两种不同诊治方法对结核性胸膜炎临床路径住院日变异的影响因素分析

李王平 李春梅 潘蕾 胡莺 陈晓霞 曹云堡



·论著·

两种不同诊治方法对结核性胸膜炎临床路径住院日变异的影响因素分析

李王平 李春梅 潘蕾 胡莺 陈晓霞 曹云堡

目的探讨两种不同诊治方法在结核性胸膜炎临床路径管理中导致住院日变异的影响因素，及调整临床路径管理模式，更好服务于临床的方法。方法按入院日期顺序统计第四军医大学唐都医院自2012年1月起开展结核性胸膜炎临床路径以来，符合纳入要求的患者资料。分别采取胸腔镜加胸腔闭式引流术以及闭式胸膜活检术加胸腔穿刺进行诊断及治疗的患者各40例，分析两种不同入院处理方式导致临床路径住院日变异的主要因素。结果胸膜活检组病理阳性32例，阳性率为80%；胸腔镜组病理阳性37例，阳性率为92.5%，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。而采取胸腔镜加胸腔闭式引流术的患者平均住院日为(7.2±1.8)d，胸膜活检加胸腔穿刺治疗的患者平均住院日为(8.7±2.9)d，住院日正变异率达81.25%(65/80)。导致住院日变异的主要因素为治疗方法的不同，其次与患者病史及合并症有关。结论采取胸腔镜诊断和治疗对于结核性胸膜炎临床路径住院日具有正变异的影响，值得临床推广应用。

结核性胸膜炎； 临床路径； 胸腔镜； 胸腔穿刺术

临床路径是针对每一个病种，制定出一套在一般情况下专科医师必须遵循的诊疗模式。其通过对患者入院后的诊疗过程、诊疗时间和诊疗费用进行标准化、规范化控制，减少不同医师对同一病种的不同患者的医疗差异。临床路径是一种新的医院管理模式，可以提高医院的运行效率，改善医护质量，降低医疗费用。我院自2012年1月开展结核性胸膜炎的临床路径以来，在实施过程中，发现入院后的不同诊治方法直接导致了标准临床路径住院日的变异。现统计唐都医院呼吸内科自2012年1月开展结核性胸膜炎临床路径以来的符合纳入要求的患者资料80例，重点分析不同诊治方案对住院日的影响，分析引起住院日正变异的主要因素，旨在为结核性胸膜炎临床路径的管理提供新的模式。

资料与方法

一、 一般资料

为使资料具有统计学对比性，对纳入患者作以下要求：①按入院先后顺序进行统计，所有患者在入院时进入结核性胸膜炎临床路径，并按临床路径进行管理，且最终以结核性胸膜炎作为第一诊断出院；②年龄在15～70岁之间，不分性别；③病史不超过20 d，院外胸腔穿刺治疗不超过1次，常规及生化检查考虑为渗出液；④入院后次日行胸腔镜检查或胸膜活检术进行病理诊断；⑤无合并其他疾病或虽有合并症，但不影响本次入院诊断及治疗流程；⑥每组40例。

二、 研究方法

1. 统计患者的一般资料，包括性别、年龄、症状、病史、住院日。

2. 入院后的诊断及治疗方法：所有患者入院后根据临床路径管理模式行各种常规的实验室检查，于入院次日行胸膜活检术或胸腔镜检查。治疗基本原则：①行胸膜活检术患者于入院后次日行胸腔穿刺术同时进行闭式胸膜活检，首次胸穿抽吸胸腔积液不超过700 ml。后隔日1次进行胸腔穿刺术，每次尽可能多的抽取胸水，合并分隔、粘连患者胸腔灌注尿激酶5万U，待病理结果回报后给予四联抗结核治疗，并给予口服强的松20 mg/d，符合出院标准后出院；②行胸腔镜检查及治疗患者于入院次日进行胸腔镜检查，检查过程、方法及术前准备同常规胸腔镜检查操作。在对镜下可见病变进行直视活检后，对有包裹性积液及胸膜粘连的患者，使用活检钳钳取、清理粘连带及包裹，术中对积液进行充分引流，术毕留置胸腔闭式引流管，对粘连严重者检查结束时给予生理盐水50 ml加尿激酶5万U灌注，后经闭式引流管每日生理盐水50 ml加尿激酶5万U灌注，待病理结果回报，气体引流完全，胸水无明显残留后拔管(无明显包裹或胸腔B超探查积液暗区小于1 cm)。

3. 结核性胸膜炎诊断依据参考《临床诊疗指南-结核病分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)所述执行。本组病例以取得病理诊断依据为主要标准，若无明确的病理依据，除诊断依据要求的其他检查外，必须同时符合以下3点：①胸水为渗出液；②抗结核治疗有效；③排除其他疾病。病理阳性判断标准：慢性肉芽肿伴有坏死，伴多核巨细胞或类上皮细胞。

