注气听诊法及pH试纸检测法在外科重症患者床边放置鼻肠管中的应用

万晓，习丰产，虞文魁，朱志强

(1.安徽医科大学附属省立医院普通外科，合肥 230001；2.南京军区总医院普通外科研究所)

·论著·

注气听诊法及pH试纸检测法在外科重症患者床边放置鼻肠管中的应用

万晓1，习丰产2，虞文魁2，朱志强1

(1.安徽医科大学附属省立医院普通外科，合肥 230001；2.南京军区总医院普通外科研究所)

目的 探讨注气听诊法、pH试纸检测法判断外科重症患者床边放置鼻肠管的准确性及影响因素。方法 采用标准操作流程为60例外科重症患者行床边放置鼻肠管，同时分别用注气听诊法、pH试纸检测法进行床边判定，记录判定结果；放置结束每例患者再采用影像学方法作为判定鼻肠管位置金标准。检测质子泵抑制剂类药物的使用对pH试纸检测法判定准确率的影响。结果 累计为60例患者放置鼻肠管，置管成功38例，失败22例。注气听诊法及pH试纸检测法均提示在位组置管成功率显著高于单项提示组和未提示组，差异有统计学意义(P<0.01)；此外，质子泵抑制剂的使用显著降低pH试纸检测法的准确性(P<0.01)。结论 行床边盲放鼻肠管时，当且仅当注气听诊法、pH试纸检测法均提示在位才有较高的置管成功率；使用质子泵抑制剂显著降低了pH试纸检测法准确性。

插管法,胃肠；肠道营养;听诊；临床化学试验

自1999年Alexandeer教授提出，在危重症患者早期给予肠内营养可改善预后，越来越多的人们开始探索肠内营养的治疗作用[1-2]。研究表明，肠内营养可以刺激肠道蠕动、维持肠道屏障功能、调控肠道微生态，从而降低肠源性感染[3-5]。“只要肠道有功能且耐受，就要充分利用”的肠内营养实施原则也为人们所广泛接纳[6]。正是因为尽早恢复肠内营养是重症患者救治的关键因素，建立肠内营养途径就成为需要解决的首要问题[7]。与传统的X线或者内镜下放置相比，床边盲视放置鼻肠管具有简便、安全、费用低等优点，但放置过程中如何有效判定鼻肠管位置就成为困扰临床医生的一个重要问题。本研究主要探讨注气听诊法及pH试纸检测法在床边放置鼻肠管中的效能及影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1～12月安徽省立医院普通外科与南京军区总医院普通外科收治的需要放置鼻肠管的60例患者资料。纳入标准：年龄≥18岁；有营养风险，无法经口进食或者经口营养无法达到日常能量需要的60%；有胰腺炎、胰腺外伤、胃潴留或者高度误吸风险，需要行幽门后喂养。排除标准：(1)患者有机械性梗阻，既往影像学资料或者胃镜提示幽门占位或幽门狭窄；(2)患者消化道解剖异常病史：既往行毕Ⅱ式胃大部切除+胃空肠吻合或Roux-Y吻合等；(3)患者有肠内营养(EN)禁忌证：严重消化道出血、完全性肠梗阻、急性胃肠功能障碍IV级等。

1.2 置管成功标准 鼻肠管尖端位置在十二指肠降部水平部及以下视为置管成功，若鼻肠管尖端位置在十二指肠降部、球部或未跨越幽门则视为置管失败。

1.3 操作流程

1.3.1 患者选择及器材 经过良好操作培训的操作医师先与床位主管医师沟通病情，明确患者有无适应证及禁忌证，告知患者及家属相关风险，签署知情同意书后，准备鼻肠营养管(10F，美国Corpak公司)、石蜡油、20 mL注射器、灭菌注射用水、甲氧氯普胺注射剂、pH试纸等操作所需物品。再次确认患者信息后，开始置管操作。

