胎膜早破危险因素及其对妊娠结局的影响

杨雪梅，尚丽新

胎膜早破危险因素及其对妊娠结局的影响

杨雪梅1，2，尚丽新1

目的 探讨胎膜早破(premature rupture of membrane，PROM)危险因素、早产胎膜早破独立危险因素，以及对分娩方式、妊娠结局的影响。方法 回顾性分析2013-01至2016-03在陆军总医院住院分娩的1105例胎膜早破孕妇的相关临床资料。结果 (1)陆军总医院胎膜早破发生率16.3%，其中早产胎膜早破发生率为2.8%，足月胎膜早破发生率为13.5%。(2)导致胎膜早破的危险因素主要为：流产及引产史、生殖道感染、妊娠糖尿病、妊娠合并贫血、妊娠高血压、宫腔内压力增加(胎位异常、多胎妊娠、巨大儿、羊水过多)、子宫畸形等。(3)PROM组生殖道感染、多胎妊娠、胎位异常(头盆不称/臀位/横位)、流产及引产史、妊娠高血压、妊娠糖尿病、前置胎盘、妊娠合并贫血所占比例明显高于足月胎膜早破组，且差异有统计学意义。(4)生殖道感染、多胎妊娠、胎位异常、流产及引产史、前置胎盘以及妊娠合并贫血均是影响PROM发生的独立危险因素(OR=3.387，95%CI1.468～13.337；OR=3.533，95%CI1.892～13.993；OR=1.680，95%CI1.005～2.807；OR=1.635，95%CI 1.127～2.372；OR=3.020，95%CI1.841～15.977；OR=3.177，95%CI1.294～7.798，P<0.05)。(5)PPROM组剖宫产率及产褥感染、新生儿肺炎、新生儿窒息的发生率显著高于TPROM组，且差异有统计学意义(P<0.05)。结论 胎膜早破病因复杂，了解其危险因素对积极防治该疾病有重要意义，尤其是早产胎膜早破的防治，可有效预防母婴不良妊娠结局的发生。

胎膜早破；早产胎膜早破；危险因素；分娩方式；妊娠结局

胎膜早破(premature rupture of membrane，PROM)，是指胎膜在临产前发生自发性破裂，根据胎膜破裂发生的孕周，可分为足月PROM(term premature rupture of membrane，TPROM/PROM)(37周后)和未足月PROM(preterm premature rupture of membrane，PPROM)(37周前)。胎膜早破的发生率国内报道为2.7%～7%，其中单胎TPROM发生率为8%；单胎PPROM发生率为2%～4%，双胎PPROM发生率可高达7%～20%[1]。PROM是产科常见并发症之一，由于其可引起早产、胎盘早剥、羊水过少、脐带脱垂、胎儿窘迫、孕产妇及胎儿感染等，且孕周越小，围生儿结局越差，因此，应对PROM，尤其是PPROM予以足够的重视，积极预防其发生，尽可能减少母婴并发症。本研究探讨PROM的高危因素、PPROM独立危险因素，以及对分娩方式、妊娠结局的影响，旨在为临床防治PROM提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象 2013-01至2016-03在陆军总医院住院分娩的6775例孕妇中发生胎膜早破的1105例作为研究对象。根据其胎膜早破发生的孕周，分为早产胎膜早破组(PPROM，n=193)和足月胎膜早破组(TPROM，n=912)。年龄18～48岁，平均(30.2±3.7)岁；身高146～178 cm，平均(160.3±5.8)cm；其中初产妇974例，经产妇131例。两组孕妇年龄、孕前身高等一般情况无统计学差异。本研究遵循的程序符合陆军总医院人体试验委员会制定的伦理学标准，得到了该委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 胎膜早破诊断标准 (1)临床表现：孕妇突感有尿样液体自阴道流出，有时仅感外阴较平时湿润；(2)检查：阴道窥器检查可见液体自宫口流出或后穹窿有较多积液，并可见胎脂样物质；(3)辅助检查：阴道液pH≥6.5；阴道液干燥片检查见羊齿植物叶状结晶；(4)腹部超声检查：发现羊水量减少[2]。

1.2.2 剖宫产指征 为方便统计，有2个或2个以上剖宫产指征者按第一指征为主进行统计，剖宫产社会因素与医学指征重叠者，按医学指征记录。(1)胎儿窘迫：诊断标准参照《妇产科学》(8版)；(2)难产：包括骨盆狭窄、倾斜骨盆、头盆不称、胎头位置异常、产程异常等；(3)臀位、横位；(4)瘢痕子宫；(5)巨大儿；(6)妊娠合并症及并发症：包括妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠合并心脑血管疾病及肝肾功能损害等；(7)社会因素；(8)其他因素：包括脐带异常(脐带绕颈3周及以上、脐带先露、脐带过短等)、过期妊娠、羊水过少、双胎妊娠、珍贵胎儿、高龄初产及孕妇高度近视等。

