按摩法联合低剂量尿激酶局部溶解动静脉内瘘血栓的临床观察

高永财，曹 丽，陆晓华，李 博，郑亚莉

·经验交流·

按摩法联合低剂量尿激酶局部溶解动静脉内瘘血栓的临床观察

高永财，曹 丽，陆晓华，李 博，郑亚莉

目的 对比研究按摩联合低剂量尿激酶溶栓法与低剂量尿激酶溶栓法的疗效。方法 将动静脉内瘘血栓形成患者分为2组，按摩法联合低剂量尿激酶组18例(按摩组)和单纯低剂量尿激酶组9例(非按摩组)，对比2组患者溶栓成功率，并分析不同溶栓方式对溶栓成功的影响。结果 共溶栓27例，成功21例；按摩组溶栓成功率为94.4%，高于非按摩组的33.3%(P<0.05)；同时按摩组的尿激酶用量明显少于非按摩组(P<0.05)。结论 按摩联合低剂量尿激酶在溶解动静脉内瘘血栓时效果明显优于单纯用低剂量尿激酶，且尿激酶用量小于单纯低剂量尿激酶。

尿激酶；动静脉内瘘；按摩法

动静脉内瘘血栓形成是动静脉内瘘常见并发症之一，血栓形成的原因包括腹泻、高热、透析过程中超滤量过大或超滤速度过快，患者有效循环血量不足使血压下降，内瘘血流缓慢，导致血栓形成；长期定点穿刺造成内瘘血管内膜损伤、血管内膜纤维化、硬化甚至狭窄，局部血液形成湍流，易发血栓；内瘘使用后压迫止血时间过长、局部血肿形成压迫内瘘、患者日常内瘘侧肢体不正确姿势造成内瘘局部压迫，导致血流缓慢甚至血流受阻，血栓形成；促红素过量应用后，使红细胞压积增加，还有患者的高凝状态，均增加了血栓形成的危险性。尿激酶主要作用于血栓中的纤维蛋白酶原，能够将纤溶酶由无活性变为有活性状态，起到溶栓及抑制血栓形成的作用[1]。尿激酶虽能溶解动静脉内瘘血栓，但按摩法联合低剂量尿激酶溶栓成功率更高，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院2008年5月-2016年8月使用动静脉内瘘为血管通路的维持性血液透析患者27例，男性18例，女性9例，男女之比为2∶1；年龄18～83岁，平均(50.5±32.5)岁。所有患者符合内瘘血栓形成，将患者分为按摩组(手法按摩+低剂量尿激酶)和非按摩组(低剂量尿激酶)。整个治疗结束后再次评估内瘘是否再通，对比2组患者血栓溶通率和溶通后血栓复发率。

1.2 标准与指标：维持性血液透析患者，所有动静脉内瘘术中均采用头静脉-桡动脉、头静脉-桡动脉起始段端侧吻合方式吻合。同时符合内瘘栓塞的诊断标准：触诊未触及震颤，听诊未闻及血管杂音，血管彩超可见血流不畅，静脉流出道血栓形成[2]；溶栓后疗效评价：治疗成功的标志是触诊触及震颤，听诊可闻及杂音，血管彩超见内瘘有连续性血流通过，血栓消失，溶栓后至少可以完成1 次透析，血流量≥180 mL/min[3]；内瘘溶栓失败标准：静脉泵入尿激酶100万 U/d，连续3 d内瘘仍无杂音；内瘘有杂音，B超提示内瘘中有血流通过，但血液透析过程中血流速<180 mL/min。

1.3 排除标准：内瘘狭窄、血流量逐渐降低甚至闭塞者；血栓形成处为动脉瘤或静脉瘤样扩张者；血栓形成>72 h者；血压>160/110 mmHg；3周内手术或组织穿刺者；1个月内存在内脏出血、脑出血、外伤；近2个月内进行过颅内或脊髓手术者。

1.4 研究方法：动静脉内瘘血栓确诊后，立即给予皮下注射低分子肝素钙针剂4 000 U；然后根据具体治疗方案不同，分为手法按摩+低剂量尿激酶和单纯低剂量尿激酶治疗。手法按摩：B超准确定位血栓并标记血栓两端，皮肤上涂多磺酸黏多糖软膏，左手食指准确按压瘘口处，防止血栓因外力挤压逆流入动脉系统；右手拇指定点按压、搓揉血栓，力度以患者感觉到血栓形成处有疼痛为宜；每次搓揉持续5～10 s，反复进行，每15 min触摸内瘘震颤并听诊内瘘杂音。低剂量尿激酶溶栓：血栓动脉侧距血栓2 cm处向血栓进针，如血栓在瘘口流出道2 cm以内，B超定位下直接准确穿刺桡动脉，尿激酶浓度1万 U/mL，前0.5 h静推10万U，然后以2～4 mL/h持续泵入。泵入速度依据血栓形成时间，血栓形成6 h内以2 mL/h泵入，血栓形成6～24 h以3 mL/h泵入，血栓形成超过24 h以4 mL/h泵入。溶通后立即停止泵入尿激酶，每日总量不超过100万U，最多可连续应用3 d。溶栓期间，每日皮下注射低分子肝素钙针剂4 000 U，1次，至溶通内瘘共抗凝7 d，如溶栓失败则及时停止皮下注射低分子肝素钙针。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较:按摩组共18例，男性12例，女性6例，非按摩组男性6例，女性3例，差异无统计学意义(P>0.05)；性别、年龄、透析龄、内瘘使用时间、血栓形成时间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者一般资料的比较±s)

