后腹腔镜在治疗复杂性输尿管上段结石中的临床应用

白大应　王云杰

【摘要】 目的：探讨经后腹腔途径行腹腔镜治疗复杂性输尿管上段结石的临床意义和操作方法。方法：回顾笔者所在医院2012年6月-2015年

6月收治的68例经后腹腔途径腹腔镜下行复杂性输尿管切开取石术患者的临床资料。 结果：66例手术顺利完成，2例患者因术中黏连严重，中转开放手术，无相关严重的术中术后并发症发生。结论：经后腹腔途径行腹腔镜下输尿管切开取石术是治疗复杂性输尿管上段结石安全有效的方法之一。

【关键词】 腹腔镜； 复杂性输尿管结石； 尿脓毒血症

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.9.080 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）9-0143-02

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical significance and operation methods of laparoscopic in the treatment of complicated upper ureteral calculi by retroperitoneal approach.Method：Clinical data of 68 patients with complicated ureteral calculi in the authors hospital from June 2012 to June 2015 were reviewed.Result：The 66 patients successfully completed surgery，2 cases of patient because of severe adhesion，transit open surgery，no related severe intraoperative or postoperative complications.Conclusion：Retroperitoneal laparoscopic surgery is one of the safe and effective methods in the treatment of complicated upper ureteral calculi.

【Key words】 Laparoscopy； Ureteral complicated calculi； Urinary sepsis

First-authors address：Ziyang Peoples Hospital，Ziyang 641300，China

泌尿系结石是泌尿外科中的常见病之一，居于我国泌尿外科住院病例首位[1]。而输尿管结石据相关统计发现占泌尿系结石的52.8%[2]。近年来随着腹腔镜技术、经皮肾镜技术、输尿管镜技术及体外冲击波碎石技术等微创技术在泌尿外科的广泛应用，复杂性输尿管上段结石的治疗已经以微创手术为主要治疗手段，已基本取代传统的开放手术方式[3-4]。笔者选取2012年6月-2015年6月在笔者所在医院住院的68例复杂性输尿管上段结石患者进行后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗，取得了良好的临床疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2012年6月-2015年6月住院的復杂性输尿管上段结石患者68例为研究对象，其中男45例，女23例；年龄17～84岁。结石位于左侧输尿管上段27例，右侧输尿管上段41例；同时合并同侧肾结石者8例，结石长径0.9～2.7 cm，平均约1.6 cm。结石停留时间2～38个月，术前均行泌尿系彩超、静脉肾盂造影及全腹螺旋CT薄层（3 mm/层）扫描，除外下方另有结石肿瘤等情况。

1.2 方法

68例患者均全身麻醉，健侧卧位并升高腰桥。在患侧髂脊上缘2 cm处切开皮肤约2 cm，用大弯钳钝性分开肌层及筋膜至腹膜外，用手指钝性在腹膜后分离出一间隙，推开腹膜，采用10号尿管与避孕套自制的后腹膜撑开气囊 ，充气500～600 ml，保留3～5 min，放气后拔出气囊建立腹膜后腔，在手指引导下于腋后线、腋前线十二肋缘下切口，分别置入10 mm和5 mm Trocar。髂脊上缘放入10 mm Trocar，并用丝线缝合固定，防止漏气。充入CO2气体至12～15 kPa，分别自三通道内放置监视镜及操作器械，先清除腹膜外脂肪，切开肾周结氏筋膜及肾脂肪囊，结合术前KUB平片确定结石平面，以腰大肌、肾下极和髂血管输尿管连接处为标志分离寻找输尿管及结石位置，暴露结石段输尿管，用电钩于结石处及其上段切开输尿管壁，直角分离钳沿输尿管壁剥离结石并取出。经输尿管切口处，通过自制双J管引导管，在导丝引导下置入 F4.8或F6双“J”管， 用4-0可吸收线间断缝合输尿管切口，检查无漏尿及出血后，腹膜后留置橡皮引流管于腋前线引出后，取出Trocar，缝合切口结束手术。对于合并同侧肾结石病员术中通过输尿管切口在电子胆道镜下或输尿管镜下套石篮取出结石。术后抗感染治疗3 d左右后拔出腹膜后血浆引流管，1周后拔除尿管，术后出院前常规复查KUB，4～6周后膀胱镜下拔除双“J”管。

