急性有机磷中毒合并中间综合征预后相关危险因素的临床研究

孟晓煦

（内蒙古赤峰市医院急诊内科，赤峰024000）

急性有机磷中毒合并中间综合征预后相关危险因素的临床研究

孟晓煦

（内蒙古赤峰市医院急诊内科，赤峰024000）

目的：探究影响急性有机磷中毒合并中间综合征（IMS）预后的相关危险因素，为急性中重度有机磷患者的救治提供合理的临床指导。方法：回顾性分析2011年7月～2015年1月期间来我就诊52例急性有机磷中毒合并中间综合征患者，根据患者的生存情况分为死亡组19例，生存组33例，对比性分析两组患者的一般情况，急诊措施，临床检查指标等一系列资料。结果：利用Spass19.0对数据进行分析表明，两组患者的急性生理学与慢性健康状况评分（APACHEⅡ）存在显著性差异。生存组机械通气的方式，开始洗胃的时间，以及是否血液灌输与死亡组存在显著性差异。对血液检测指标的分析表明，生存组血清肌酸激酶（CK）和乳酸脱氢酶（LDH）水平明显低于死亡组，而HCO3-浓较死亡组相比稍偏高，均具有统计学显著性差异。多因素logistic回归分析表明开始洗胃时间，APACHEⅡ评分，血清CK及LDH水平急性有机磷中毒合并IMS预后的主要影响因素，并且APACHEⅡ评分和血清CK，LDH水平均呈正相关。结论：开始洗胃时间，机械通气方式，血液灌输等急救措施与急性有机磷中毒合并IMS的预后相关，尽早洗胃可以显著提高急性有机磷中毒合并IMS的生存机会，高水平的血清CK，LDH以及较高APACHEⅡ评分为急性有机磷中毒合并IMS预后的相关危险因素。

急性有机磷中毒；中间综合征；预后因素；相关性；APACHEⅡ评分

随着有机磷农药的广泛使用，急性有机磷中毒（acute organophosphorous pesticides poisoning，AOPP）成为了临床上常见的急诊重症之一，特别是对于偏远欠发达的的地区，口服有机磷农药自杀在所有自杀中占有相当大比重［1］。IMS是由急性有机磷中毒引起的呼吸麻痹类型，多发于AOPP后2～7天，严重时可以导致患者死亡，因此探究AOPP合并IMS的相关危险因素对患者临床急救具有重要的意义。目前对于IMS的发病机制并不完全清楚，但有研究指出AchE的抑制，氧化应激反应，心肌电生理异常以及肌细胞损伤与IMS的发生密切相关［2］。本研究对2011年7月～2015年1月来我院救治的52例急性有机磷中毒合并IMS患者进行回顾分析，探究了影响急性有机磷中毒合并中间综合征IMS预后的相关因素，为性有机磷中毒合并中间综合征IMS的临床急诊和预后评估提供合理的临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床样本 选取2011年7月～2015年1月入我院治疗的无其他疾病的急性有机磷中毒合并IMS患者52例。IMS的诊断标准为［3］：（1）急性有机磷中毒患者经阿托品化治疗后，急性胆碱能危象消失，神志清醒；（2）患者在中毒后1～7 d 内出现发绀进行性加重，心率加快，逐渐出现意识障碍，呼吸衰竭的临床表现；（3）继续使用抗胆碱能药物，症状得不到缓解。根据患者的生存状况分为生存组33例，其中男性15例，女性18例，年龄44.73±6.23岁，死亡组19例，其中男性9例，女性10例，年龄47.93±5.37岁。生存组和死亡组的年龄性别以及各种有机磷农药摄入量均不存在着统计学差异（P＞0.05），所有患者均为口服有机磷农药中毒（其中乐果17例，氧化乐果14例，敌敌畏6例，甲拌磷6例，甲基对硫磷4例，复合有机磷制剂5例）。

