的育龄期女性。排除标准：①入组前6个月内使用过免疫抑制剂或性腺抑制类药物（如环磷酰胺、镇静安眠药、苯丁酸氮芥、镇痛药、避孕药等）进行治疗者；②入组前已经出现卵巢功能衰竭者（非SLE原因）；③患有与病情或治疗无关的生殖系统疾病史，如子宫全切术、卵巢切除术及盆腔放疗术史，卵巢颗粒细胞肿瘤，子宫内膜异位症，入组前3个月曾口服避孕药者；④正处于妊娠、3个月内有孕产史者。所有受检者均知情同意。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 观察指标及检测方法

1.2.1 AMH检测 采集受检者晨起空腹静脉血约3 mL，置于含分离胶及促凝剂的黄色真空管，2 h内离心，静置1 h取上清，采用罗氏电化学发光试剂盒测定AMH水平，设备型号罗氏E601。操作均严格按说明书要求进行。AMH参考值：20～24岁：1.66～9.49 ng/mL；25～29岁：1.18～9.19 ng/mL；30～34岁：0.672～7.55 ng/mL；35～39岁：0.78～5.24 ng/mL；40～44岁：0.097～2.96 ng/mL。

1.2.2 其他常规检查资料 患者基本资料（姓名、年龄、职业等）、血常规、尿常规、免疫球蛋白（IgG、IgA和IgM）、血清补体（C3和C4）、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、抗核抗体谱（抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗RO-52抗体、抗RO-60抗体、抗SSB抗体、抗核糖体P蛋白抗体、抗组蛋白抗体、抗核小体抗体、抗nRNP抗体）。其中补体及免疫球蛋白的检测采用免疫比浊法，ANA譜的检测采用间接免疫荧光法。SLEDAI评分由专业医师评估，以确定疾病活动度。

1.2.3 月经情况判断 通过临床问诊，将月经分为正常、异常两大类，其中月经异常包括经量异常、周期异常[月经周期缩短（<21 d）或延长（>37 d）]、经量且周期异常、闭经（≥3个月无月经）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间差异采用独立样本t检验；AMH及月经情况与其他疾病指标的相关性分析采用Spearman秩相关，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组AMH和ERS的比较

SLE组AMH值明显低于健康组，差异有显著的统计学意义（P < 0.01）；SLE组ESR明显高于健康组，差异有显著的统计学意义（P < 0.01）。见表1。

2.2 SLE组患者AMH与其他疾病指标相关性分析

统计结果显示，SLE患者AMH值与抗核抗体谱（抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗RO-52抗体、抗RO-60抗体、抗SSB抗体、抗核糖体P蛋白抗体、抗组蛋白抗体、抗核小体抗体、抗nRNP抗体）、免疫球蛋白、补体、CRP、ASL、RF、月经变化变化均无相关性（P > 0.05）；AMH降低的SLE患者中，ESR升高者占75%，AMH与ESR呈负相关（r=-0.316，P < 0.05）。另外，AMH与疾病活动度（SLEDAI评分）呈负相关（r=-0.338，P < 0.05）。

2.3 SLE组患者月经与其他疾病指标相关性分析

SLE组月经异常率明显高于健康组，其中以月经量少为主要表现，差异有统计学意义（P < 0.05）。月经异常包括月经周期异常和月经量的异常，其中以月经量少为主要表现。见表2。

进一步将月经异常与抗核抗体谱进行相关性分析发现，月经周期异常的发生率与抗Sm抗体（r=0.426，P < 0.05）及nRNP抗体（r=0.347，P < 0.05）存在一定的相关性，与其他抗核抗体均无相关性。见表3。另外，本研究分析发现周期异常与ESR也存在相关性（r=0.325，P < 0.05）。