1.3 统计学处理 本研究数据采用SPSS19.0统计学软件进行统计学分析。根据临床经验及参考文献，确定胎膜早破危险因素，并对其进行多因素非条件logistics回归分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 胎膜早破发生率 2013-01至2016-03在陆军总医院住院分娩的产妇共6775例，发生胎膜早破者为1105例，胎膜早破发生率为16.3%，其中早产胎膜早破者为193例，发生率为2.8%，占所有胎膜早破的17.5%；足月胎膜早破者为912例，发生率为13.5%，占所有胎膜早破的82.5%。

2.2 胎膜早破的高危因素分析 排第一的是流产、引产史，有427例占38.6%，见表1。

表1 胎膜早破1105例高危因素分析 (n;%)

2.3 发生PPROM的单因素分析 对可能导致胎膜早破的危险因素，进行两组间单因素分析的结果显示，PPROM组生殖道感染、多胎妊娠、胎位异常(头盆不称/臀位/横位)、流产及引产史、妊高症、妊娠期糖尿病、前置胎盘、妊娠合并贫血、不明原因等所占比例明显高于TPROM组，且差异有统计学意义(P<0.05)，而两组受试者羊水过多、宫颈功能不全、子宫畸形等所占比率差异无统计学意义(表2)。

表2 足月产与早产胎膜早破易发因素组间单因素分析结果比较 (n;%)

2.4 导致PPROM的多因素 非条件logistic回归分析多因素非条件logistic回归分析的结果显示，生殖道感染、多胎妊娠、胎位异常(头盆不称/臀位/横位)、流产及引产史、前置胎盘、妊娠合并贫血等均是导致PPROM发生的独立危险因素(P<0.05)，而妊高症、妊娠期糖尿病则不是导致PPROM发生的独立危险因素(P>0.05，表3)。

2.5 新生儿结局及妊娠结局、分娩方式的比较 PPROM组新生儿窒息、新生儿肺炎、孕产妇感染发生率及剖宫产率均明显高于TPROM组，且差异有统计学意义(P<0.05)；而两组间产后出血的发生率比较，差异无统计学意义(表4)。

2.6 剖宫产指征构成比 见表5。本研究对象共1105例，其中剖宫产分娩533例，剖宫产率48.2%，PPROM组剖宫产指征首位的是胎位异常(头盆不称/臀位/横位)(25.0%)、其次是胎儿窘迫(15.8%)和社会因素(16.0%)，而TPROM组剖宫产指征首位的是胎儿窘迫(38.1%)，其次是难产(25.2%)、社会因素(9.2%)。

表4 足月产与早产胎膜早破新生儿结局、孕妇妊娠结局及分娩方式比较 (n;%)

表3 早产胎膜早破组多因素非条件logistic回归分析

表5 胎膜早破两组剖宫产指征构成比排序 (n;%)

3 讨 论

3.1 胎膜早破危险因素 胎膜是由绒毛膜和羊膜构成，多在妊娠6～12周形成，结实而坚韧，起着维持羊膜腔的完整性及保护胎儿的屏障作用，但由于一些高危因素的作用，而导致胎膜在临产前发生破裂，即胎膜早破[3]。导致胎膜早破的因素是多样性的，包括生殖道感染(沙眼衣原体、阴道毛滴虫、白色念珠菌、梅毒、细菌性阴道病、淋病双球菌、B族链球菌等)[4]，羊膜腔压力增高、胎膜受力不均、营养因素及其他因素(羊膜穿刺不当、妊娠晚期性生活、黑人种族、吸烟)等。但据报道，仍有一部分胎膜早破是不明原因的，因生殖道感染的筛查不够完全，这部分患者可能与感染有关，也可能与其胎膜发育异常、营养及宫腔内细胞因子失衡等有关。

本研究不明原因胎膜早破者占30%左右，位于胎膜早破高危因素第2位。而流产及引产史占首位(约38.6%)，可能与流产及引产导致宫颈损伤且增加宫腔感染概率相关。目前认为，感染仍是胎膜早破主要的易发因素, 超过60 %的胎膜早破与感染及接下来的炎性反应相关[5]，而本研究中生殖道感染占第3位(约22.4%)，明显低于文献报道的发病率，可能原因有几下几点：(1)我院生殖道感染筛查不够完善，仅筛查发病率较高的数种病原体，即：白色念珠菌、细菌及B族链球菌；(2)部分孕妇妊娠期排斥阴道操作，拒绝生殖道病原学筛查而引起漏诊。本研究结果还显示PPROM组中流产及引产史、双胎及多胎妊娠、胎位异常(头盆不称/横位/臀位)、流产及引产史、妊高症、妊娠期糖尿病、前置胎盘及妊娠合并贫血所占比例显著高于TPROM组，差异有统计学意义(P<0.05)。而多因素非条件logistic回归分析的结果显示，生殖道感染、多胎妊娠、胎位异常(头盆不称/横位/臀位)、流产及引产史、前置胎盘、妊娠合并贫血是PPROM发生的独立危险因素。因此，减少或避免以上高危因素不仅能减少TPROM的发生，亦能降低PPROM的发生率。