4. 所有病例达到结核性胸膜炎临床路径出院标准后办理出院手续。即：①症状好转，体温正常; ②胸部X线提示胸液明显吸收; ③胸部B超提示胸液基本吸收或液性暗区<2 cm，不能定位抽液; ④可耐受抗结核治疗，治疗后未观察到严重副作用。

三、统计学方法

结 果

一、 一般资料

本研究纳入80例患者，其中女性28例，男性52例，最小15岁，最大69岁，平均年龄(45.38±15.4)岁。病史最长20 d，最短4 d，平均(11.43±4.6)d。其中14例行院外行胸腔穿刺术1次，均无病理结果。两组在性别、年龄、病史长短等一般资料上，无统计学差异。

本组资料发病人群以青年人最多，其中30岁以下人群占了总数的40%(32/80)，31～40、41～50、51～60岁人群发病人数相近，分别为14例、11例、14例，60岁以后有所减少，为9例，与我国结核病发病人群特点相符。临床症状主要为气短、发热、咳嗽、胸痛，分别为59例、52例、51例、45例，均超过本组病例数的50%以上，其次为胸闷、盗汗、咳痰、乏力，与结核性胸膜炎的临床表现相符，即主要表现与胸水生成有关；其中体温>38.5 ℃有26例，也说明结核性胸膜炎发热仍以低热为主，少数人可出现中高热。

二、患者胸膜粘连、分隔、包裹、胸膜增厚情况

通过胸腔B超、胸部CT(根据相应的影像特征进行判断)、胸腔镜(直视观察)检查。本组80例患者中，胸腔B超探查提示分隔有52例，占65%(52/80)，胸腔镜组28例，胸膜活检组24例，两组间比较差异无统计学意义(P=0.241)。胸部CT可见胸膜粘连58例，占72.5%(58/80)，胸腔镜组28例，胸膜活检组30例，两组间比较差异无统计学意义(P=0.401)。胸腔B超、胸部CT判断结果不一致，但差异无统计学意义(P=0.197)。其中胸腔镜组40例，胸腔镜下存在明显粘连、分隔、包裹、胸膜增厚等表现38例，占95%(38/40)，明显高于胸腔B超和胸部CT结果，说明胸腔镜在胸膜增厚、粘连、分隔、包裹判断中的敏感性和特异性最高。

三、入院后采取的诊断方法及病理阳性率

胸膜活检组病理阳性32例，阳性率为80%，胸腔镜组37例，阳性率为92.5%，两组间差异无统计学意义(P=0.096)。此结果与结核性胸膜炎胸膜病变多呈广泛性改变相符，总阳性率86.25%。

四、两种不同诊治方法患者平均住院日比较

两种不同诊治方法患者平均住院日，见表1。

表1 患者平均住院时间

注：t=2.73，P<0.01

五、两种不同诊治方法患者不同时间段住院日比较

不同诊治方法患者不同时间段住院日，见表2。

表2 不同治疗方法及住院时间比较

注：u=2.343，P<0.05

讨 论

结核性胸膜炎是呼吸系统的常见疾病，全国第三次流行病学调查表明结核性胸膜炎占结核病总数的2.5%[1]，占渗出性胸腔积液的54.8%[2]。根据相关研究基础[3]，我国目前执行的结核性胸膜炎临床路径的诊断方法仅限于常规胸腔穿刺、胸水常规、生化检查及胸腔积液的抗酸染色以及胸腔积液的结核菌培养和相应的鉴别诊断检查，组织病理学诊断并不包括其中[4]。由于胸水中结核杆菌涂片阳性率很低，而培养周期时间较长[5]。因此，以上常规检查手段很难取得确定性诊断依据，使得诊断性抗结核治疗的疗效回顾性评价成为结核性胸膜炎的最终诊断依据，但同时也成为误诊的根源[6]，甚至引起医疗纠纷。

本组患者根据纳入条件、按照住院日期先后，分别统计了闭式胸膜活检加常规胸腔穿刺以及胸腔镜活检加闭式引流诊治的患者各40例。患者的一般资料，发病年龄、性别、临床症状均符合结核性胸膜炎的发病特点。采取闭式胸膜活检和胸腔镜活检均取得较高的病理诊断阳性率，总体阳性率达86.25%，两组之间数值虽有差异，但差异无统计学意义。与既往研究结果认为进行胸膜活检，可发现50%～80%的结核性胸膜炎患者有胸膜结核病变，而行胸腔镜或开胸探查时，约有80%的患者胸膜上有结核病灶相符[7]。因此，经皮胸膜活检、胸腔镜活检均为取得结核性胸膜炎病理诊断依据的有效方法[7-8]。