3讨论

SLE是一种多系统损害的自身免疫病，可损害患者的皮肤、肺脏、肾脏、血液、关节等重要器官，好发于育龄期女性，临床上发现很多SLE患者很早就出现月经异常，因而推测本病对患者卵巢功能也有影响。临床常用血清基础卵泡刺激素（bFSH）、基础雌二醇（E2）、黄体生成素（LH）、FSH/LH值、抑制素B（InhB）等来评价卵巢功能，但是这些激素易受下丘脑-垂体-卵巢（H-P-O）轴反馈调控，彼此相互影响，呈现周期性变化，不能单独作为评估指标，也不能早期、准确反映卵巢储备功能的变化[3]。而AMH可以抑制原始卵泡的募集，降低其对FSH的反应性[7]，不受H-P-O轴的影响而变化，具有更好的稳定性、敏感性和特异性，并已在生殖内分泌有广泛的应用。

育龄期SLE女性患者卵巢储备功能的损害一方面是由于疾病引起的免疫性卵巢炎[8]；另一方面是治疗药物对卵巢储备功能的损伤[9]，如使用环磷酰胺药物治疗后AMH显著降低，卵巢储备功能受到损害[9-14]。本研究在排除药物等混杂因素的条件下，发现SLE患者的AMH明显低于健康组，这提示SLE疾病本身会造成患者卵巢储备功能的下降。此外，ESR、SLEDAI评分越高则AMH越低，即病情活动度与AMH呈负相关，这一结果与Mok等[9-12，15-16]的研究结果一致。但與Lawrenz等[17-19]的研究结果不一致，这些研究结果均显示SLE患者AMH与健康组无显著差异，SLE疾病本身对卵巢储备功能无影响。造成各个研究结果不一致的原因，可能是因为AMH检测方法、SLE患者病情及样本量大小等不同。本研究发现，SLE组月经异常率显著高于健康组，与国内外研究结果一致[20-23]，其中以经量减少（27.5%）占多数，同时也有周期异常或两者同时出现，甚至闭经。另外还发现月经周期异常与抗Sm抗体阳性、nRNP抗体阳性、ESR升高相关。进一步SLE组内的统计分析发现，AMH值与ANA谱、免疫球蛋白、补体、CRP、ASL、RF、月经变化变化均无相关性；月经周期异常与抗Sm抗体阳性、nRNP抗体阳性、ESR升高相关，与其他抗体无相关性。分析其中的原因，一方面可能是因为样本量较小统计效能低；也有可能是它们之间确实不存在关联，需要进一步的大样本研究来确定。

综上所述，SLE疾病本身对患者卵巢功能是有影响的，可以引起卵巢储备功能下降，作为卵巢储备功能更方便敏感的一个指标，AMH在SLE组较健康组低，多数初诊及未接受药物治疗的SLE患者已存在卵巢储备功能下降和月经异常，且卵巢储备功能与疾病活动度呈负相关。通过检测育龄期SLE者的血清AMH水平及相关临床指标，可对女性患者卵巢功能早期评估，在下一步临床治疗中积极控制原发病的病情活动，避免对卵巢的进一步损害。

[参考文献]

[1] Swaak AJ，Huysen V，Nossent JC，et al. Antinuclear antibody profiles in relation to specific disease manifestations of systemic lupus erythematosus [J]. Clin Rheumatol，1990，9（1 Suppl 1）：82-94.

[2] Ulug P，Oner G，Kasap B，et al. Evaluation of ovarian reserve tests in women with systemic lupus erythematosus [J]. Am J Reprod Immunol，2014，72（1）：85-88.

[3] Feyereisen E，Mendez LD，Taieb J，et al. Anti-Mullerian hormone： clinical insights into a promising biomarker of ovarian follicular status [J]. Reprod Biomed Online，2006，12（6）：695-703.

[4] La Marca A，pada E，Grisendi V，et al. Normal serum anti-Mullerian hormone levels in the general female population and the relationship with reproductive history [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012，163（2）：180-184.