1.3.2 置管前准备 (1)体位：患者半卧位，床头抬高30°～45°；(2)操作前15 min予以静脉推注甲氧氯普胺注射剂10 mg；(3)检查导管及导丝无结构异常，用注射器抽取灭菌注射用水充盈导管，回抽导丝需顺畅无阻力，石蜡油润滑营养管全长；(4)已放置胃管者，需拔除胃管；(5)如患者清醒，告知患者置管时需配合吞咽；机械通气患者，可经气管球囊抽去1 mL气体。

1.3.3 操作流程 按照放置营养管常规操作，沿单侧鼻腔缓慢置入鼻肠管，当置入45～55 cm，沿鼻肠管侧孔推注10～20 mL空气听到过气水声即可判定在胃内；继续将鼻肠管缓慢、轻柔推进，直至100～110 cm；如出现明显阻力，则回抽鼻肠管5～10 cm，再缓慢推进，必要时可旋转鼻肠管推进。

表1 各组研究对象的一般情况

1.3.4 判定方法 (1)注气听诊法：用注射器快速推注20 mL空气，并用听诊器判断过气水声最明显的位置，如在左上腹考虑为鼻肠管仍在胃内，在右侧腹部则认为置管成功;(2)用注射器经鼻肠管注入约10 mL灭菌注射用水，如回抽液体pH>4，则考虑鼻肠管已在位，如回抽液体pH ≤ 4，则考虑鼻肠管仍在胃内；

1.3.5 放置结束标准 (1)30 min内，2种方法均提示鼻肠管在位(Ⅰ组)；(2)30～60 min内，单一方法提示鼻肠管到达目标位置(注气听诊法在位：Ⅱ组，pH检测法在位：Ⅲ组)；(3)放置1 h以上，两种方法均未提示在位(Ⅳ组)；放置结束后复查X线观察鼻肠管位置予以评判。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件处理数据，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 共纳入60名患者，男性39例，女性21例；平均年龄(50.0±17.0)岁；体质量指数 (BMI)(20.8±2.1)kg/m2；其中重症胰腺炎患者12例、消化道穿孔合并腹腔感染患者13例、胰腺外伤患者12例、不全性肠梗阻患者13例、胆瘘合并腹腔感染患者6例、肠瘘合并腹腔感染患者8例；急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHE Ⅱ) (10.2±4.2)分，营养风险筛查评分2002(NRS2002)(5.4±1.1)分。各组患者一般情况见表1，除放置时间外，各组间基本资料差异无统计学意义(放置时间：Ⅰ组比Ⅱ组，P<0.01；Ⅰ组比Ⅲ组，P<0.01；Ⅱ组比Ⅲ组，P>0.05；Ⅱ组比Ⅳ组，P<0.01；Ⅲ组比Ⅳ组，P<0.01)。

2.2 置管成功率 共有60名患者置管，经X线复查鼻肠管位置判定置管在位38例，成功率63%，各组具体置管情况见表2。其中Ⅰ组置管成功率为78%(32/41)，显著高于其他各组(P<0.05)；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组置管成功率比较，均差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 各组行影像学判定放置的结果[例(%)]

注：与Ⅰ组比较，aP<0.01,bP<0.05

2.3 质子泵抑制剂(PPI)类药物的使用对pH试纸检测法判定准确率的影响 本研究中，共有28名患者置管前已使用PPI类药物超过24 h。统计结果证实，使用PPI类药物显著降低了pH检测法的准确性[57.1%(16/28)比87.0%(20/23),P=0.020]。

3 讨论

近年来，肠内营养在重症患者的价值为人们所公认。重症患者早期应用肠内营养，一方面可以为患者提供营养支持，另一方面也可以有效维持肠道的机械屏障、免疫调节功能及肠道微生态，减少肠源性感染的发生[8]。肠内营养可以根据营养途径分为口服、经胃饲养及幽门后喂养。临床诊疗中，我们常会遇见急性重症胰腺炎、腹腔感染、不全性肠梗阻等病因所致胃动力障碍，此时放置鼻肠管行幽门后喂养就尤为重要[9-11]。与术中放置、X线下放置、内镜下放置、超声或者电磁引导下放置鼻肠管等相比，床边盲放鼻肠管没有明显的患者局限性，其节约费用、操作简便，减少患者辐射或内镜损伤，设备技术要求低，利于其在临床中的推广[12]。