3.2 胎膜早破对母儿的影响 正常情况下，羊水为宫腔提供了恒定、恒温、恒压的宫腔内环境，缓冲外界压力对胎儿的影响，完整的胎膜亦阻断外界病原体的入侵，一旦胎膜破裂，羊水流失，对胎儿便会造成脐带受压、脐带脱垂、胎儿缺氧、新生儿窒息、胎儿宫内死亡等不良影响。而对于PPROM者，因胎儿各器官尚未发育成熟，耐受能力差，胎膜早破对其影响更大，严重者可致胎儿死亡。

本组研究中共发生新生儿窒息16例(1.4%)，其中轻度窒息12例(PPROM组7例，发生率3.6%，且孕周均<33周，TPROM组5例，发生率0.5%)，重度窒息4例(PPROM组2例，发生率1.0%，发生孕周分别为孕30周及孕35+4周，TPROM组2例，发生率0.2%)，其中PPROM组中1例重度窒息患儿合并腭裂，转入儿科治疗2月后因仍无自主呼吸，家属放弃治疗而死亡,余患儿均治愈出院。新生儿肺炎20例(占1.8%)。其中轻度肺炎16例(PPROM组5例，TPROM组11例)，重度肺炎4例(PPROM组2例，TPROM组2例)，患儿均治愈后出院。

本研究出现新生儿呼吸窘迫综合征共2例，全部为PPROM组，分别发生于孕34周及孕30+4周，新生儿均治愈出院。两组新生儿结局对比，PPROM组新生儿窒息(4.7%vs0.8%)及新生儿肺炎(3.6%vs1.4%)发生率明显高于TPROM组，且差异有统计学意义(P<0.05)。胎膜早破最严重的并发症就是母婴感染，随着破膜时间的延长，感染概率亦增高，尤其是PPROM，孕周越小，新生儿预后越差[6]。流行病学显示：胎膜早破者新生儿感染率是2%～3%，与无胎膜早破者比，其发生率增加约10倍，当产妇合并绒毛膜羊膜炎时，新生儿感染概率又增加2倍[7]。而本研究新生儿感染率约1.8%，略低于文献报道，可能与本院破膜时间未超过12 h便针对性预防性使用抗生素预防感染有关。同时胎膜早破对孕妇也会产生严重危险，破膜后细菌上行进入宫腔，使感染加重，尤其是宫缩间期时产生的负压作用使得感染扩散加快。而宫内感染导致宫缩乏力、产程延长、产后出血，还可导致胎盘粘连、盆腔腹膜炎、产褥病、败血症等，甚至增加羊水栓塞的风险。本研究中发生产褥感染者共41例(3.7%)，产后出血44例(4.0%)，而两组间对比，PPROM组产褥感染率明显高于TPROM组(6.2%vs3.3%)，且差异有统计学意义(P<0.05)，而产后出血的发生率PPROM组略高于PROM组(4.1%vs3.9%)，差异无统计学意义(P>0.05)。

3.3 胎膜早破对分娩方式的影响及剖宫产指征构成比分析 胎膜早破本身会增加剖宫产的发生，可能原因有以下几点：(1)羊水的流失，液体静压力减低而导致产程进展缓慢，增加难产概率；(2)胎膜完整时，子宫收缩施加压力于胎膜上，使得胎膜产生离心力从而扩张子宫颈，而胎膜破裂后这一机制即被破坏；(3)胎膜早破与感染可互为因果，而感染直接导致子宫收缩力的减弱，从而增加难产和剖宫产概率；(4)破膜后孕妇精神紧张，不愿阴道分娩，要求剖宫产终止妊娠[8]。本研究胎膜早破剖宫产指征构成比中，PPROM组首位剖宫产指征为胎位异常(头盆不称/臀位/横位)，约25.0%，其次为胎儿窘迫，约15.8%。而TPROM组前两位剖宫产指征分别是胎儿窘迫(约38.5%)、难产(约28.2%)。且两组剖宫产率比较，PPROM组明显高于TPROM组，差异有统计学意义(χ2=5.586,P<0.05)，可能原因有：(1)胎膜早破发生后羊水减少，羊水缓解宫腔对胎儿压力的作用消失，加之胎儿肺发育不成熟，对宫腔压力变化耐受差，易发生宫内缺氧、胎儿窘迫，故需助产或剖宫产终止妊娠；(2)PPROM后的期待治疗中，一旦出现羊水异味、子宫体压痛、CRP异常升高等感染迹象时必须尽快终止妊娠，而此时未正式临产的孕妇多数会以剖宫产终止妊娠。PPROM时，因胎儿较小，多数可顺利经阴道分娩，适宜选择阴道分娩。但关于分娩方式的选择，不能因为早产时胎儿小一味追求阴道分娩，也不能因为早产胎儿对缺氧耐受差，易引起新生儿窒息，而过早选择剖宫产。应严密观察，连续胎儿监护，对症处理后正确选择分娩方式。同时从表5可看出，社会因素导致的剖宫产占有很多一部分，约占10.3%，而这部分剖宫产是可通过人为努力而减低的，例如心理疏导、精神安慰等，这就要求义务工作者寄予患者更多的人文关怀。

