肠系膜下动脉狭窄的腔内介入治疗一例

冯星辉，许卫国，彭秀斌

(暨南大学第三附属医院珠海市人民医院介入医学科，广东 珠海 519000)

·短篇报道·

肠系膜下动脉狭窄的腔内介入治疗一例

冯星辉，许卫国，彭秀斌

(暨南大学第三附属医院珠海市人民医院介入医学科，广东 珠海 519000)

缺血性肠病；肠系膜下动脉成形术；介入治疗；数字减影血管造影

肠系膜血管疾病主要指肠系膜血管阻塞、狭窄或供血不足引起的肠壁营养障碍或运动障碍，从而导致缺血性肠病的发生，目前发病率呈上升趋势，临床上缺乏及时有效的诊断。肠系膜动脉有丰富的侧支循环，即使其中某支动脉出现慢性闭塞，其侧支血管亦有较强的代偿能力以维持正常血供。当血管狭窄闭塞达到一定程度就会出现相应的临床症状，一般多以肠系膜上动脉病变多见，而肠系膜下动脉狭窄闭塞很少会引起缺血性肠病的发生[1]。现报道一例经肠系膜下动脉成形术治疗因肠系膜下动脉狭窄所致的缺血性肠病的案例。

1 病例简介

患者，男性，62岁，因“大便习惯改变2年，血便2 d”于2016年1月10日入住我院消化科。患者缘于2年前出现大便习惯改变，排黄色稀烂便1～2次/d，伴肠鸣、里急后重感，便后可缓解，无黏液脓血便及黑便，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，2 d前出现血便。既往无高血压及糖尿病史。双源中腹部动脉血管成像示：(1)腹腔干动脉硬化伴线状低密度影，局限性夹层；(2)肠系膜上动脉中段软斑块并管腔局限性轻～中度狭窄；(3)右肾动脉起始部软斑块并管腔中度狭窄；(4)乙状结肠肠壁及肠周血管改变，建议进一步检查；(5)腹主动脉硬化(图1)。根据临床症状、CTA及肠镜结果，缺血性肠病诊断明确，给予抗凝、活血化瘀等治疗，并请我科会诊，建议行腹腔动脉DSA造影检查，腹腔动脉造影示：右肾动脉起始段可见狭窄，狭窄段长约1.4 cm，狭窄约为80%；肠系膜下动脉起始端可见狭窄，狭窄约为70%，长约4 mm(图2)。经我科详细评估、讨论患者病情，并与患者家属沟通后，决定为患者行肠系膜下动脉成形术。完善各项术前准备，送入我科介入手术室。患者呈仰卧位，给予心电监护，常规双侧腹股沟区和会阴部消毒铺巾，右股动脉腹股沟韧带区局麻，穿刺右股动脉后置入8F血管鞘，引入指引导管行腹主动脉造影，可见：肠系膜下动脉起始段可见重度狭窄，遂全身肝素化，引入6F指引导管至肠系膜下动脉起始段。0.14微导丝成功越过狭窄进入肠系膜下动脉，造影证实位置良好，引入5×220 mm微球囊行狭窄段动脉扩张术，再造影仍见起始段狭窄(图3)，遂置入3 mm×12 mm球扩支架一枚，定位准确后，成功释放见(图4)，复查造影可见支架位置良好，肠系膜下动脉血流正常，未见明显扩张和狭窄(图5)。肠镜(图6)示：术前肠镜显示典型的缺血性结肠炎表现：肠腔内可见多处溃疡，溃疡周围黏膜潮红，溃疡之间也可见正常黏膜。术后常规给予拜阿司匹林和波立维抗血小板治疗。术后5 d复查肠镜示黏膜正常，溃疡已经愈合(图7)。患者临床症状也得到明显改善。

图1双源中腹部动脉血管成像示：肠系膜下动脉起始段狭窄约70%；图2腹腔动脉造影示肠系膜下动脉起始段见明显狭窄；图3～4使用5×220 mm微球囊性狭窄段动脉扩张术，再造影仍见起始段狭窄，遂置入3×12 mm支架一枚；图5复查造影可见支架位置良好，原肠系膜下动脉狭窄段消失，血流恢复通畅。

