医学心理学

作者单位：1.110001 沈阳，中国医科大学临床二系学生工作办公室；2.中国医科大学附属第一医院精神医学科

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医学心理学

李欣1,2 朱刚2

作者单位：1.110001 沈阳，中国医科大学临床二系学生工作办公室；2.中国医科大学附属第一医院精神医学科

编者按：2016年，在全国9个省（市、自治区）已开展了乡村全科执业助理医师资格考试试点，进展比较顺利，通过率较高，深受基层欢迎。2017年，乡村全科执业助理医师考试已推广至天津、河北、山西、辽宁、上海、江苏、浙江、安徽、福建、山东、湖南、广东、广西、海南、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆等24个省（市、自治区）。乡村医生平时对于考试大纲要求的医学人文、公共卫生和中医辨证论治和适宜技术应用等方面内容接触较少。为了帮助乡村医生朋友顺利备考，从本期开始，将组织相关专家开展考试辅导，希望对大家有所帮助。 （本刊编辑部）

文章介绍医学心理学相关内容。

心理学；医学；概念；医学模式转化；基本观点

第一节 概述

1 医学心理学概念

医学心理学是研究心理现象与健康和疾病关系的学科，它既关注心理社会因素在健康和疾病中的作用，也重视解决医学领域中的有关健康和疾病的心理或行为问题。目前，医学心理学研究范围比较广，概括起来其研究范围大致有以下几个方面：①研究心理或行为的生物学和社会学基础及其在健康和疾病中的意义；②研究心身相互作用关系及其机制；③研究心理社会因素在疾病过程中的作用规律；④研究各种疾病过程中的心理和行为特征及变化规律；⑤研究如何将心理学原理及技术应用于人类的健康促进及疾病防治。

2 医学模式转化

医学模式是指医学的主导思想，是人们考虑和研究医学问题时所遵循的总原则和总的出发点，是某一时期各种医学思想的集中反映，包括疾病观、健康观等。一种医学模式影响着医学工作的思维及行为方式，从而使医学带有一定的倾向性和行为风格，也影响医学工作的结果。我们这里只讨论与医学心理学有关的近代两种主要医学模式。

2.1 西方医学与生物医学模式 现代西方医学是自然科学冲破中世纪宗教黑暗统治以后迅速发展起来的。这一时期，医学界主要采用自然科学的“实证加推理”的认识论和方法论来认识疾病和健康，医疗活动也往往反映出明显的生物科学属性，于是生物医学模式诞生了。生物医学的发展为人类健康水平的提高做出了历史性贡献，例如人们逐渐认识到传染病是由生物病原体导致的，同时抗生素的发明和使用，使得长期危害人类健康的传染病得到控制。目前，随着基因工程、器官移植等最前沿的生物科学技术的出现，人们对自身健康的生物学认识也在不断深入，并将进一步为提高人类健康水平作出贡献。但生物医学模式也存在某些缺陷，受心身二元论和自然科学的分析还原论的影响，生物医学在认识上倾向于将人看成是生物的人，而忽视人的社会属性。在实际工作中，只重视局部器官，而忽略人的整体系统；重视躯体因素而不重视心理和社会因素；在医学科学研究中较多地着眼于躯体生物活动过程，较少地注意行为和心理过程，忽视心理社会因素对健康的重要作用。

2.2 生物心理社会医学模式 20世纪70年代，医学界曾掀起有关生物医学模式必须转变的大讨论。一种新的生物心理社会医学模式被提出。新的生物心理社会医学模式是一种系统论和整体观的医学模式，它要求医学把人看成是一个多层次的、完整的连续体，在健康和疾病的问题上，要同时考虑生物、心理和行为，以及社会的各种因素的综合作用(图1)。

生物心理社会医学模式对健康和疾病的认识包括以下几个方面。

人或患者是一个完整的系统，通过神经系统将全身各系统、器官、组织、细胞、蛋白质、分子、基因等统一(图1下部)。因此任何疾病和健康上都要重视它们之间的整体联系。

人同时有生理活动和心理活动，心身之间相互联系、相互作用(图1中间)。因此在对待健康和疾病的问题上，应同时注意心身之间的相互影响。

人与环境是密切联系的，人不仅是自然的人，而且也是社会的人(图1上部)。社会环境(如文化背景、家庭、人际关系)以及自然环境(如气候、污染等)都对人的心身健康产生影响。

图1 生物心理社会医学模式对健康和疾病的认识

心理因素在人类调节和适应内外环境活动中具有一定的能动作用。人作为一个整体对社会环境、自然环境和个人的内环境随时做出适应性调节，以保持健康水平。例如，人通过调节对社会环境因素的认知和评价，可以改变这些因素对个体影响的程度；通过调整自己的行为方式，改造自然环境从而改变环境对自身的影响；通过放松训练、行为矫正从而改变个体的心理生理过程。