1.2 治疗方法 所有患者均进行彻底的洗胃，导泻，早期足量、反复予阿托品静脉点滴，直至出现阿托品化，后给予胆碱复能剂氯磷定，药物剂量以及给药时间间隔可以根据患者的病情酌情改变。所有IMS患者均进行气管切开或气管插管的机械通气处理，机械通气分别采用控制通气模式或辅助通气模式，参数依据血样饱和浓度等指标进行调节。当患者开始出现自主呼吸后将呼吸机模式由同步间歇指令通气模式逐渐向单用压力支持通气模式进行切换，直至患者完全恢复自主呼吸时撤离呼吸机。52例IMS患者中37例入住重症监护病房（ICU），15例由于经济的原因入住普通病房，41例进行血液灌流治疗，11例由于生命体征不稳定等多方面原因未行血液灌流治疗。

1.3 临床观察项目和指标 患者年龄、性别、有机磷中毒种类、入住ICU的情况、APACHEⅡ评分，机械通气方式、血液灌流情况、农药摄入后到就医洗胃时间等一般临床观测项目以及到医院就诊时血液白细胞计数（WBC）、血清AchE，CK，乳酸脱氢酶（LDH），谷草转氨酶（GOT），谷丙转氨酶（GPT）及血气分析等血液检测指标。

1.4 统计学方法 定量数据用均数±标准差表示，组间定量数据的比较采用两样本t检验；计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05作为检验标准，全部数据应用SPSS19.0软件进行统计分析。

2 结果

2.1 急症措施对患者预后的影响 生存组气管切开、血液灌流的比率显著高于死亡组，具有统计学差异（P＜0.05），救治环境在两组IMS患者间不存在显著性差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组IMS患者急症措施的对比分析（n，%）

2.2 患者相关临床资料的对比分析 对比性分析结果表明，两组患者APACHEⅡ评分，开始洗胃的时间，血清CK，LDH以及HCO3-的浓度存在统计学显著性差异（P＜0.01或P＜0.05），生存组的APACHEⅡ评分较死亡组明显偏低，开始洗胃的时间较死亡组明显短，血清CK，LDH的水平较死亡组显著偏低，具体见表2。

表2 两组IMS患者相关临床资料的对比分析

2.3 多因素logistic回归分析以及相关性分析 多因素logistic回归分析表明，开始洗胃的时间，APACHEⅡ评分，血清CK水平和血清LDH水平对IMS患者的预后具有重要的影响（P＜0.01或P＜0.05），见表3，同时对APACHEⅡ评分和血清CK以及血清LDH水平进行相关性分析的结果表明APACHEⅡ评分和血清CK水平及血清LDH水平均呈正相关（r=0.638，P=0.0130；r =0.399，P=0.0302），且APACHEⅡ评分与血清CK水平的相关性更加明显，见图1-2。

表3 有机磷合并IMS的多因素logistic回归分析

图1.血清CK与APACHEⅡ评分的相关性分析

图2 血清LDH与APACHEⅡ评分的相关性分析

3 讨论

研究表明每年全球约有约240000人发生有机磷农药中毒，死亡率约为60%，且发展中国家有机磷农药中毒的发生率和死亡率远高于发达国家［4］。有机磷进入人体后主要通过抑制AchE的活性而导致乙酰胆碱的过度积累，从而影响外周神经系统和中枢神经系统中神经突触的毒蕈碱样受体和烟碱样受体持续兴奋，使得机体的一系列器官，组织的功能严重受损［5］。IMS最早由Senanayake N等提出［10］，主要指介于早期急性胆碱能危象和随后发生的迟发性、多发性周围神经病变之间的肌无力，呼吸衰竭类型，近年来的统计结果表明，IMS在中重度急性有机磷中毒患者中的发生率约可高达65.55%［6］。有机磷中毒合并IMS患者的预后与诸多因素相关，最近李兵等［15］研究表明，心电图的改变可以作为急性有机磷中毒的预后参考。本研究结果表明，机械通气，尽早洗胃，血液灌流等对提高急性有机磷合并IMS的生存率具有重要意义，这与Wu等［7］研究机械通风对有机磷中毒的影响的结果具有一定的相似性，此外本研究发现救治环境对患者的预后具有一定的影响，但未呈现显著性差异，因此笔者认为对于未进入ICU的患者，对其保持相对封闭，隔离的救治环境，可以提高患者的预后。

