自身抗体阳性的药物性肝损伤患者的临床病理特征

刘晖　孔贺利　张世杰

[摘要] 目的 探讨自身抗体阳性的药物性肝损伤（DILI）患者临床及肝脏病理学特点。 方法 选取2010年1月～2012年12月北京佑安医院临床确诊并经肝穿刺病理证实的DILI患者 130例，统计临床资料、肝脏生化结果、自身抗体检测结果，观察光镜下病理改变，分析其临床病理特点。 结果 自身抗体阳性患者53例，阴性患者77例。其中，伴自身抗体产生者女性占88.7%，明显高于自身抗体阴性者的61.0%（P=0.001）；自身抗体阳性者的发病年龄明显年长于阴性者（P=0.001）；患者病程、用药种类、临床表现（包括皮疹、发热、外周血嗜酸粒细胞）、肝脏生化指标（包括ALT，AST，TBiL，GGT，ALP）以及所表现的病理类型两组间比较，差异无统计学意义（均P > 0.05）。自身抗体阳性者小叶炎症坏死的程度及汇管区炎症程度均较阴性者重（P < 0.01），其凋亡小体的数量亦明显增多（P=0.012），且浆细胞浸润更多见（P=0.000）。 结论 与无自身抗体产生的患者比较，伴自身抗体产生的DILI患者女性更多见，更为年长，在病理上，其小叶内炎症坏死程度、汇管区炎症均较重，凋亡小体和浆细胞更为丰富。

[关键词] 药物性肝损伤；自身抗体；临床资料；病理学

[中图分类号] R575 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（c）-0063-04

[Abstract] Objective To study the clinicopathological features of the autoantibody-positive drug-induced liver injury （DILI）. Methods 130 cases were retrospectively reviewed who were diagnosed clinically and then confirmed by liver needle biopsy as DILI in Beijing You′an Hospital from January 2010 to December 2012. Their clinicopathological features including clinical data， serum biochemical results， autoantibodies results as well as histopathological changes were analyzed. Results Among these 130 cases， there were 53 autoantibody-positive DILI patients and 77 autoantibody-negative patients. The number of women with autoantibody production was 88.7%， which was significantly higher than 61.0% in autoantibody-negative（P=0.001）. The autoantibody-positive DILI patients were older than that of negative group （P=0.001）. However， there was no significant difference on disease course， drug categories， clinical manifestations （including rash， fever， number of eosinophil）， biochemical results （including ALT， AST， TBiL， GGT， ALP） as well as histopathological types of the lesion between autoantibody positive and negative group （P > 0.05）. Necroinflammatory injury and portal inflammation in autoantibody-positive group was much more severe than that in negative group （P < 0.01）. The apoptosis number increased obviously in autoantibody-positive group （P=0.012）， and plasma cell infiltration was easier to be observed in this group （P=0.000）. Conclusion Comparing with autoantibody-negative DILI patients， the positive patients has more female and elder patients and presents more severe hepatocellular necrosis and portal inflammation， abundant apoptotic bodies and plasma cell infiltration.

[Key words] Drug-induced liver injury； Autoantibody； Clinical data； Pathology

藥物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）是一种常见的肝脏疾病[1]。部分DILI伴有自身抗体的产生，有时被误认为自身免疫性肝炎。目前，关于药物诱导的自身免疫性肝炎的报道很多[2-5]，但有关自身抗体阳性的DILI的临床病理学特征的文章还较少见。本研究观察北京佑安医院经肝穿刺活检确诊的DILI 130例，旨在总结自身抗体阳性的DILI患者的临床及肝脏病理特点，为临床诊治提供线索。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月～2012年12月北京佑安医院符合临床诊断且经肝穿刺病理证实的DILI 患者130例，收集患者临床资料。DILI临床诊断标准参考《药物性肝损伤诊治指南》[6]。病理诊断依据参考文献[7]。所有病例均不伴有脂肪性或病毒性等其他肝脏疾病。

