儿童系统性红斑狼疮合并抗磷脂综合征及脑血栓1例报告并文献复习

潘 伟 李晨丽 陈红兵

南京医科大学附属儿童医院（江苏南京 210008）

儿童系统性红斑狼疮合并抗磷脂综合征及脑血栓1例报告并文献复习

潘 伟 李晨丽 陈红兵

南京医科大学附属儿童医院（江苏南京 210008）

目的探讨儿童系统性红斑狼疮（SLE）合并抗磷脂综合征（APS）及脑血栓的临床特点。方法回顾1例SLE合并APS及脑血栓患儿的临床资料，并复习相关文献。结果患儿，男，12岁。病初反复发热、神志不清、面颊部皮疹，有贫血及血小板减少，抗核抗体（ANA）及抗心磷脂抗体（aCL）阳性，磁共振成像示脑部多发梗死灶。明确诊断为SLE合并APS及脑血栓。使用甲基泼尼松龙、环磷酰胺、华法林、美罗培南、阿昔洛韦等治疗，同时给予丙种球蛋白静滴。结论

系统性红斑狼疮； 抗磷脂综合征； 抗磷脂抗体； 脑血栓； 儿童

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是自身免疫介导、以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病，主要特征为患者血清中出现以抗核抗体(antinuclear antibody，ANA)为代表的多种自身抗体和多系统受累[1]。抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome，APS)是一种非炎症性自身免疫病，临床上以动、静脉血栓形成和/或病态妊娠(早期流产和中晚期死胎)和/或血小板减少等为主要表现，且患者血清中存在抗磷脂抗体(antiphospholipid antibody，aPL)[2]。目前，国内外有不少关于SLE合并APS成人患者的报道。本文报告1例儿童SLE合并APS病例，并结合文献进行分析，以期加强对本症的认识。

1 临床资料

患儿，男，12岁，因发热20天，意识不清3天收入南京医科大学附属儿童医院。患儿于入院前1个月无明显诱因出现发热，体温38℃左右，当地医院予间断静脉抗感染等治疗（药物不详），体温未降，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐。入院前3天出现右手持物不稳，伴步态不稳，神志不清。入院体检：体温37.4℃，呼吸28次/min，脉搏108次/min，血压110/80 mmHg，体质量32 kg，神志不清，视物模糊，双侧面颊皮疹，面色苍黄，皮肤弹性一般，浅表淋巴结未肿大，口腔黏膜光滑，咽充血；颈部稍抵抗；双肺听诊呼吸音粗，可及痰鸣音；腹软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿；左侧巴彬斯基征阳性，克尼格征阴性，布鲁金斯基征阴性，膝反射减弱，肌张力减低。实验室检查：血常规示白细胞16.26×109/L，中性粒细胞72.7%，血红蛋白89 g/L，血小板11×109/L，C-反应蛋白16 mg/ L；凝血常规示凝血酶原时间14.1s，国际标准化比值1.2，部分活化的凝血酶原时间101.3 s，纤维蛋白原4.2 g/L，凝血酶时间13.7 s，血沉78 mm/h；ANA阳性，定量481.009；抗心磷脂抗体（aCL） 41.32 RU/mL（阳性）。头颅磁共振成像（MRI）示右侧脑干、基底节及两侧额顶叶多发梗死灶，左侧额顶叶交界处部分软化灶形成，双侧大脑中动脉及基底动脉管径变细、远端分支变少。丙氨酸转氨酶（ALT）331 U/L，磷酸肌酸激酶30 U/L，磷酸肌酸激酶同工酶5 U/L，总蛋白74.7 g/ L，尿素5.7 mmol/L，肌酐45 μmol/L，总胆固醇 4.72 mmol/L。EBV-IgA阳性，EBV-IgG阳性，EBV-DNA定量6.56×102copies/mL（阳性）。Coombs试验阳性，抗SS-A强阳性，抗RO-52强阳性，抗核小体、抗组蛋白、抗线粒体-M2弱阳性，尿α1微球蛋白定量21.3 mg/L，免疫球蛋白IgG 17.2 g/L（参考范围7.91～13.07 g/L），IgA 3.77 g/L（参考范围0.85～1.71 g/L），IgM 1.41 g/ L（参考范围1.2～2.26 g/L），补体C3 0.639 g/L（参考范围0.88～2.01 g/L），补体C4 ＜0.059 g/L（参考范围0.16～0.47 g/L），脑脊液常规及培养无异常。

予患儿大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗3天后逐渐减量，加环磷酰胺，及甲基泼尼松龙、泼尼松、吗替麦考酚酯治疗，华法林抗凝（根据凝血常规结果调整用量），美罗培南、阿昔洛韦抗感染，补充凝血因子、丙种球蛋白。

治疗1个月，患儿神志转清，神经系统检查阴性。实验室检查示Hb 119 g/L，PLT 313×109/L，APTT 40.1 s，ALT 85 U/L，EBV-DNA转阴，aCL 12 RU/ml（阴性），补体C3 1.05 g/L，补体C4 0.155 g/L。予以出院，口服药物维持治疗。随访2年至今，患儿病情稳定，继续治疗，定期随访中。

