四妙二藤汤加味治疗湿热阻络型类风湿关节炎的临床观察

魏 薇

河南省中医药研究院附属医院疼痛风湿病科(郑州 450004)

四妙二藤汤加味治疗湿热阻络型类风湿关节炎的临床观察

魏 薇

河南省中医药研究院附属医院疼痛风湿病科(郑州 450004)

目的：探讨观察四妙二藤汤加味治疗湿热阻络型类风湿关节炎的临床效果，并统计复发率。方法：将就诊的湿热阻络型类风湿关节炎患者112例按照随机方法随机分为治疗组和对照组各56例。对照组以甲氨蝶呤和美洛昔康片口服治疗；治疗组在对照组基础上加用四妙二藤汤加味，两组疗程均为3个月。比较两组患者治疗前后的晨僵时间、关节肿胀指数、关节功能分级、关节疼痛指数、血细胞沉降率、类风湿因子和C反应蛋白，并统计1年内的复发率。结果：四妙二藤汤组治疗后的晨僵时间为(24±14)min，关节疼痛指数为(0.31±0.38)，关节肿胀指数为(0.43±0.48)，对照组治疗后的晨僵时间为(51±12)min，关节疼痛指数为(0.96±0.47)，关节肿胀指数为(1.05±0.55)，且四妙二藤汤能更好的降低患者的血细胞沉降率(ESR)、超敏CRP和类风湿因子水平，降低复发率，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：四妙二藤汤能改善类风湿关节炎患者的关节功能，减轻炎性反应，且降低复发率。

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis, RA)是以对称性、多发性、持续性关节炎为主要临床表现的疾病[1]，属中医学“痹病”范畴，急性期多见湿热阻络型[2]。我们发现四妙二藤汤加味对湿热阻络型的类风湿关节炎患者有较好的临床疗效。

资料与方法

1 一般资料 将我院2014年7月至2016年10月就诊的类风湿关节炎急性期辨证属湿热阻络型患者112例按照就诊顺序随机分为治疗组和对照组。对照组男10例，女46例；年龄29～52岁，平均(41.3±5.7)岁；病程1～6年，平均(4.2±1.6)年。治疗组男11例，女45例；年龄30～53岁，平均(42.6±5.9)岁；病程1～5年，平均(4.1±1.5)年。上述资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。西医诊断标准：参照《2010版类风湿关节炎诊断及治疗指南》[3]制定。中医诊断标准：联合参照《中药新药临床研究指导原则》[4]和 《中医病证诊断疗效标准》[5]制定，即以关节肿痛而热、关节屈伸不利、关节畸形、晨僵为主诉，兼夹见汗出、口渴、小便黄、大便干的实热征象；舌脉表现为舌质红，苔黄厚、腻，脉滑数或弦滑。

2 治疗方法 对照组采用甲氨蝶呤片(国药准字H31020644)15 mg， 1次/周,加叶酸(国药准字H12020215)5 mg， 3次/d,加美洛昔康片(国药准字X20010207)1片，2次/d口服治疗。

治疗组西药治疗同对照组，另加用四妙二藤汤加味口服，2次/d，1剂/d。具体药物组成为：苍术、木瓜、桑枝、蚕沙各9 g；黄柏6 g；怀牛膝15 g；薏苡仁、鸡血藤、络石藤各20 g、生甘草5 g。

3 观察指标 主要症状和体征[6]:①晨僵时间：以分钟计算。②关节肿胀指数：将关节肿胀程度分为I～IV级，分别记为0～3分。I级无肿胀；II级可见明显关节骨标志，但皮肤纹理变浅；III级未见明显骨标志，且皮肤纹理基本消失；IV级完全不见骨标志，且皮肤紧绷。③关节功能分级：分I～IV级，分别记为0～3分，I级关节功能正常，日常工作和生活不受影响；II级关节活动中度受限，影响日常工作，但日常生活仍能自理；III级关节活动明显受限，无法参加工作，生活需他人帮助；IV级关节功能为零，日常生活完全需他人帮助。④关节疼痛指数：分为I～IV级，分别记为0～3分。I级无压痛；II级轻度压痛；III级压痛回缩；IV级回缩拒压。

实验室化验指标：分别于治疗前后化验血细胞沉降率(ESR)、超敏CRP和类风湿因子(RF)，比较两组的差异。

4 疗效标准[4]显效：晨僵时间、关节功能分级、关节疼痛数、关节肿胀指数的整体改善率≥75%，CRP和ESR明显降低；进步：晨僵时间、关节功能分级、关节疼痛数、关节肿胀指数的整体改善率≥50%，CRP和ESR有降低，但幅度不大；有效：晨僵时间、关节功能分级、关节疼痛数、关节肿胀指数的整体改善率≥30%，血化验CRP和ESR水平降低甚少；无效：晨僵时间、关节功能分级、关节疼痛数、关节肿胀指数的整体改善率<30%，CRP和ESR不变甚至升高。 复发率:统计1年内疼痛复发的例数。

