高血压患者在社区综合管理的效果评价

郑小玉

北京市朝阳区管庄第二社区卫生服务中心，北京100024

高血压患者在社区综合管理的效果评价

郑小玉

北京市朝阳区管庄第二社区卫生服务中心，北京100024

目的评价高血压达标项目中高血压患者在社区综合管理和治疗的效果。方法从2015年2月开始，对社区门诊入选的参加高血压达标项目60例高血压患者进行综合管理6个月，观察患者进行社区治疗和综合管理后生活方式改善情况及高血压控制情况。结果高血压病患者整体血压水平管理前后收缩压水平分别为(142.95±12.15)mm Hg和(123.81±9.45)mmHg，舒张压水平为（77.88±10.05）mmHg和（72.90±7.62）mmHg。管理前后血压变化差异有统计学意义(P<0．01)；血压控制率由1.66%(1／60)上升至61.66%(37／60)，差异有统计学意义(χ2=49.91，P<0．01)；诊断标准知晓率由48.3%(29／60)上升至93%(55／60)，(χ2=26.83，P<0．01)；药物依从性由41.7%(25／35)上升至65.1%(39／60)，高于管理前(χ2=6.56，P

高血压达标项目：高血压管理；社区卫生服务

高血压是一种常见的慢性非传染性疾病，其发病率随着生活水平的提高及人口老龄化而逐年上升,最新统计高血压在18岁以上成年人中发病率为34.9%，但患者知晓率、血压控制率低。引起高血压的常见原因为体重超重,膳食高盐,缺乏运动、职业因素(如长期精神紧张、工作和精神压力)等因素导致。高血压病仅仅依靠医院、门诊治疗是远远不够的，必须重视并加强社区人群防治和对患者的有效管理，这样才能够从根本上遏制高血压病在我国的蔓延。笔者对高血压患者采取社区综合管理取得了良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2015年2—4月选择朝阳区管庄第二社区卫生服务中心所管辖范围内的老年高血压患者60例，其中男13例，女47例，年龄平均(64.8±9.75)岁；病程平均(11.3± 7.25)年；高血压分级：1级13例，2级23例，3级24例。所有患者均符合2014年《中国高血压防治指南》诊断标准，非同日时间测3次血压，收缩压超过140mm Hg和或舒张压超过90mmHg，近98%血压控制不达标，签署知情同意书。排除标准：①合并有心、脑、肾等脏器疾病患者；②无法随访，不能完成观察者。

1.2 方法

1.2.1 非药物治疗与指导对入组的患者进行评估，包括身高、体重、血脂、血糖情况，运动、饮食情况等，向居民发放《高血压自我管理手册》，鼓励患者自我监测血压，教他们如何绘制血压曲线，每次随访中检查血压记录，强调戒烟、限盐对控制高血压的意义，指导患者开展适量运动，控制体重，保持良好心情，情绪稳定等。在6个月管理期间，该中心3位全科医生分别开展了3次高血压知识健康讲座，居民参加积极性非常高，他们从讲课中获取高血压病防与治的基本知识，明确高血压对心脑等靶器官的危害，了解了高血压的可控制性和治疗的长期性、终身性。

1.2.2 药物治疗和指导所有患者在非药物治疗的基础上，根据2014版《中国高血压防治指南》指导患者合理使用降压药，按照患者的年龄、病程、血压水平、并发症及靶器官损害程度进行个体化指导与治疗。提高患者的药物依从性，中危、高危患者在非药物治疗的基础上，选用两种或两种以上降压药物联合治疗，以获得最佳的疗效；尽量达到目标血压。降压药物首选钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂。在联合用药方面，根据新指南推荐的5种联合用药方案为首选组合：噻嗪类利尿剂联合血管紧张素受体拮抗剂；噻嗪类利尿剂联合钙拮抗剂；噻嗪类利尿剂联合血管紧张素转换酶抑制剂；钙拮抗剂联合血管紧张素转换酶抑制剂；钙拮抗剂联合血管紧张素受体拮抗剂。优先选择复合制剂，

1.2.3 社区高血压患者契约式管理值得一提的是，该中心实行了社区慢性病患者家庭医生式管理，每位患者都有自己的家庭医生，社区医生通过慢性疾病调查了解患者的健康状况、血压水平、高血压认知情况、治疗情况，随后以社区为基础对高血压患者实行“一对一”契约式管理，予以个体化的指导与治疗，建立个人健康档案，定期随访并记录在档案中。根据患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、伴发疾病进行危险分层，将患者分为低危、中危、高危。每个月采用门诊、电话及入户方式定期进行随访和监测，随访主要指标是血压，基本目标是血压达标，生活方式干预转变或逆转危险因素。根据血压水平和心血管危险控制情况调整治疗措施。重点管理高危患者，减少因并发症住院次数，减轻患者医疗负担，改善生活质量.