表1 国内文献检索结果

表2 国外文献检索结果

2 讨论

以“系统性红斑狼疮(SLE)”、“抗磷脂综合征(APS)”和“儿童(children)”为关键词检索维普数据库和Medline数据库，复习国内外关于儿童SLE合并APS的文献。其中维普数据库在2003－2014年共报道相关文献4篇[3-6]（表1），Medline数据库在2000－2011年共报道相关文献7篇[7-13]（表2）。

SLE是全身炎症性自身免疫病，可累及多脏器出现相应的临床表现，比较常见的有狼疮性肾炎、贫血和/或白细胞减少和/或血小板减少、心包积液、胸膜腔积液等，好发于生育年龄女性[14]。APS是一种非炎症性自身免疫病，反复血栓形成、病态妊娠以及aPL阳性是APS的三大特点，多累及年轻女性[2]。临床SLE合并APS的病例较为少见。本例患儿病初反复发热、神志不清、嗜睡、胡言乱语、面瘫、面颊部皮疹，伴贫血及血小板减少，同时ANA、aCL阳性，MRI示脑部多发梗死灶，根据最新诊断标准，可确诊为SLE合并APS及脑血栓、神经精神性狼疮。

APS是SLE患者常见的合并症，而APS主要的临床表现都与血栓形成直接有关。近年研究显示，患儿血清中的aPL与SLE及APS患儿的血栓形成密切相关。aPL是一组能与多种含磷脂结构的抗原物质发生免疫反应的抗体，主要有狼疮抗凝物、aCL、抗磷脂酸抗体和抗磷脂酰丝氨酸抗体等，可通过影响凝血、抗凝和纤溶等多种途径引起血栓形成。研究发现，aPL是一组异质性抗体，大多数aPL并不是直接与磷脂结合，而是通过识别并结合血浆中的磷脂结合蛋白，形成磷脂－蛋白复合体，干扰各种依赖磷脂的凝血和抗凝因子及促进内皮细胞、血小板、补体激活而诱发血栓形成[15]；另外，aPL还可以干扰内皮细胞释放抗组织纤溶酶原激活物，促进纤溶酶原抑制物释放，导致纤维蛋白聚积，最终使机体呈高凝状态而致血栓形成[16]。SLE患者本身可由于血管炎、低蛋白血症等原因易出现血栓，在合并APS后，血栓的发生率明显升高。

临床上除了反复血栓形成、病态妊娠以及aPL阳性三大特点外，APS患儿还有一些不典型症状未列入诊断标准，如心血管病变、不明原因的无菌性股骨头坏死、偏头痛、心脏瓣膜受损、肺动脉高压、网状青斑等，这些表现并不特异，临床SLE患儿如有上述表现，需警惕合并有APS，应及时进行aPL监测并注意长期随访。SLE患儿发病期病情重、活动性高，应早期治疗。糖皮质激素作为首选用药，应用后可以很快控制一般症状。研究表明已有动、静脉血栓发生的APS患者很容易复发，需要长期抗凝治疗[5]。对严重血小板减少者可应用糖皮质激素、免疫抑制剂及大剂量丙种球蛋白静脉注射治疗，血小板上升后再予抗凝治疗，同时给予环磷酰胺及血浆置换等办法以提高患儿生存率。

疾病活动指数和脏器损伤严重程度与患儿死亡直接相关，活动性越高、脏器损伤程度越重，病死率越高。感染是导致脏器衰竭的重要诱因。早期合理治疗，保护脏器功能，控制感染和规律随诊可以有效地改善预后。

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Systemic lupus erythematosus combined with antiphospholipid syndrome and cerebral thrombosis in a child: a case report and literature review

PAN Wei, LI Chenli, CHEN Hongbing
(Children’s Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210008, Jiangsu, China)

ObjectiveTo explore the clinical features of systemic lupus erythematosus (SLE) combined with antiphospholipid syndrome (APS) and cerebral thrombosis in a child.MethodThe clinical data of SLE combined with APS and cerebral thrombosis in a child was retrospectively analyzed, and the related literature was reviewed.ResultsThis was a 12-year-old boy. The disease onset with recurrent fever, confusion and rash in cheek. He had anemia and thrombocytopenia, and positive antinuclear antibody (ANA) and anticardiolipin antibody (aCL). Magnetic resonance imaging showed multiple cerebral infarction. The diagnosis of SLE combined with APS and cerebral thrombosis was clearly made. Methylprednisolone, cyclophosphamide, warfarin, meropenem and acyclovir were used for the treatment. At the same time, the patient also received intravenous immunoglobulin.ConclusionSLE combined with APS and cerebral thrombosis in children was usually in a severe condition, the prognosis of which can be effectively improve by early diagnosis and reasonable treatment.

systemic lupus erythematosus; antiphospholipid syndrome; antiphospholipid antibody; cerebral thrombosis; child

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.04.013

2016-10-30)

(本文编辑：蔡虹蔚)

陈红兵 电子信箱：chenghb1999@126.com

SLE合并APS及脑血栓患儿病情较重，早期正确诊断、合理治疗可有效改善预后。