以关节炎为首发表现的儿童结核病5例分析

郭翼红 俞海国 李 娟 张雅媛

南京医科大学附属儿童医院风湿免疫科（江苏南京 210008）

以关节炎为首发表现的儿童结核病5例分析

郭翼红 俞海国 李 娟 张雅媛

南京医科大学附属儿童医院风湿免疫科（江苏南京 210008）

目的探讨以关节炎为首发表现的儿童结核病的诊治。方法回顾分析5例关节结核病患儿的临床资料。结果患儿均为男性，年龄（8.5 ±2.9）岁；均以关节症状就诊，病程长短不一，最长者3年，4例外院诊断为类风湿性关节炎并治疗；2例有结核接触史，2例有骨质破坏，1例伴有病理性骨折。结论关节结核病易误诊为幼年特发性关节炎，须注意鉴别诊断。

关节炎; 结核病; 儿童

结核病是由结核分枝杆菌引起的传染性疾病，几乎所有人体组织、器官均可以发生结核病，是全世界由单一致病菌导致死亡最多的疾病。骨关节结核绝大多数继发于肺结核，结核分枝杆菌通过血行或淋巴系统传播至骨关节，发生于血供丰富、负重程度大的骨质或活动较多的关节滑膜，其中脊柱结核发病率最高，其次为关节结核[1]。现回顾分析近年诊断的以关节炎为首发的儿童结核病例，以提高临床医师的认识，减少误诊率。

1 临床资料

2011年9月至2016年1月南京医科大学附属儿童医院风湿免疫科收治的5例关节结核患儿，均为男性，平均年龄（8.5±2.9）岁（5岁7个月～11岁5个月）。5例患儿就诊初期均表现为关节症状，其中3例为膝关节疼痛、肿胀；1例为踝关节肿痛；1例为髋关节受累。见表1。

5例患儿既往均无结核病病史，2例患儿有结核病接触史，2例患儿未接种卡介苗。5例患儿均无呼吸道症状，均无低热、盗汗、乏力、消瘦等典型结核感染中毒症状。

5例患儿结核菌素试验（PPD）均阳性，其中2例为强阳性；5例T细胞斑点检测（T-spot）也均为阳性。其中2例抗“O” 增高，分别为 775 IU/mL和1 220 IU/ mL，4例患儿血沉增快，最高为40 mm/h。5例患儿血常规、抗核抗体、类风湿因子均无异常，胸部平片均正常；1例行胸部CT检查无异常。2例关节影像学示骨质破坏，1例伴有病理性骨折。

5例患儿中病程最长时间达3年，除1例发病1周余即来就诊外，其余4例均于外院诊断为其他类型关节炎或滑膜炎并治疗，且经治疗后关节疼痛、肿胀症状无缓解。2例患儿因入院后查抗“O”增高予青霉素类药物治疗10天，关节症状无缓解。5例患儿经检查后考虑结核病，予诊断性抗结核治疗，并建议于结核专科就诊，其中2例患儿在外院行滑膜活检确诊。

电话随访5例患儿均在规律抗结核治疗2～3周后关节肿胀、疼痛症状逐渐减轻；1例患儿因病程长，伴骨质破坏及病理性骨折，外院行手术治疗。

表1 患儿临床资料

图1 例3患儿膝关节MRI

图2 例5患儿踝关节MRI

2 讨论

关节结核可表现为单纯滑膜结核及全关节结核，其中全关节结核最为常见。滑膜结核和关节内结核的症状、体征，以及影像学表现可以与其他关节内疾病相似，如滑膜炎、类风湿性关节炎、骨关节炎及骨坏死。故早期诊断、早期治疗对挽救关节功能意义重大[1]。

儿童结核病诊断：①详细的询问病史，包括活动性结核病密切接触史和疑似症状等；②临床检查，包括生长评估等；③PPD试验；④条件允许下行X线胸片检查；⑤尽可能获得病原学确诊的证据；⑥辅助检查提示可能存在肺结核或者肺外结核病；⑦艾滋病病毒检测[2]。其中接触史非常重要，本组患儿中2例具有接触史，入院时家长均否认，患儿PPD检查阳性，经反复追问方明确。婴幼儿在家庭环境中暴露于结核病的风险更高，儿童通常在暴露和感染后的 1年内发病，因此儿童结核病通常为近期接触。通常婴儿和5岁以下儿童感染结核分枝杆菌之后更容易发展为结核病，且病情发展在婴儿和儿童中速度更快[3]。对PPD或T-spot检查均阳性的患儿，及时要求密切接触者行胸片检查，发现家中有结核病患者，对诊断有重要意义。本组患儿PPD均++以上，且胸片均无异常发现，易诊断为潜伏结核感染。要重视儿童原发于关节的结核病，不能因为胸部影像学检查阴性轻易诊断为潜伏结核感染，因二者治疗方案不同。

据北京胸科医院统计，骨关节结核约占肺外结核病的1%～3%，其中脊柱结核占骨关节结核的70%，其他关节结核占30%[4]。滑膜结核又称关节结核性滑膜炎，多见于儿童或青少年，常为单发，很少双侧同时受累。除了滑膜炎的一般症状，如肿胀和积液等，患者还可能伴有结核感染的全身中毒症状。MRI可见关节积液，伴有关节滑膜增生肥厚。全关节结核，是结核分枝杆菌进一步破坏关节软骨，造成骨关节面的破坏及关节软骨面脱落，进一步发展造成骨关节的毁损性破坏。单纯性滑膜结核诊断有一定难度，往往发展至全关节结核才比较容易确诊，因此关节结核致残率较高。本组有2例患儿伴有骨质破坏。