胎膜早破对母儿危害重大，临床工作者应重视做好围生期卫生宣教及指导工作，提高产妇对其的重视程度。胎膜早破众多危险因素中，很大一部分是可以避免或者减少的：(1)医务工作者应呼吁备孕妇女完善备孕检查，尽量做到优质妊娠；(2)减少不必要的流产及引产；(3)鼓励产妇定期产前检查，注意个人卫生，重视下生殖道及泌尿系感染的筛查，平时多强身健体，增加免疫力，减少感染的概率，对于妊娠合并感染的产妇要及时治疗；(4)如发现胎位异常，及早纠正，36周后仍未纠正应嘱孕妇减少活动，一旦出现胎膜破裂赶紧平躺，垫高臀部，尽快住院，初产妇接近预产期而胎先露尚未入盆者，积极查找原因，针对性处理，如发现巨大胎儿或骨盆异常者提前住院择期手术；(5)孕期避免重体力劳动及性生活；(6)如存在宫颈内口松弛，妊娠14～18周行宫颈环扎术并卧床休息；(7)增加营养，注意补充维生素、胡萝卜素、锌、铜等微量元素。医务工作者还当做好产妇的心理工作，相互配合，让产妇在治疗期间从容有信心，达到更好的治疗效果及妊娠结局，减少胎儿病死率和产妇感染率。

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(2016-10-20收稿 2017-02-12修回)

(责任编辑 张 楠)

Retrospective analysis of clinical risk factors and pregnancy outcomes of 1105 cases of premature rupture of membranes

YANG Xuemei1，2and SHANG Lixin1.

1.Department of Obstetrics and Gynecology,the Army General Hospital,Beijing 100700 China;2.Dalian Medical University,Dalian 116044，China

Objective To study the high risk factors of premature rupture of membranes(PROM), the independent risk factors of preterm premature rupture of membranes(PPROM)and their effect on the modes of delivery and pregnancy outcomes.Methods The clinical data of 1105 pregnant women with PROM treated in the Army General Hospital between January 2013 and March 2016 were retrospectively analyzed.Results (1)The incidence of PROM was 16.3%,that of PPROM was 2.8% and that of term premature rupture of membranes(TPROM) was 13.5%.(2)The main risk factors of PROM were the history of abortion or induced labor,reproductive tract infections,gestational diabetes,pregnancy with anemia, gestational hypertension disease, intrauterine pressure increases(abnormal fetal position, multiple pregnancies, macrosomia, and polyhydramnios),and uterine malformation.(3)The proportion of reproductive tract infections,multiple pregnancies,abnormal fetal positions,previous abortion or induced labor,gestational hypertension disease,gestational diabetes,placenta previa,and pregnancy with anemiain PPROM group was much higher than that in TPROM group,and the difference was significant.(4)The proportion of reproductive tract infections,multiple pregnancies,abnormal fetal positions,previous abortion or induced labor,placenta previa,and pregnancy with anemia were independent risk factors of PPROM(OR=3.387, 95%CI:1.468-13.337；OR=3.533, 95%CI:1.892-13.993,OR=1.680,95%CI:1.005-2.807,OR=1.635,95%CI:1.127-2.372,OR=3.020,95%CI:1.841-15.977,OR=3.177,95%CI:1.294-7.798,P<0.05).(5).The incidence of cesarean sections,puerperal infections,neonatal pneumonia,and neonatal asphyxia in PPROM group was significantly higher than that in TPROM group (P<0.05).Conclusions The risk factors of PROM are diverse and complicated. A good knowledge of the risk factors has important implications for clinical prevention and treatment of PROM and PPROM in particular.

premature rupture of membrane; preterm premature rupture of membrane; risk factors; deliver; pregnancy outcomes

杨雪梅，硕士研究生，住院医师。

1.100700 北京，陆军总医院妇产科；2.116044，大连医科大学

尚丽新，E-mail：19932003@163.com

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