1.3 统计方法

运用SPSS l7．0统计学软件进行分析，计量资料采用(±s)表示，行t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验。

2 结果

高血压患者管理前后高血压知晓率、药物依从性、血压控制率均有提高，与管理前比较差异有统计学意义(P<0．05)。见表1。

表1 高血压患者管理前后知晓、血压控制等情况比较[n（%）]

高血压患者管理前后生活方式和血压的变化管理后高血压患者的生活方式均有改善，收缩压、舒张压均下降(P<0．01)，见表2。其中管理前收缩压为（142.9± 12.15）mmHg，舒张压为（77.88±10.05）mmHg，管理后分别为（123.81±9.45）、（72.90±7.62）mmHg，差异有统计学意义（t=8.848，4.268，P<0．01）。

表2 高血压患者管理前后吸烟饮酒控制等情况比较[n（%）]

3 讨论

高血压达标项目提供了一种有效的社区血压管理模式，以往人们仅仅通过调整降压药物来提高达标率，但事实是我国高血压的控制率还很低，血压控制不仅是药物治疗方案选择，还有不良生活方式的改变，通过限盐、限酒、控制体重等不良生活方式的干预，有利于预防和控制高血压；能有效降低心血管病危险因素，而且花费少、危险性小。向患者推荐个体化的健康指导是有效的非药物治疗的方法。社区责任医师在每次随访过程中对高血压患者进行面对面的健康教育，提高了高血压患者的防病知识和自我保健技能，促进了高血压患者去改善生活方式。该研究结果表明，以社区健康教育为基础，以控制不良行为为手段的综合防治模式是高血压控制的最有效途径。社区综合干预和健康宣教，能够提高高血压患者健康理念，提高自我治疗的意识，有效地改善不良生活方式，有效提高患者对高血压的认知水平和服药依从性，变被动为主动。

值得一提的是，通过这种社区疾病管理模式的建立，患者对社区卫生服务重新认识，对社区医院的信任度、满意度明显提高，认为社区医生更熟悉自己的病情，患者的满意也保证了此项目的顺利施行，因此高血压达标项目对于社区高血压病患者综合管理是积极有效的，具有可行性。

[1]2014年中国高血压防治指南(修订版).

[2]赵宇，杨莉莉，吕英慧，等.老年高血压患者社区治疗和管理的效果观察[J].中华老年医学杂志,2013，32（5）：490-492.

[3]顾杰，张向杰.上海市徐汇区社区老年高血压患者知信行模式调查及其与降压达标的关系[J].中华全科医学杂志，2012，11（12)：907-911.

Evaluation of Effect of Hypertension Patients in the Community Com prehensive M anagement

ZHENG Xiao-yu
Guanzhuang Second Community Health Service Center of Chaoyang District,Beijing,100024 China

Objective To evaluate the effect of hypertension patients in the hypertension standards project in the community comprehensive management and treatment.M ethods 60 cases of hypertension patients participating in the hypertension standards project has been given the comprehensivemanagement for sixmonths since February 2015,and the improvement of lifestyle and hypertension control situation after the community treatment and comprehensive management of patients were observed.Results The systolic pressure level and diastolic pressure level of hypertension patients were respectively (142.95±12.15)mmHg and(123.81±9.45)mmHg and（77.88±10.05）mmHg and（72.90±7.62）mmHg before and aftermanagement,and the differences in the blood pressures before and after management were statistically significant,(P<0.01),the blood pressure control rate increased from 1.66%(1／60)to 61.66%(37／60),and the difference was statistically significant, (χ2=49.91,P<0.01),the awareness rate of diagnosis standards increased from 48.3%(29／60)to 93%(55／60),(χ2=26.83, P<0．01)and the drug compliance increased from 41.7%(25／35)to 65.1%(39／60),which was higher than that beforemanagement(χ2=6.56,P<0.05).Conclusion The application of hypertension standards project in communitymanagement hypertension patients can improve the blood pressure control rate and improve the quality of life,which is a feasible comprehensive controlmeans.

Hypertension standards project;Hypertensionmanagement;Community health service

R19

A

1672-5654（2017）04（a）-0184-03

2017-01-05）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.10.184

郑小玉（1978-），女，北京人，本科，主治医师，研究方向：糖尿病管理。