儿童风湿免疫科较常见的关节疾病为幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA），JIA为除外性诊断，需除外感染，肿瘤，代谢，其他的风湿免疫性疾病及免疫缺陷病等方可诊断。在感染性疾病中，因我国是结核病的高发区，尤其需要警惕关节结核。JIA分7个亚型，其中的全身型可伴有淋巴结肿大，在其他JIA亚型中淋巴结肿大并不多见，对于无全身症状的单关节肿痛患儿，关节影像学如果提示局部淋巴结肿大，需警惕关节结核，考虑为局部回流的淋巴结受影响所致。另本组观察到关节结核患儿较JIA患儿的关节局部有明显的色素沉着，应引起临床医师注意。通过上述5例病例分析提示，在以关节肿痛为首发表现的病例诊治中，应详细询问病史，尤其早期起病缓和，症状、体征隐匿的患儿；骨关节及周围组织结核的发病率低，临床医生应拓展诊疗思路，不应局限于专科疾病。关节肿痛原因待查的患儿要排除感染性关节炎、血液、肿瘤等疾病，因为激素长期使用容易导致感染扩散、骨质疏松、水钠储溜、影响生长发育等一系列不良反应，应谨慎使用激素类药物，以免延误诊治。对于关节肿痛的患儿，经常规抗感染治疗超过2周，或风湿免疫科抗炎治疗超过1月，关节症状无缓解，需要进一步检查以排除滑膜结核或关节结核。

现有的儿童结核病诊断方法仍存在一定的局限性。包括细菌培养和PPD在内，均易出现假阴性结果，本组患儿同时完善T-spot检查，结果均为阳性。当体内曾经受到结核分枝杆菌抗原刺激而致敏的T淋巴细胞再次遇到同类抗原时能产生γ干扰素。通过进行 T-spot检查，从单细胞水平检测分泌γ干扰素的细胞数目，判断机体是否存在结核感染，辅助诊断结核病[5]。本组患儿T-spot检测均为阳性，支持在儿童骨关节结核诊断中T-spot检查的重要性。但T-spot检查不能区分潜伏结核感染还是活动性结核病，需临床医师综合考虑。

接种卡介苗是预防结核病的有效手段，资料显示，我国新生儿未接种卡介苗率为10.41%，尤其是部分农村地区未接种率较高[6]。本组2例患儿未接种卡介苗，其中1例有结核密切接触史。因此，应加强健康教育，增进全民的防治意识，提高卡介苗接种率。

综上，临床上发现儿童关节肿痛，应认真询问病史，仔细查体观察有无卡介苗接种瘢痕，需做PPD或T-spot，结合CT及MRI等多种检查对于早期诊断关节结核尤其重要。

[1] 秦世炳. 亟待重视与规范对骨关节结核的临床诊断及治疗[J]. 中国防痨杂志, 2016, 4(38)： 248-249.

[2] 焦伟伟，孙琳，肖婧，等. 国家结核病规划指南——儿童结核病管理(第2版) [J]. 中国循证儿科杂志, 2016，2(11)： 65-74.

[3] Becerra MC，Franke MF，Appleton SC，et a1．Tuberculosis in children exposed at home to multidrug-resistant tuberculosis[J]. Pediatr Infect Dis J, 2013, 32(2)： 115-119.

[4] 秦世炳．重视肺外结核病并规范骨关节结核的临床诊治[J]. 中国防痨杂志, 2014, 36(8)： 655-658.

[5] 孙秋凤，严永东，陈正荣，等. T细胞酶联免疫斑点试验在儿童结核性疾病中的诊断价值[J]. 中华全科医师杂志, 2014, 13(2)： 127-129.

[6] 阳彩虹．关于卡介苗接种成功率的调查与分析[J]. 中国当代医药, 2010, 17(12)： 121-122.

Arthritis as the initial manifestation in children with tuberculosis：clinical analysis of five cases

GUO Yihong,

YU Haiguo, LI Juan, ZHANG Yayuan
(Department of Rheumatism and Immunology, Children’s Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210008, Jiangsu, China)

ObjectiveTo explore the diagnosis and treatment of fi ve children with tuberculosis with arthritis as the initial manifestation.MethodsThe clinical features, laboratory tests and imaging manifestation of 5 children with joint tuberculosis were retrospectively analyzed.ResultsThe course of disease was different. All the fi ve patients were males (mean age 8.5 ±2.9 years old) and suffered from articular symptoms as initial feature. Four of them were diagnosed and treated as rheumatoid arthritis by other hospitals for up to three years, two patients have tuberculosis contact history, and another two patients were found with bone destruction, and one patient has pathologic fracture.ConclusionsTuberculosis is easily misdiagnosed as juvenile idiopathic arthritis , which deserves attention from a pediatric rheumatology physician.

arthritis; tuberculosis; child

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.05.010

2016-10-19）

（本文编辑：梁 华）

张雅媛 电子信箱： zhangyayuan1207@126.com