1.2 实验室检查

自身抗体检测采用直接免疫荧光法（Euroimmun，德国），抗体滴度>1∶100为阳性，依据其结果，将患者分为伴自身抗体组及不伴自身抗体组。丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBiL）、碱性磷酸酶（ALP）及γ-谷氨酰转肽酶（GGT）检测采用全自动生化分析仪（AU5400，奥林巴斯，日本）。外周血嗜酸粒细胞（eosinophil，EOS）的测定采用全自动血液分析仪（Coulter，美国），>5%为EOS升高。

1.3 肝脏穿刺及组织处理

1.3.1 肝组织处理方法 采用16号穿刺针B超引导下经皮行肝组织穿刺，标本经福尔马林固定，石蜡包埋，4 μm厚度切片，常规HE染色。阅片由2名经验丰富的病理医生完成。

1.3.2 病理评估指标 ①坏死类型：分为点灶状坏死、融合坏死、桥接坏死、多小叶坏死。②汇管区炎症：分为无炎症、轻度炎症（部分汇管区轻度扩大伴稀疏炎细胞）；中度炎症（部分或全部汇管区中度扩大伴中等量炎细胞）、重度炎症（全部汇管区扩大相连伴密集炎细胞）。③凋亡小体：记录组织内凋亡小体个数。④组织EOS计数：取3个EOS密集区，高倍镜下（400×）计EOS总个数，取平均数。⑤浆细胞：有浆细胞出现者为阳性，未见浆细胞者为阴性，计算阳性率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差表示，正态分布者采用t检验，非正态分布者采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料

2.1.1 一般临床资料 130例DILI患者中，自身抗体阳性者53例，其中男6例，女47例，平均年龄（47.23±12.49）岁，平均病程（37.38±29.12）d；无自身抗体产生者77例，其中男30例，女47例，平均年龄（39.68±13.08）岁，平均病程（31.04±14.99）d。自身抗体阳性组中女性患者更多见（P=0.001），发病年龄较自身抗体阴性者年长（P=0.001），两组病程比较，差异无统计学意义（P=0.107）。见表1。

2.1.2 自身抗体类型 产生的自身抗体包括抗核抗体（ANA）、抗线粒体抗体（AMA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗细胞骨架抗体、抗胃壁细胞抗体、抗着丝点抗体、抗心肌抗体、抗肝特异性蛋白抗体。ANA最多见，占66.0%。

2.1.3 药物种类 将所用药物分为四类，即中药（中草药和中成药）、西药（解热镇痛药、抗生素、抗精神病药、降脂药、降压药、抗过敏药等）、化学品（染发和接触化学物）及混合用药。两组中致肝损伤的药物均以中药多见，差异无统计学意义（P=0.509）。见表1。

2.1.4 临床表现与生化结果 患者均以乏力、纳差、尿黄入院，部分患者伴高敏反应症状，如发热、皮疹及外周血EOS升高，但两组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组血清生化指标ALT、AST、TBiL、GGT、ALP比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 病理结果

2.2.1 病理分型 依据小叶炎症坏死及胆汁淤积，将药物性损伤分为肝细胞型、胆汁淤积型及混合型。自身抗体阳性者与阴性者均以肝细胞型为主，两组比较，差异无统计学意义（P=0.116）。见表2。

2.2.2 病理特征 所有病例均可见程度不等的肝细胞坏死，炎症坏死程度由轻到重依次为点灶状坏死、融合壞死、桥接坏死和多小叶坏死。自身抗体阳性者桥接坏死及多小叶坏死的病例数均明显多于阴性者（P=0.000）（图1a，封四；表2），其汇管区扩大并相连，炎细胞密集浸润（图1b，封四），汇管区炎症程度明显重于自身抗体阴性者（P=0.006）。此外，自身抗体阳性者小叶内常见凋亡小体（图1c，封四），较阴性者显著增多（P=0.012）（表2）。32.1%自身抗体阳性者组织内可见浆细胞浸润（图1d，封四），明显多于不伴自身抗体生成者（P=0.000）（表2）。自身抗体阳性者与阴性者组织EOS数量比较，差异无统计学意义（P=0.288）（表2）。

