胆道感染的细菌差异及其药物敏感性分析

高全伟，邓大伟，陈 凯，何 冰 （新疆医科大学第五附属医院，新疆乌鲁木齐830000）

·检验与转化医学·

胆道感染的细菌差异及其药物敏感性分析

高全伟，邓大伟，陈 凯，何 冰 （新疆医科大学第五附属医院，新疆乌鲁木齐830000）

目的：研究近4年胆道致病菌群的分布及药敏特性，谱写胆道致病菌变化曲线图，为临床使用抗生素提供参考.方法：统计分析2012－07／2016－06合计306例胆道感染患者胆汁中分离得到的致病菌数目及药敏试验结果；并以整年份节点分成4个时间段；分析四个时间段内菌株数目及其耐药性的变化规律，绘制胆道致病菌分布变化的曲线图.结果：306例共检出病原菌149株，阳性检出率48.69%；103株革兰阴性杆菌，其中大肠埃希菌43株，逐年构成比（6.71%、8.72%、6.04%、7.38%），肺炎克雷伯菌18株（2.01%、3.36%、2.68%、4.03%），阴沟肠杆菌14株（2.01%、1.34%、3.36%、2.68%），铜绿假单胞菌8株（1.34%、1.34%、0.67%、2.01%）；革兰阳性球菌共计42株（5.37%、6.04%、7.38%、9.40%）；主要致病菌株为凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）13株（2.01%、2.01%、2.68%、2.01%），粪肠球菌11株（1.34%、1.34%、2.01%、2.68%），屎肠球菌9株（0.67%、1.34%、2.01%、2.01%），溶血性葡萄球菌6株（0.67%、0.67%、0.67%、2.01%），白假丝酵母菌1株（0%、0%、0.67%、0%）.其中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟杆菌等革兰阴性杆菌均表现出对青霉素类抗生素较高程度耐药，临床上应降低使用，对氨基糖苷类抗生素较为敏感，可选择性使用，对头孢类、大环内酯类、喹诺酮类药物耐药表现不一，谨慎使用.未见对万古霉素和替考拉宁有耐药性的肠球菌属，故临床上可选择该抗生素搭配使用.4年中各种致病菌株数目处于不断变化中，革兰阳性菌较革兰阴性菌逐年增幅比上升.结论：胆道致病菌仍以肠道菌群来源为主，目前耐药菌株数目逐年递增，耐药范围逐年扩大，增加标本送检率、结合药敏结果选择抗菌药物，有助于提高胆道感染性疾病的治愈率.

胆道感染；致病菌；变化曲线；治愈率

0 引言

胆道感染是一种常见的急腹症，近年来发病率有逐年升高趋势.一般观点认为胆道感染常由胆囊结石及结石引起的胆管梗阻、胆汁瘀积作为诱因，引起肠道细菌逆行侵袭至胆道，继而异常移位、增殖，造成胆道生态系统改变，导致疾病发作.因此消除胆道细菌滋生是治疗的一个重要环节.目前由于临床上抗生素的滥用，存在预防性用药无效、预防性用药疗效低下等情况，甚至已经造成无药可用的难局发生.因此定期检测致病菌曲线变化对于防控胆道感染，提高治愈率，减轻患者痛苦，节约医疗资源有着愈来愈重要的作用.

1 资料和方法

1.1 资料来源选取2012－07／2016－06新疆医科大学第五附属医院收治的确诊为胆道感染的患者306例，均接受胆道手术，术中采集胆汁进行细菌培养.

1.2 菌株分离鉴定所有菌株的鉴定和药敏均由美国BD Phoenix100细菌鉴定分析仪完成.药敏结果按美国临床实验室标准化委员会（clinical and laboratory standards institute，CLSI）标准进行判定.

1.3 质量控制使用标准菌株大肠埃希菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、铜绿假单胞菌ATCC 27853、粪肠球菌ATCC 29212进行质量控制，标准菌株均购自卫生部临床检验中心.

1.4 统计分析采用WHONET5.6进行病原菌资料和药敏试验结果的对比分析.

2 结果

2.1 病原菌及其构成比306例患者中138例胆汁培养出病原菌，其中11例患者存在2种病原菌混合感染，共分离出病原菌149株，培养阳性率为45.10%（138／306）.其中革兰阴性杆菌占多数，共103株（69.13%），革兰阴性杆菌排前四位的依次为大肠埃希菌43株，逐年构成比（6.71%、8.72%、6.04%、7.38%），肺炎克雷伯菌18株（2.01%、3.36%、2.68%、4.03%），阴沟肠杆菌14株（2.01%、1.34%、3.36%、2.68%），铜绿假单胞菌8株（1.34%、1.34%、0.67%、2.01%）；分离出革兰阳性球菌共计42株（5.37%、6.04%、7.38%、9.40%）；主要致病菌株为凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）13株（2.01%、2.01%、2.68%、2.01%），粪肠球菌11株（1.34%、1.34%、2.01%、2.68%），屎肠球菌9株（0.67%、1.34%、2.01%、2.01%），溶血性葡萄球菌6株（0.67%、0.67%、0.67%、2.01%），白假丝酵母菌1株（0%、0%、0.67%、0%）.

