腰椎间孔镜术后复发的原因分析及对策

王剑锋，杨 林

腰椎间孔镜术后复发的原因分析及对策

王剑锋，杨 林

目的 探讨腰椎间盘突出症术后复发与腰椎间孔镜手术操作的关系，以便改进技术，减少复发概率。方法 复发的24例再次行椎间孔镜手术治疗，结合患者症状体征、术前影像检查及术中镜下情况分析复发原因。术前及术后分别进行视觉模拟评分(visual analogue scales, VAS)和Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index, ODI)测定，比较手术前后评分变化情况。结果 24例复发率为0.86%，复发原因有纤维环医源性损伤、髓核摘除不彻底、关节突骨屑残留、终板损伤、血肿形成和神经根粘连。所有病例术后1年VAS评分2.61±0.19，低于术前的7.40±0.23，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1年ODI评分8.53±0.35，低于术前的67.90±3.47，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 术中准确定位、镜下严格按照微创理念操作，术后严密观察病情发展，及时处理有关并发症，可以有效降低腰椎间孔镜术后复发概率。

腰椎；椎间盘移位；并发症

目前，腰椎间盘突出症患者越来越倾向于接受微创手术治疗，在众多治疗方法中，椎间孔镜技术由于侧后方手术入路对周围结构影响小，能直达病灶而具有较多优势，在国内得到很快推广[1]。随着手术例数的增多，有些患者术后出现症状复发的情况，虽然与开放手术比较，发生率不高[2]，但是有必要分析原因，总结经验，改进技术，减少复发概率。我院自2012-01至2016-05应用腰椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症2806例，因术后复发再次手术24例。旨在探讨腰椎间盘突出症术后复发与腰椎间孔镜手术操作的关系。

1 对象与方法

1.1 对象 2012-01至2016-05治疗腰椎间盘突出症2806例，男1525例，女1281例，年龄18～76岁，平均35岁。术后有24例在经历了3个月以上的症状消失或者减轻之后，再次出现了与初次症状类似的腰腿痛症状，复发时间为术后6～20个月，经3个月非手术治疗无效全部再次手术。

1.2 手术方法 所有复发病例仍采用原切口入路，切口局部采用2%利多卡因注射液稀释一倍后逐层麻醉至横突根部周围，X线透视下穿刺到上关节突尖部后用TOM针在关节突骨质标记，将导丝置入标记位置后引导螺旋骨钻逐渐扩大手术通道，最终手术套筒的满意位置为透视下后前位套筒尖到达脊柱中线，侧位到达下位椎体后上缘位置。根据MRI显示病灶位置可以适度微调，如突出物上翘可适当上移套管，突出物向远端游离可适当下移套管，突出物位于极外侧，可适当外移套筒。定位满意后置入椎间孔镜，控制灌注压保持术野清晰，仔细辨认组织，分析复发原因，在确保神经根和硬膜囊安全的前提下摘除髓核，清除病灶，扩大侧隐窝，观察神经根有无水肿、瘢痕粘连及表面血运恢复情况，认真检查各死角有无残留骨及软骨碎屑等，彻底冲洗后撤出器械，关闭切口，根据术中情况，必要时放置引流。所有复发病例的翻修手术由同一名医师完成，结合患者症状体征、术前核磁共振图像及术中镜下所见情况在全科进行讨论并确定复发原因。

1.3 疗效评价方法 术前及术后1年分别进行视觉模拟评分(Visual analogue scales, VAS)和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index, ODI)测定，比较手术前后评分变化情况。对24例患者随访1年。

2 结 果

2.1 复发原因类型 复发率为0.86%，复发原因包括纤维环医源性损伤、髓核摘除不彻底、关节突骨屑残留、终板损伤、血肿形成和神经根粘连(表1)。

表1 腰椎间盘突出椎间孔镜术后复发原因及其发生概率

2.2 评分结果 所有病例术后1年VAS评分2.61±0.19，低于术前的7.40±0.23，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1年ODI评分8.53±0.35，低于术前的67.90±3.47，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

随着椎间孔镜技术的推广应用，在腰椎间盘突出症的手术方式选择上发生了巨大的变化，越来越多的医师和患者青睐这种微创手术方法。和任何手术技术一样，椎间孔镜手术也不能达到百分之百的满意疗效，笔者统计的复发率为0.86%，与文献[3]报道基本一致。本研究对少数疗效不佳的病例进行了分析，究竟是病因诊断错误导致手术适应证把握不准确，还是手术技术掌握不熟练导致病灶清除不彻底甚至发生了医源性损伤而造成了症状复发？笔者通过查体、腰椎X线片检查和MRI检查后再调阅初次手术病历和手术录像仔细分析可能造成复发的原因。文献[4，5]报道椎间孔镜技术治疗椎间盘突出术后复发疗效确切，我们经过反复讨论后认为这些复发的病例通过再次行椎间孔镜手术治疗有可能得到缓解甚至治愈。