2 结果

68例患者中66例手术顺利完成，2例患者因术中粘连严重，中转开放手术。术中均顺利取出输尿管结石，对合并同侧肾结石患者，6例通过电子胆道镜套石篮顺利取出结石。2例因盏颈口狭窄套取失败。手术时间为35～135 min，平均63 min。出血量20～70 ml，平均约35 ml。血浆引流管留置

3 d左右。4～6周后膀胱镜下拔除双“J”管。术后并发症：术后出现漏尿3例（1例3 d，1例6 d，1例8 d）均为早期手术病例，通过留置尿管漏尿自行停止。未发生同侧脏器损伤，术中术后大出血，皮下气肿，严重感染等其他并发症。58例获得术后随访，随访3～12个月，经超声及KUB检查提示肾积水明显减轻，无输尿管狭窄病例，无结石残留及复发。

3 讨论

目前治疗复杂性输尿管上段结石的方式很多，常用的方法有经皮肾镜（PCNL），经尿道输尿管镜碎石取石（URL），经后腹腔镜输尿管切开取石术（RPLU），传统开放手术输尿管切开取石术等多种术式。经尿道输尿管镜钬激光碎石取石术通过自然通道进行手术，具有损伤小、恢复快的优点，是目前治疗输尿管中下段结石首选治疗方法，但复杂性上输尿管结石时输尿管常出现扭曲，输尿管镜难以到达，不易接近结石[5]，且复杂性输尿管上段结石常常合并泌尿系感染，术中冲洗易出现结石移位，息肉包裹，输尿管扭曲导致进镜困难甚至输尿管穿孔可能，由于冲洗导致肾盂压升高，如同时合并尿路感染则有尿脓毒血症危及生命可能[6-7]。PCNL对于合并肾结石及肾积水的腰4平面以上输尿管上段结石是较好的治疗方法，但是 PCNL 对肾脏损伤较大，尤其肾皮质较厚的患者有引起大出血的风险，可能需输血或栓塞治疗，对于合并尿路感染患者同样有尿脓毒血症风险，因而对单独的输尿管上段结石不是首选方法[8]。传统开放手术由于创伤大，恢复时间长，目前指南已不推荐，临床应用越来越少。而后腹腔镜手术为微创手术，手术视野清晰，损伤小，出血少，无肾盂压升高导致尿脓毒血症风险，手术安全性高，结石取尽率高，恢复快，且效果确实，可一次性将结石完整取出[9-10]。取石效果与开放手术相同，完全可以替代开放手术[11]。与经腹腔途径比较对胃肠道影响小，可有效避免胃肠道损伤、肠黏连、肠梗阻等并发症。本组68例患者，66例均通过后腹腔镜完全取出结石，2例中转开放患者也顺利取出结石，未发生同侧脏器损伤、术中术后大出血、皮下气肿、严重感染等其他并发症，也验证了后腹腔镜输尿管切开取石的优越性及安全性。

目前对于腹腔镜输尿管切开取石的首选适应证主要有：（1）ESWL、URL、PCNL等处理困难或处理失败的病例；（2）同时伴有肾盂输尿管异常或其他病变需要手术者；（3）结石嵌顿导致输尿管严重梗阻或上尿路感染等情况需尽快解除梗阻者，通过内镜手术出现尿脓毒血症危险性大者；（4）结石直径>1.2 cm，结石停留时间长，出现同侧中重度肾积水，输尿管或结石周围有肉芽组织、息肉包裹者；（5）结石坚硬或嵌顿的结石难以粉碎的患者。本组68例患者大多符合上述指征。

后腹腔镜输尿管切开取石术的技术要点如下：（1）准确寻找输尿管是手术成功的关键，王杭等[12]研究认为腰大肌、肾下极、后腹膜腹膜反折、髂血管输尿管连接处是寻找输尿管的重要解剖标志。右侧需注意下腔静脉，左侧需注意生殖静脉及腹主动脉走行。（2）祖雄兵等[13]提出术前仔细对照CT及KUB平片检查结果中结石位置与十二肋，髂棘等骨性标志物的位置距离关系易于术中结石寻找，术前阅片确定结石平面可明显缩短寻找输尿管结石时间。（3）目前多镜技术在腹腔镜手术中的应用越来越广，如同时合并同侧肾结石，可准备输尿管软镜或电子胆道镜通过输尿管切口可同期处理同侧结石。本组有6例通过电子胆道镜套石篮顺利取出结石。（4）留置双J管在腹腔镜输尿管切开取石手术中是十分必要的[14]。在本手术开展初期，术中留置双J管费时较多，后经过自制双J管引导管（利用硬膜外穿刺针原理）直接引导到输尿管切口处，在导丝引导下可迅速置入