目前床边放置鼻肠管主要在置管结束后行影像学检查作为金标准，其敏感性及特异性高，但是缺乏简便性，显著阻碍了床边放置过程中对于鼻肠管位置的调整[13]。也有研究报道，可以考虑使用注气听诊法及pH试纸法进行辅助判定鼻肠管位置从而进行调整，但是其可靠性及效能未知[13]。本组研究证实，床边联合行注气听诊法及pH检测法在床边放置鼻肠管有一定的判定价值，两者均提示鼻肠管在位时，置管在位率可达78.05%.

近年来，床边放置鼻肠管在危重症患者应用广泛，相关文献也多有报道，成功率为75%～87%[14-15]。本组研究总体置管成功率为63.3%，与文献报道相比略低，原因可能为本组患者中较多使用PPI类药物影响pH法的准确判定所致，此外也可能与部分患者使用镇静剂、生长抑素等影响胃动力的药物有关。建议行床边放置鼻肠管前，至少停用24 h的PPI类药物。

本组研究中，pH试纸检测法及注气听诊法均提示不在位的患者有1名经影像学评定鼻肠管在位，考虑可能与判定失误有关，但也有可能与患者胃肠道自行蠕动促使鼻肠管移位有关。有文献报道，危重症患者被动等待法放置鼻肠管，12 h成功率仅为42.3%，24 h置管成功率则为82.7%[16]，提示即使反复行床边判定均提示不在位的患者，也可以不必积极胃镜或者X线下放置鼻肠管，可考虑置管后等待24 h再行影像学评估。

本研究采用阶梯式临床结局，优先选择注气听诊法及pH试纸检测法均提示在位作为操作终点，结局选择有一定的偏移风险；但组间分析提示，单一判定方法提示在位置管成功率远低于双法同时判定在位，优先选择单一方法判定违背患者受益原则；此外，本研究单一方法判定在位组(Ⅱ组、Ⅲ组)及双法均提示不在位组(Ⅳ组)人数较少，有一定的系统误差风险，需要大样本、多中心的研究来进一步验证。

本研究证实，在外科重症患者床边放置鼻肠管过程中，注气听诊法联合pH试纸检测法可以有效验证鼻肠管在位情况，操作方便快捷，具有一定临床实践意义。

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Evaluation of gas-stimulated auscultation and pH test during the bedside placement of nasointestinal tube in surgical critically ill patients

WanXiao*,XiFengchan,YuWenkui,ZhuZhiqiang

(*DepartmentofGeneralSurgery,AnhuiProvincialHospital,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China)

ZhuZhiqiang,Email:zhuzhiqiang711010@163.com

Objective To investigate the accuracy and influencing factors of gas-stimulated auscultation and pH test during the bedside placement of nasointestinal tube in surgical critically ill patients.Methods The nasointestinal tubes were placed in 60 surgical critically ill patients according to the standard bedside placement procedure.At the same time,the position of each tube was assessed by gas-stimulated auscultation and pH test,all the results were recorded.Radiology method was adopted as the gold standard for evaluating the nasoenteral postion after the placement.Results A total of 60 patients were placed the nasointestinal tubes,38 cases succeed,and 22 cases failed.The combination of both positive gas-stimulated auscultation and pH test demonstrate a higher rate of successful tube placement than the other three groups(P<0.01).In addition,the use of proton pump inhibitors significantly reduced the accuracy of the pH strip assay (P<0.01).Conclusions A high success rate can be achieved only when the gas-stimulated auscultation and pH test both prompt in place during the bedside placement of nasointestinal tube.The use of proton pump inhibitors significantly decreases the accuracy of the pH detection.

Intubation,gastrointestinal；Enteral nutrition；Auscultation;Chemistry,clinical

国家自然科学基金(81270884)

万晓，医师，Email:van395412495@sina.cn

朱志强，主任医师，Email：zhuzhiqiang711010@163.com

R472

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.02.005

2017-01-09)