2.2 病原菌耐药情况大肠埃希菌对亚胺培南、美洛培南耐药率极低（0.0%），对哌拉西林／他唑巴坦耐药率为2.33%，对阿米卡星耐药率为6.98%，界定为敏感.对头孢菌素类抗生素的耐药率为44.19%～62.79%，仅对头孢替坦敏感，耐药率为4.65%.肺炎克雷伯菌对阿米卡星、亚胺培南及头孢替坦敏感，均为5.56%；所见菌株全部对氨苄西林耐药.阴沟肠杆菌除对头孢吡肟的耐药率（28.57%）较低外，对头孢唑啉全部耐药，对其余的头孢菌素耐药情况相对严重，对不同的头孢类药物耐药波动幅度较大，耐药率为35.71%～71.43%.铜绿假单胞菌对氨苄西林耐药（100%）；对氨曲南耐药率较低，为12.50%.未见耐万古霉素、利奈唑烷的革兰阳性球菌.肠球菌属对红霉素耐药率较高，对测试的其他各类抗生素耐药率基本处于较低水平.凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素、氨苄西林的耐药率较高，均为92.31%.主要病原菌构成以及所有革兰阴性杆菌和所有革兰阳性球菌耐药情况见表1～3.

表1 240例胆汁细菌培养阳性的培养菌群构成

2.3 细菌变化曲线图本组实验可见致病菌仍以肠道来源为主，且数目上有不同程度的逐年增长，此与目前检验水平提升、细菌培养阳性率升高及相关致病菌耐药性增强、抗生素抗菌活性相对减弱有关.从整体趋势来看，较之革兰阴性杆菌，革兰阳性球菌有明显增幅.革兰阴性杆菌中大肠埃希菌仍占据多数，与大肠埃希菌固有耐药性及其后天易产生耐药性有一定相关.革兰阳性球菌中肠球菌属逐渐成为主流致病菌株，其所具有的对多种抗菌药的固有耐药性是其成为胆道感染中革兰阳性致病菌主要菌株的关键（图1～3）.

表2 主要胆汁革兰阴性菌抗生素的耐药情况

表3 主要革兰阳性菌抗生素的耐药情况（%）

图1 主要致病菌种类变化图

图2 主要G－杆菌数量变化曲线图

图3 主要G＋球菌数量变化曲线图

3 讨论

根据所培养的结果分析，革兰阴性杆菌仍属胆道致病菌中主流菌属，和以往相关文献［1－3］报道基本一致.革兰阳性菌株所占比重较前有所升高.

大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢唑啉、头孢呋辛钠耐药明显，这与其对青霉素类药物的天然耐药性有关.其对头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟等较高级别头孢菌素耐药率也有明显增加.他唑巴坦为新型不可逆竞争性β⁃内酰胺酶抑制剂，对加入他唑巴坦的药物（如哌拉西林／他唑巴坦）的敏感率较其他加入酶抑制剂的药物（如氨苄西林／舒巴坦、头孢哌酮／舒巴坦）有更好的抑菌效果，这和一些研究报道不同［4－7］，可能与其增强触发细菌自溶酶活性有关.因此临床上抗大肠埃希菌可考虑选用加入新型酶抑制剂的抗菌药物.以阿米卡星为代表的氨基糖苷类抗生素对致病菌基本敏感，但其有明显的肾毒性，临床常规避使用阿米卡星，因此其实际效果需进一步研究.大肠埃希菌对喹诺酮类及大环内酯类抗菌药物均有一定程度的耐药性，故需谨慎使用.未见铜绿假单胞菌耐药率明显增加，这与一些文献报道不符［8－9］，可能与新疆医科大学第五附属医院严控二次感染有关.

本实验可得出：肠球菌日益成为胆道感染的主要致病菌［10－15］.可能原因为肠球菌本身固有的耐药性及后天易出现获得性耐药，造成其难以被抗菌药物灭杀；大肠埃希菌经过多重抗菌药物序贯清除后，数量显著减少等.肠球菌属多于引起严重腹腔感染的混合菌丝中培育得出［16－17］，因其常以混合感染形式出现，致病作用较难评价.本研究中11例混合感染患者胆汁中均有肠球菌，未见对万古霉素和替考拉宁有耐药性的肠球菌属.临床预防性给药时，抗感染治疗如不覆盖肠球菌，可能难以取得显著疗效或出现暴发风险.如大肠埃希菌和肠球菌的混合感染应依据抗菌药物的药代动力学特点，是否可在胆汁中达到有效杀菌浓度原则，选用万古霉素＋高级别头孢菌素或与加入酶抑制剂的青霉素类药物联合用药.

此外，本研究检出1株白假丝酵母菌，提醒临床需注意严重胆道感染、长期使用抗生素治疗患者真菌侵袭问题.

总之，在临床处理时，依据患者的实际情况，遵循个体化原则，尽早完善细菌培养，并根据其药敏试验针对性地选用抗菌药物抑制致病菌生长，选择合适的处理方法，确保治愈率和治疗安全性的临床模式，不仅对今后治疗感染相关疾病的疗效可观，也可减少药物不良反应所带来的后果.

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R446.5

A

2095⁃6894（2017）04⁃61⁃03

2017－01－12；接受日期：2017－01－30

新疆维吾尔自治区自然科学基金（2014211C131）

高全伟.E⁃mail：925695711＠qq.com