5 统计学方法 数据统计采用软件SPSS 20.0进行。血化验指标和主要症状和体征积分属计量资料，行t检验，以均数±标准差表示；疾病疗效和复发率属计数资料，行χ2检验，以[n(%)]表示。以P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 治疗前后主要症状和体征比较 治疗6周后，两组的晨僵时间、关节肿胀指数、关节功能分级、关节疼痛指数均明显降低，且治疗组与对照组比较差异有统计学意义(P<0．05)，见表1。

表1 两组症状和体征变化情况比较±s)

注：与对照组比较，*P<0.05；与治疗前比较，#P<0.05

2 治疗前后炎症指标比较 疗程结束后，两组的ESR、RF和CRP均有所降低，其中以治疗组降低的更加明显，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组炎症指标变化情况比较±s)

注：与对照组比较，*P<0.05；与治疗前比较，#P<0.05

3 两组疾病疗效和复发率比较 经过6周治疗后，治疗组治疗有效率为93.88%，复发率为28.58%；对照组治疗有效率为79.59%，复发率为12.24%，差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

目前现代医学对类风湿关节炎发生的来龙去脉尚未完全弄清，多认为与病毒感染、自身免疫、遗传易感等因素相关，治疗上无特效药物。非甾体消炎药的胃肠道副反应，改善病情抗风湿药和激素的骨髓抑制和肝肾功能损害，生物制剂的价格昂贵都是限制其大规模、大范围使用的主要因素[7]。中医学将其归属予“痹症”、“鹤膝风”、“历节”等范畴，并认为疾病的内在基础是正气虚弱，致病的触发因素是“邪侵”，而发病的关键是“不通”，即“不通则通”。湿热内蕴是活动期最常见的临床证型，且湿邪一旦转成痰瘀，痹症治疗难度即增大。张子和认为：“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹”。故痹症的治疗大法是清热除湿，祛风通络。

清代张秉成在二妙基础上又加入牛膝补肝肾而强筋骨、薏苡仁祛湿热而利筋络，成治疗湿热痹经典的四妙散。我们在四妙散基础上加上对通经络有奇效的藤类药，组成四妙二藤汤治疗湿热阻络型类风湿关节炎，发现四妙二藤汤能较单纯西药治疗组能显著降低患者的晨僵发作时间，降低关节疼痛指数和关节肿胀指数。且四妙二藤汤能更好的降低患者的血细胞沉降率(ESR)、超敏CRP和类风湿因子水平，说明其能降低类风湿关节炎患者炎症反应。观察1年内的复发率，更证实了四妙二藤汤能长期保护类风湿关节炎患者。方中苍术燥湿健脾兼祛风湿，黄柏清热燥湿，共为君药，相使相制，清热而不损阳，清热燥湿力显著;怀牛膝补肝肾而强筋骨，薏苡仁健脾渗湿而除痹，共为臣药;络石藤、桑枝、木瓜、蚕沙祛风湿、化痰浊、通经络、缓拘挛，鸡血藤活血化瘀共为佐药;甘草调和诸药为使，诸药相合，清热除湿、祛风通络兼活血的作用足矣。

[1] 李 娟，陈庆平，刘佳钰.艾拉莫德与甲氨蝶呤配伍治疗老年类风湿关节炎84例[J].陕西医学杂志, 2016, 45(1):120-121.

[2] 侯 雷，马武开.类风湿关节炎中医证候分类临床文献研究[J].中国中西医结合杂志, 2014, 34(3):279-283.

[3] 中华医学会风湿病学分会.2010版类风湿关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志, 2010, 14(4):10.

[4] 中华人民共和国卫生部．中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社，2002: 115-119．

[5] 马国平,王 博,李红方,等.西医诊断技术在现行中医病证诊断及疗效标准中的应用研究[J].中国全科医学,2012,15(28):3310-3312.

[6] 林占军.清痹饮合甲氨喋呤治疗类风湿关节炎急性发作期[J].现代预防医学, 2014, 41(4):760-767.

[7] 李 雯,訾铁营.痹痛灵冲剂治疗类风湿关节炎寒湿阻络证及对炎性细胞因子的作用研究[J].陕西中医, 2016, 37(5):547-549.

(收稿：2016-12-22)

关节炎, 类风湿/中西医结合疗法 甲氨蝶呤/治疗应用 @四妙二藤汤

R593.22

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.05.027