[5] Gasparin AA，Chakr RM，Brenol CV，et al. Anti-Mullerian hormone levels as a predictor of ovarian reserve in systemic lupus erythematosus patients：a review [J]. Rev Bras Reumatol，2015，55（4）：363-367.

[6] Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus [J]. Arthritis Rheum，1997，40（9）：1725.

[7] Visser JA，de Jong FH，Laven JS，et al. Anti-Mullerian hormone：a new marker for ovarian function [J]. Reproduction，2006，131（1）：1-9.

[8] Carp HJ，Selmi C，Shoenfeld Y. The autoimmune bases of infertility and pregnancy loss [J]. J Autoimmun，2012，38（2-3）：J266-J274.

[9] Mok CC，Chan PT，To CH. Anti-müllerian hormone and ovarian reserve in systemic lupus erythematosus [J]. Arthritis & Rheumatism，2013，65（1）：206-210.

[10] de Araujo DB，Yamakami LY，Aikawa NE，et al. Ovarian reserve in adult patients with childhood-onset lupus：a possible deleterious effect of methotrexate？ [J]. Scand J Rheumatol，2014，43（6）：503-511.

[11] Chen D，Yuan S，Zhan Z，et al. Assessment of ovarian reserve with anti-Mullerian hormone in female patients with systemic lupus erythematosus [J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2014，94（13）：977-980.

[12] Aikawa NE，Sallum AM，Pereira RM，et al. Subclinical impairment of ovarian reserve in juvenile systemic lupus erythematosus after cyclophosphamide therapy [J]. Clin Exp Rheumatol，2012，30（3）：445-449.

[13] 林琦，魏蔚霞，王庆文，等.环磷酰胺治疗系统性红斑狼疮的卵巢毒性及防治[J].中国医药导报，2014，11（11）：165-166.

[14] 刘潇潇，练颖.系统性红斑狼疮患者使用免疫抑制剂后卵巢贮备功能的临床评估[J].华西医学，2016，31（2）：306-308.

[15] Ma W，Zhan Z，Liang X，et al. Subclinical impairment of ovarian reserve in systemic lupus erythematosus patients with normal menstruation not using alkylating therapy [J]. J Womens Health（Larchmt），2013，22（12）：1023-1027.

[16] Malheiro OB，Rezende CP，Rocha AL，et al. Regular menstrual cycles do not rule out ovarian damage in adult women with systemic lupus erythematosus [J]. Gynecol Endocrinol，2014，30（10）：701-704.

[17] Lawrenz B，Henes J，Henes M，et al. Impact of systemic lupus erythematosus on ovarian reserve in premenopausal women：evaluation by using anti-Muellerian hormone [J]. Lupus，2011，20（11）：1193-1197.

[18] Velarde-Ochoa MC，Esquivel-Valerio JA，Vega-Morales D，et al. Anti-Mullerian hormone in reproductive age women with systemic lupus erythematosus [J]. Reumatol Clin，2015，11（2）：78-82.

[19] Gasparin AA，Souza L，Siebert M，et al. Assessment of anti-Mullerian hormone levels in premenopausal patients with systemic lupus erythematosus [J]. Lupus，2016，25（3）：227-232.

[20] 張学武，史俊，赵金霞，等.系统性红斑狼疮患者月经不调的临床研究[J].中华风湿病学杂志，2007，11（1）：6-18.

[21] 周素荣，王福胜，刘梅.系统性红斑狼疮患者月经不调分析[J].中国麻风皮肤病杂志，2008，24（7）：541-542.

[22] 朱小平.SLE伴发月经不调的临床特征及与免疫抑制剂应用的关系[J].检验医学与临床，2009，6（12）：941-942.

[23] Pasoto SG，Mendonca BB，Bonfa E. Menstrual disturbances in patients with systemic lupus erythematosus without alkylating therapy：clinical， hormonal and therapeutic associations [J]. Lupus，2002，11（3）：175-180.

（收稿日期：2016-10-15 本文编辑：王红双）