图6术前肠镜示：肠腔内可见多处溃疡，溃疡周围黏膜潮红，溃疡之间也可见正常黏膜，局部充黏膜血水肿糜烂，血管纹理消失

图7术后5 d复查肠镜可见：显示黏膜正常，溃疡已经愈合

2 讨 论

胃肠道血供来自腹腔动脉、肠系膜上、下动脉以及其分支与其他动脉系统之间的侧支血管，是一个复杂的供血系统，常常有解剖变异，而且侧支循环丰富，故能有效地预防胃肠道缺血的发生。肠系膜下动脉起源于腹主动脉，发起于主动脉分叉近端附近，直径通常小于肠系膜上动脉，主要供应横结肠的左侧1/3、降结肠、乙状结肠及部分直肠。根据肠系膜缺血临床表现分为急性和慢性缺血；根据血管病变分为动脉性缺血和静脉性缺血。急性肠系膜缺血的原因主要为肠系膜动脉栓塞，肠系膜动脉血栓形成、非阻塞性肠系膜缺血和肠系膜上静脉血栓形成。慢性肠系膜缺血主要为肠系膜动脉硬化闭塞[2]。本例患者病程较长，无突然剧烈的腹痛、恶心呕吐、腹泻、黏液脓血便，甚至腹膜炎等典型急性肠缺血症状体征，考虑为慢性肠系膜缺血。超声、肠镜、CT、MR、CTA、DSA是肠缺血的有效方法，而在肠系膜下动脉缺血性疾病的诊断中，CTA诊断的灵敏度、特异度以及阳性预测值上均高于超声检查[3]，其中以DSA为诊断的金标准，不仅有助于早期诊断、鉴别诊断，也可为后续治疗方式的选择提供依据[4]。

内科治疗主要以对症治疗、扩张血管、恢复血供、解除肠壁缺血状态为主，以缓解和消除临床症状，促使肠壁恢复正常，最重要的是防止由部分性缺血发展成完全性缺血而导致肠坏死[4]。慢性肠系膜缺血内科治疗起效较慢，往往未能达到良好的治疗效果，而且容易复发，造成症状反复。若无重大手术禁忌证，如凝血异常、严重感染等，应采取积极的手术治疗。一般情况下，在出现肠坏死前可以采取血管腔内介入治疗，主要就是肠系膜动脉成形术。肠系膜动脉成形术主要有两种方式：(1)球囊扩张术，球囊扩张简便，而且费用较低，但远期通通畅率低；(2)支架置入术，支架置入术有较高的远期通畅率，将两者结合起来能得到较好的治疗效果。术后患者需常规双抗治疗，以降低支架内再狭窄的发生可能。小口径支架用于周围血管疾病有其微创性、快速性及近期疗效确切，特别是在一些特殊情况下起到了非替代的作用，但是远期疗效有待进一步观察[5]。有时候主干血管狭窄严重，导丝无法通过建立通道，这时尝试通过丰富的侧支循环入路来建立治疗通道不失为一种较好的治疗选择[6]。在本案例中，患者肠系膜上动脉有轻度的狭窄，而肠系膜下动脉狭窄程度达到70%(重度狭窄)，为发病的主要因素，通过球囊扩张及支架置入术解除了肠系膜下动脉开口处的严重狭窄，使血流恢复通畅，迅速改善患者的临床症状及预后，从而达到满意的疗效；再换个角度分析，当行腹主动脉腔内隔绝术等需要封闭肠系膜下动脉的手术时，要注意观察肠系膜上动脉主干和分支有无狭窄或闭塞，最好能插管超选择造影，避免出现因封闭隔绝肠系膜下动脉而造成肠缺血和肠坏死等并发症。

参考文献

[1]Theodoropoulou A,Koutroubakis IE.Ischemic colitis:Clinical practice in diagnosis and treatment[J].World J Gastroenterol,2008,14 (48):7302-7308.

[2]吴性江.肠系膜动脉缺血的诊断和治疗[J].实用临床医药杂志, 2009,13(7),13-16.

[3]许毛峰,陈培强,于伟红,等.多层螺旋CT血管造影与超声检查在肠系膜动脉缺血性疾病中的诊断价值[J].中国实用医刊,2013,40 (7):75-77.

[4]辛凯明,任顺平.缺血性肠炎临床诊疗进展[J].山西中医学院学报, 2015,16(1):61-65.

[5]蒋岚杉,王雪钢,白斗.小口径覆膜支架在周围动脉血管疾病中的应用探讨[J].四川医学,2014,35(7):825-827.

[6]杨新顺,王峰,李枫.经侧支循环介入治疗肠系膜上动脉狭窄一例[J].介入放射学杂志,2010,19(12):957-958.

R543.5

D

1003—6350（2017）09—1529—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.056

2016-10-25)

彭秀斌。E-mail：zhpengxiubin@sina.com