急性有机磷中毒所致肌损伤会使得血清中肌损伤相关酶的水平发生改变，有研究报道［8］，肌损伤的程度决定着后来IMS 的发生及其严重性，在发生IMS 的患者中，血清内肌损伤相关酶如CK，CK同工酶，LDH，LDH5等的浓度远远高于未发生IMS 者。本研究证明了CWK，LDH在两组IMS患者中也存在显著性差异的，尤其CK的水平对IMS患者的预后具有更重要的影响，同时，研究还发现，两组患者HCO3-的浓度也存在一定的差异，生存组血清HCO3-的浓度要稍偏高，这可能与机体的自我保护机制有关。APACHEⅡ评分是一种评估危重病人病情严重程度及预测预后的最广泛、最具权威的评价系统，已在国内外广泛使用［9］。APACHEⅡ评分越低，表明重症病人的预后更加良好。本研究发现，CK的表达水平和APACHEⅡ评分具有较为明显正相关趋势，即APACHEⅡ评分越低，CK的水平越低，病人的预后更加良好。

综上所述，本研究通过探究急性有机磷中毒合并IMS的预后相关因素，发现尽早洗胃，血液灌流水平对患者的预后有重要的影响，同时高水平的血清CK，LDH以及较高APACHEⅡ评分为急性有机磷中毒合并IMS预后的相关危险因素。

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［5］ Goldfrank LR. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies.7th ed. New York: McGraw Hill, 2002: 1346-1360

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Analysis of the risk factors affecting the prognosis of intermediate syndrome after acute organophosphate poisoning

Meng Xiao-Xu
(Emergency Internal Medicine Chifeng Hospital of Inner Mongolia, Chifeng 024000, China)

Objective To explore the risk factors affecting the prognosis of intermediate syndrome after acute organophosphate poisoning, and to provide reasonable clinical guidance for treatment of acute organ phosphorus pesticide patients. Methods Retrospective analyzed to 52 cases of acute organophosphate poisoning combined intermediate syndrome from July 2011 to January 2015 in my hospital. The pantients was divided into two groups: 19 cases for death and 33 cases for survival, comparative analysis the emergency measures, clinical examination and a series of indicator data of two groups patients. Results Results showed that acute physiology and chronic health score (APACHEⅡ) was a significant difference between the two groups of patients. There were significant differences of time of gastric lavage, mechanical ventilation and blood infusion between the survival group and death group. Blood detection index showed that the serum CK and LDH levels of survival group were significantly lower than the death group, and HCO3-concentration slightly higher than the death group. Multivariate logistic regression analysis showed that the time of gastric lavage, APACHEⅡ score, serum CK and LDH level are the main factors affecting theprognosis of acute organophosphate poisoning combined IMS, and APACHEⅡ scores and serum CK, LDH levels were positively correlated. Conclusion Time of gastricing lavage, mechanical ventilation and blood infusion are associated with the prognosis of acute organophosphate poisoning combined IMS, gastric lavage as early as possible can significantly improve poisoning of acute organophosphate combined IMS, and high levels of serum CK, LDH and APACHE score are the risk factors associated with acute organophosphate poisoning combined IMS pantients.

AOPP; IMS; prognostic analysis; correlation; APACHEⅡscore

R595.4

A

1673-016X（2017）02-0109-04

2016-11-28

孟晓煦 ，E-mail:mxx120@126.com