为了保证资料对比的可靠性，本组患者病史均在20 d以内，但本组患者中，B超、胸部CT，尤其是胸腔镜下直视观察，均发现了结核性胸膜炎极易出现胸膜粘连、肥厚、甚至包裹的特点，从而影响胸水的吸收，且与发病时间直接相关。血沉、发病后就诊时间、胸膜病变范围、胸膜病变程度(胸膜增厚、干酪灶和/或粘连带)等4个因素，是影响非耐药结核性渗出性胸膜炎患者胸水吸收的主要病因[9]。也是引起临床路径住院日负变异的重要因素。

对住院日上，总体住院日及进一步分层分析的不同时间段住院日比较，2组病例差异均具有统计学意义，见表1～2。胸腔镜并闭式引流组患者住院日多在7 d内，胸膜活检并胸腔穿刺组以7～10 d为最多。造成该变异的主要原因为胸腔镜下对粘连带、肥厚、包裹的松解、去除，术中即进行了充分引流，因而病理结果回报后，即能达到出院标准出院，缩短了住院日。而胸膜活检组采取隔日1次的穿刺引流方法直接受到胸腔粘连、肥厚、包裹的影响，因而住院日延长。本组患者中除1例胸膜活检加穿刺引流组的患者因胸膜肥厚、粘连严重，需要胸腔反复灌注药物外，其余均达到临床路径标准要求的住院日10～14 d的住院日标准，且因为治疗方法的改进，65例均在10 d内出院，引起临床路径住院日的正变异。

根据对本组患者观察，导致住院日变异的主要因素为患者入院后采取的诊疗手段，病史及合并症和因为诊断与治疗手段的不同，影响了住院日。由于我科平均住院日不超过8 d，因此，在我科开始试行结核性胸膜炎的临床路径管理后，采取胸腔镜联合胸腔闭式引流术的诊治方法对结核性胸膜炎进行有效诊断和有效治疗，引起了临床路径中住院日的正变异。胸腔镜可在直视下活检、快速引流胸水，还能对粘连、包裹、肥厚的胸膜进行松解和去除，在结核性胸膜炎的治疗中具有快速、有效的特点[10-11]。同时避免了重复定位穿刺、减轻了医护人员工作量，发生并发症的机会较常规胸腔穿刺并无增多。既往研究及本组患者的诊治过程也证实了这一点，在胸腔镜联合胸腔闭式引流术的患者，发热症状的缓解、胸水的控制均明显快于常规治疗方法，胸腔引流管拔管时间多为1～3 d，住院时间显著缩短[12-16]。本研究为我院调整结核性胸膜炎临床路径标准住院日提供了可靠依据，也值得进一步推广使用。

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(本文编辑：王亚南)

李王平，李春梅，潘蕾，等. 两种不同诊治方法对结核性胸膜炎临床路径住院日变异的影响因素分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(2)： 134-136.

Analysis of how different diagnosis methods influencing such confinement variation of tuberculous pleurisy clinical path

LiWangping,LiChunmei,PanLei,HuYing,ChenXiaoxia,CaoYunbao.

Departmentofpulmonaryandcriticalcaremedicine,TangduHospital,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710038,China

LIWangping,Email:qxd25@163.com

Objective To discuss two different methods of diagnosis and treatment of tuberculous pleurisy clinical path influenced the variation of such confinement. Methods Patients who meet eligibility requirements were included in admission date order from January 2012 when our Tangdu Hospital of Fourth Military Medical University carried out the tuberculous pleurisy clinical pathway. Thoracoscopy pleural plus closed drainage and closed pleural biopsy plus pleural puncture were carried out on 50 patients respectively; main factors of the two different hospital treatments which influenced the clinical path variation of such confinement were analyzed. Results 32 cases in Pleural biopsy group with pathological positive, the positive rate is 80%. And 37 cases in thoracoscopic group with pathological positive, the positive rate is 92.5%. There was no significant difference between the two groups(P>0.05). The average hospitalization days of patients who were treated with thoracoscopy pleural plus closed drainage was 7.2±1.8 days, while average hospitalization days of those treated with closed pleural biopsy plus pleural puncture was 8.7±2.9 days. Main factors leading to the variation of such confinement were different methods of treatment patient medical history and complications. Conclusion Diagnosis and treatment with thoracoscope for tuberculous pleurisy clinical pathway showed some positive influence on such confinement, and it was worthy of popularization.

Tuberculous pleurisy; Clinical path; Thoracoscope; Pleurocentesis

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.02.004

国家公益性行业科研专项(201402024)

710038 西安，第四军医大学唐都医院呼吸 与危重症医学科

李王平， Email：qxd25@163.com

R563

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2017-02-10)