3 讨论

肝脏是药物代谢和生物转化的最重要的场所，因而成为药物所致损伤的主要靶点。药物引起的肝脏损伤相当常见，约占成人急性肝炎的10%，占暴发性肝衰竭的10%～20%[1，8]。笔者在工作中发现，有相当一部分的病例伴有一种或几种自身抗体的产生。

现认为DILI主要存在两个机制：药物直接的毒性作用和个体的特异体质。大部分药物所致的损伤由个体的特异体质所致，该种损伤可进一步分成代谢性和免疫性两类。免疫介导的DILI，通常认为是由于肝细胞内或循环蛋白与药物代谢产物相互作用，产生新抗原，进而引起免疫反应[9-12]，常表现为发热、皮疹、外周血嗜酸粒细胞增多，组织内嗜酸粒细胞浸润，产生药物特异性抗体或自身抗体。本研究发现，两组均有部分病例出现发热、皮疹、外周血及组织内EOS数量增多等高敏状态，但两者间无统计学差异。Abe等[13]研究二甲胺四环素所致的肝损伤，认为该药造成的损伤可分为两种：一种可致高敏状态，出现发热、皮疹、外周及组织嗜酸粒细胞增多；另一种出现自身抗体，发生自身免疫性肝炎。Li等[14]认为特异体质性DILI的机制存有争议，代谢性特异体质的某些特征往往也是伴有自身免疫改变的免疫介导反应的特点。我国的DILI多由服用中药引起[15]，与本研究结果一致。本研究两组中无药物使用的差别，可以认为中药可通过不同的机制损害肝脏。

本研究显示，伴有自身抗体的DILI多发生于女性，平均年龄>40岁，与自身免疫性肝炎的发病特点较为相似[16]，与阴性者相比差异显著。但是，其平均病程以及肝脏功能的生化指标ALT、AST、TBiL、GGT、ALP与阴性者比较无统计学差异。说明，自身抗体阳性的DILI尽管具有某些自身免疫的特征，但与自身抗体阴性者有着相似的急性肝损伤的临床过程。

在病理形态上，两者均具有与临床分型[17]相应的病理变化，分为肝细胞型（小叶性肝炎）、胆汁淤积型及混合型（淤胆性肝炎），与美国胃肠病学院指南一致[18]。较多的病理研究集中于DILI与自身免疫性肝炎（AIH）的鉴别[19-20]。本研究所纳入病例均不符合AIH临床诊断，结果显示，自身抗体阳性DILI与阴性者均以小叶性肝炎为主。坏死的不同形式以及凋亡小体的数量均反映了炎症的不同程度，阴性者以小叶中心的融合性坏死为主，而阳性者则有50.9%的病例同时合并桥接坏死，有些病例出现多小叶坏死，炎症明显较阴性者为重。汇管区也呈现了相似的的变化，自身抗体阳性者显示了中重度炎症，而阴性者只表现为轻中度炎症。因此，伴有自身抗体产生的DILI有着较重的组织学炎症坏死改变。近来也有研究发现，药物诱导自身免疫现象与自身免疫肝炎临床及病理特点相似，很难鉴别。但是，药物诱导自身免疫对糖皮质激素治疗反应好，停药后几乎不反弹，而自身免疫性肝炎经糖皮质激素治疗，停药后绝大多数患者病情反弹[3]。浆细胞是反映自身免疫的一个病理学指标，本研究显示自身抗体阳性者出现浆细胞的例数远远大于阴性者，与反应机制吻合，但浆细胞阳性者能否加重发展为自身免疫性肝炎的风险，需要进一步的随访资料证实。

综上所述，自身抗体阳性和阴性的DILI虽然有着相似的临床表现和血生化检测结果，但在组织学上，其小叶内炎症及汇管区炎症均较阴性者为重，且较易出现浆细胞，在臨床诊治上应引起临床医生的重视。

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（收稿日期：2016-09-15 本文編辑：王红双）