2.2 2组患者溶通率、尿激酶用量及复发率的比较：按摩组18例患者中17例溶通，溶通率为94.4%；非按摩组9例患者中有3例溶通，溶通率为33.3%，2组溶通率差异有统计学意义(P<0.05)；按摩组尿激酶用量少，与非按摩组比较差异有统计学意义(P<0.05)；2组再通患者的短期血栓复发率分别为33.3%和11.1%，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者溶通率、尿激酶用量及血栓复发率的比较

3 讨论

血液透析顺利进行，有赖于良好的血管通路。动静脉内瘘是目前临床上应用最广泛的血管通路，据估算在我国透析患者的永久性血管通路中，自体动静脉内瘘比例达85%～90%[4]。血栓形成是内瘘失败的主要原因，在透析患者中发病率为14%～36%[5]，血栓形成导致内瘘无法使用。常见处理方法包括原瘘口以上再次行动静脉内瘘成形术，疗效确切但浪费血管资源，对患者能否长期应用动静脉内瘘作为血管通路进行血液透析有很大影响；带气囊导管取栓术、腔内血管成形术及支架术、经皮导管溶栓术等，这些方法疗效好但费用昂贵且操作复杂，从经济学角度考虑性价比低。

本研究表明，应用按摩法联合小剂量尿激酶处理动静脉内瘘血栓形成，再通率高、操作简单、尿激酶用量少且并发症少、价格便宜、技术要求较低，在基层医院容易开展。尿激酶的半衰期约为15 min[6]，代谢快，不易蓄积，小剂量应用安全有效。并且尿激酶具有选择性溶解血栓的特性，对微小血栓溶解效果明显[7]。从机理上讲，按摩可借助机械力量将大的血栓碎解成小的血栓，解离血栓和血管内膜的粘连，便于单位面积上更多的尿激酶发挥溶栓作用。故按摩法联合尿激酶组尿激酶用量更少，尿激酶相关副作用更少。根据我们经验，建议内瘘溶栓时间最好选择在内瘘血栓形成24 h内，最多不超过36 h，超过36 h血栓者，溶栓效果差，尿激酶应用总量大，且易发生局部血肿、全身重要脏器出血等尿激酶相关的副作用。关于尿激酶总量，国内外多数文献建议尿激酶25 万～50 万U/d[8～10]；国内有学者建议25 万～100 万U/d，最大量不超出100万U/d，72 h无效停用[9]。本研究使用量不超过60万U/d，无一例出现出血不良并发症，安全有效。很多人担心内瘘溶栓过程中脱落的血栓造成心脑或肢端动脉栓塞和肺栓塞，本研究在操作过程中特别强调在按摩血栓时左手食指准确按压瘘口处，防止血栓因外力挤压逆流入动脉系统，就是为了防止血栓脱落入动脉系统中造成体循环栓塞。对于静脉系统内的栓塞，新发、血栓机化前的血栓通过按摩法的机械粉碎，再通过尿激酶溶解，没有大的、可以引起肺栓塞的血栓，且一旦有较粗的血栓脱落，一般会在上臂较细的头静脉、贵要静脉等静脉内嵌顿，直到尿激酶溶解使其直径小于上臂较细的头静脉、贵要静脉后继续回流至腋静脉内。在需要溶栓治疗的病例选择上，一定是血栓形成<72 h、血栓较新鲜者，72 h之后的患者采取手术取栓方法可能更好。血栓形成时间越长溶栓成功率越低，但也有血栓形成近7 d溶栓成功的患者[11]。同时在溶栓前0.5 h，积极给予皮下注射低分子肝素钙针，因为尿激酶溶栓后，残存的血栓有强烈的促凝作用，体内血浆纤溶酶原激活物抑制物升高，导致纤溶后高凝状态，故溶栓前0.5 h必须及时给予抗凝维持溶栓效果，避免内瘘再通后栓塞再次形成。

本组研究表明，按摩法联合小剂量尿激酶溶栓成功率高，无不良反应，在实际临床工作中有积极指导意义，实用性强，值得推荐使用。但由于样本量较少，需在实际工作中继续观察疗效。

[1] 高永财.尿激酶在血液透析过程中溶解透析器微血栓的作用[J].宁夏医学杂志，2016，38(3)：259-261.

[2] Vascular Access Work Group.Clinical practice guidelines for vascular access[J].American Journal of Kidney Diseases，2006，48(Suppl 1):248-273.

[3] 纪永松，郭伟萍.局部尿激酶溶栓治疗急性动静脉内瘘闭塞的有效性和安全性[J].临床内科杂志，2014，31(7)：490-491.

[4] 付平，崔天雷.体动静脉内瘘血栓的处理[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2013，4:130-140.

[5] 戎殳，叶朝阳，陈静，等.尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓形成[J].中国血液净化，2003，2(9)：476-478.

[6] 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物手册[M].北京：人民卫生出版社，2007：577-584.

[7] 沈波，张薇，田树敏.慢性肾衰血液透析病人动静脉内瘘血栓形成的临床分析[J].实用医学杂志，2005，21(1)：67-68.

[8] Trerotola S，Lund G，Scheel P，et al.Thrombosed dialysis access grafts:percutaneous mechanical declotting without urokinase[J].Radiology，1994，191(3):721-726.

[9] Cho S，Han H，Kim S，et al.Percutaneous treatment of failed native dialysis fistulas:use of pulse-spray pharmacomechanical thrombolysis as the primary mode of therapy[J].Korean Journal of Radiology，2006，7(3):180-186.

[10] 王稻，陈清萍，田利娜，等.尿激酶局部溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓形成[J].甘肃医药，2011，30(11)：651-653.

10.13621/j.1001-5949.2017.03.0259

宁夏重点研发计划(科技惠民)项目(2016KJHM84)

宁夏人民医院肾脏内科，宁夏 银川 750002

郑亚莉，Email：424570556@qq.com

R248

B

2016-08-22 [责任编辑]王凯荣