文献[6，7]分析了椎间孔镜技术并发症的原因及危险因素等，对于术后复发的原因研究不多。笔者通过再次手术发现复发原因包括纤维环医源性损伤、髓核摘除不彻底、关节突骨屑残留、终板损伤、血肿形成和神经根粘连，根据不同原因在术中进行了针对性的处理。再次手术后所有病例的症状得到明显缓解，与术前比较，术后随访1年的VAS评分和ODI评分差异均有统计学意义，与文献[8-10]报道的治疗效果比较接近。

在这几种复发原因中，纤维环医源性损伤、髓核摘除不彻底和关节突骨屑残留这3种原因比较常见，其中纤维环医源性损伤造成纤维环破口增大，局部瘢痕组织形成刺激硬膜囊引发腰痛症状，此外，纤维环内髓核在腰椎活动时经不能愈合的破口突出再次压迫神经根和硬膜囊。髓核摘除不彻底是指手术中仅切除了突入椎管的部分髓核，没有对椎间隙内的残留髓核进行摘除。本研究在第二次手术中发现原来位于椎间隙的残留髓核再次突出，压迫了神经根和硬膜囊。推断患者在初次手术后有3个月以上的症状恢复期，之后由于活动量增加，再次外伤或者其他原因使得残留髓核突入椎管。因此，在修复手术中，切除完突入椎管的髓核后，翻转套筒，将套筒斜面对准椎间隙，用抓钳切除椎间隙内不稳定的髓核组织。关节突骨屑残留与手术定位不佳有关。在手术通道建立的过程需要磨除部分关节突骨质，不可避免的产生了骨屑，大多被挤进入椎管内，如果定位满意，透视下后前位套筒尖到达脊柱中线，侧位到达下位椎体后上缘位置(图1)，在该位置可以获得满意的手术视野和操作空间，骨屑多可以被摘除或者吸走。如果定位不佳，术野不清，操作困难，较大的骨屑没有被取出来，术后当时没有症状，3个月后活动增加，骨屑可能发生位置变化，压迫神经根或者硬膜囊再次出现了症状。

终板损伤、血肿形成和神经根粘连这3种原因比较少见，与术中操作不当，止血不彻底有关。除了控制好灌注压，合理使用射频也是减少术中出血，保持术野清晰的有效方法。通过分析复发原因，笔者认为术中准确定位、镜下严格按照微创理念操作，结束前认真检查，术后严密观察病情发展，及时处理有关并发症，可以有效降低复发概率。本研究的不足之处是仅采用了回顾性的研究方法，没有进行前瞻性的研究，比较改进方法之后的复发率有没有显著降低。

图1 定位满意的正侧位X线片

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[5] 徐 峰,韩 晶,蔡贤华, 等. 经皮椎间孔镜技术在复发性腰椎间盘突出症治疗中的应用[J]. 骨科杂志, 2016,7(1):8-12.

[6] 韩 广,汤锋武,张 赛, 等. 经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症和腰椎间孔狭窄的并发症原因分析与处理[J]. 中国现代神经疾病杂志, 2016,16(4):210-215.

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(2016-11-08收稿 2017-02-10修回)

(责任编辑 尤伟杰)

Causes of recurrence of herniated lumbar discs after lumbar transforaminal endoscopic surgery

WANG Jianfeng and YANG Lin.

The Third Hospital of Beijing Municipal Corps,Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100141，China

Objective To study the relationships between surgical procedures and the recurrence of herniated lumbar discs in order to improve surgical methods and reduce the chance of recurrence.Methods Clinical data on 2806 patients with herniated lumbar discs who had been operated on by removing nucleus pulposus using the transforaminal endoscopic spine system (TESSYS) in our hospital were retrospectively analyzed. Twenty-four of these cases received a second operation because of recurrence and were followed up for 3 months to 2 years by telephone or WeChat software.Results The causes of recurrence included iatrogenic injury to annulus fibrosus, bone fragment residuals in case of processus articularis, endplate injury, formation of hematoma, and nerve root adhesion.Conclusions There are many causes of recurrence of herniated lumbar discs after lumbar transforaminal endoscopic surgery.The incidence of recurrence can be reduced if surgeons can find the exact location of herniated lumbar discs, operate carefully, keep track of the development of the disease,and deal with postoperative complications promptly.

lumbar vertebrae; intervertebral disc displacement; postoperative complications

王剑锋，本科学历，副主任医师。

100141，武警北京总队第三医院

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