F4.8或F6双“J”管，一般费时极短，约1～2 min，显著缩短了手术时间。（5）对于合并输尿管结石处输尿管息肉明显者，可予电钩切除息肉，对于输尿管结石下方狭窄明显者，可切开输尿管狭窄段，采用纵切横缝法或狭窄段切除再吻合方法处理，从而达到开放手术效果[15]。本组26例合并输尿管息肉，7例合并输尿管狭窄，通过上述方法处理后，远期随访，无输尿管狭窄病例发生。

总之，后腹腔镜手术为微创手术，手术视野清晰，损伤小，出血少，手术安全性高，能同时修复泌尿系畸形，结石取尽率高、恢复快，并且疗效确实，可一次性将结石完整取出等优点，但结合既往文献报道，后腹腔空间小，对腹腔镜技术水平要求高，尤其对后腹腔解剖要十分熟悉，术中有损伤临近脏器如右侧的肝脏、胸膜、十二指肠、下腔静脉，左侧的脾脏，结肠甚至腹主动脉等可能，需严格把握手术适应证。故对于复杂性输尿管上段结石，经腹腔镜输尿管切开取石可作为其重要的治疗手段。在临床工作中推广应用。

参考文献

[1]那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版） [M].北京：人民卫生出版社，2014：129.

[2]邓青.宜昌市2001～2005年8907例临床结石病流行病学资料分析[J].中国预防医学杂志，2008，9（11）：951-954.

[3]邵志强，刘成山，齐桓，等.ESWL、URL、PCN及后腹腔镜输尿管切开取石术治疗上段输尿管结石对比观察[J].山东医药，2009，49（10）：79-80.

[4] Preminger G M，Tiselius H G，Assimos D G，et al.2007 Guideline for the management of ureteral calculi[J].Eur Urol，2007，178（6）：2418-2434.

[5] Matthew T，Gettman M D，Joseph W，et al.Prevention and management of ureteroscopic complications[J].Journal of Pelvic Surgery，2001，7（5）：278-285.

[6]周忠兴，刘伟民，邹建纲，等.经后腹腔镜与输尿管镜治疗输尿管上段结石的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志，2013，34（5）：343-346.

[7]高旭，许传亮，陈策，等.输尿管镜下钬激光碎石术后重症感染诊治体会[J].中华泌尿外科杂志，2005，26（1）：33-35.

[8]龚隽，葛京平，徐晓锋，等.嵌顿性输尿管上段结石的3种微创术式分析[J].医学研究生学报，2010，23（8）：856-859.

[9]杨科，高智勇，吴万瑞，等.后腹腔镜切开取石治疗肾盂输尿管上段结石并重度肾积水[J].中国内镜杂志，2012，18（8）：837-840.

[10]程跃，严泽军.输尿管上段结石治疗首选输尿管软镜[J].现代泌尿外科杂志，2012，17（1）：76-78.

[11] Hruza M，Schulze M，Teber D，et al.Laparoseopie techniques for removal of renal and ureteral calculi[J].J Endourol，2009，23 （10）：1713-1718.

[12]王杭，王国民，刁伟森，等.后腹腔镜进路应用解剖学研究[J].中华外科杂志，2003，41（2）：87-89.

[13]祖雄兵，张晓波，齊琳，等.后腹腔镜技术治疗输尿管结石的临床价值[J].中华泌尿外科杂志，2005，26（2）：104-106.

[14]张大宏，余大敏，丁国庆，等.腹腔镜下快速输尿管切开取石技巧[J] .中华泌尿外科杂志，2004，25（5）：308-310.

[15]敖劲松，汪波，邱承俊，等.输尿管镜与后腹腔镜手术治疗输尿管上段结石的疗效比较[EB/OL].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2013，7（4）：35-37.

（收稿日期：2016-11-22）