因此，医学心理学科的发展促进了传统的生物医学模式向生物心理社会医学模式的转变，同时新的医学模式也对医学心理学的发展具有重要指导意义。

3 医学心理学的基本观点

一个多世纪以来，心理学家提出了众多的心理学观点、理论，回答人类心理活动的基本问题，包括理解人的心理和行为的本质，解释人格是如何形成和发展的，异常心理与不良行为产生的原因以及如何进行治疗等。由于形成和发展的背景不用，不同的理论对人的正常与异常心理活动的理解也不同。本节对医学心理学有关的各种观点、理论的内容及与医学心理学的关系做简单介绍。

3.1 精神分析理论

3.1.1 精神分析理论主要内容 精神分析理论是19世纪末由奥地利维也纳的精神病医生弗洛伊德创立的，主要包括潜意识理论、人格结构理论、性心理发展理论、防御机制理论等。

3.1.1.1 潜意识理论 弗洛伊德把人的心理活动分为意识、潜意识和前意识三个层次。他把这三个层次形象地比喻为漂浮在大海上的一座冰山(图2)。

意识指与语言(即信号系统)有关的，是心理活动中与现实联系的那部分，能被自我意识所知觉。它是人们当前能注意到的那一部分心理活动，如感知觉、情绪、意识、思维等，以及可以清晰感知的外界的各种刺激等，是图2中海平面以上的冰山之角部分。意识使个体保持对环境和自我状态的知觉，对人的适应有重要作用。

潜意识又称无意识，是指个体无法直接感知的那一部分心理活动，通常是不被外部现实、道德、理智所接受的各种本能冲动、需求和欲望，或过去明显导致精神痛苦的事件，如已经被意识遗忘的童年时期不愉快的经历、心理上的创伤等，是图2中海平面以下的冰山部分。潜意识虽然不被意识所知觉，但它却是整个心理活动中最具动力性的部分，几乎是各种精神活动的原动力。人的行为看起来是由他的意识决定的，但行为的真正动力是潜意识。潜意识不被个体所觉知，但却可以通过多种方式得以表达，如梦境、催眠状态下的精神活动、口误、笔误等。

前意识介于意识与潜意识之间，指当前未被注意到或不在意识之中，但通过自己集中注意或经他人的提醒又被带到意识区域的心理活动和过程，是2图中两条曲线的中间部分，介于海平面上下。前意识的功能是在意识与潜意识之间从事警戒任务，阻止潜意识的本能冲动到达意识中，保持个体对欲望和需求的控制。

3.1.1.2 人格结构理论 弗洛伊德认为人格是由本我、自我和超我三部分组成(图2)。

本我：又称伊我、原我。存在于潜意识之中，是人格最原创的部分，代表人们生物性的本能冲动，主要是性本能和攻击本能，其中性本能或称为力比多(意指欲力或性力)，对人格发展尤为重要。本我具有需求即刻被满足的倾向，遵循“快乐原则”，在婴儿及儿童的行为中有更多的本我表现。随着人格的发展及社会化的过程，本我的活动逐渐在自我的管理和控制下。

自我：一部分是意识的，也有一部分处于潜意识水平，是人格结构中最重要的部分，自我的发育及功能影响着个体心理健康的水平。一方面，自我的动力来自本我，是本我的各种本能、冲动和欲望得以实现的执行者；另一方面，它又在超我的要求(监控)下，要顺应外在的现实环境，采取社会所允许的方式指导行为，保护个体的安全。遵循“现实原则”，调节和控制本我的活动。自我通过对环境的良好适应体现着心理健康水平，也是判断人格成熟水平的重要标志。

超我：大部分属于意识的，具有良知、理性等含义。超我是在长期的社会生活过程中，由社会规范、道德观念等内化而成的。它主要包括两个方面：一方面是平常人们所说的良心，代表着社会道德对个人的惩罚和规范作用；另一方面是理想自我，确定道德行为的标准，遵循“道德原则”。

弗洛伊德认为人格是由本我、自我和超我三部分交互作用构成的。人格是在企图满足潜意识的本能欲望和努力争取符合社会道德标准两者间长期冲突的相互作用中发展和形成的。即“自我”在“本我”和“超我”中间起协调作用，使两者之间保持平衡。如果两者之间的矛盾冲突达到“自我”无法调节时，就会产生各种精神障碍和病态行为。

图2 精神分析理论主要内容

3.1.1.3 性心理发展理论 精神分析理论认为人的心理在性本能驱力和环境的影响下，经历了五个发展阶段。

口欲期(约至1岁)：性本能集中在口腔部位的刺激中得到快感。喂食让婴儿依赖母亲，以获得最初的信赖感和安全感。

肛欲期(2～4岁)：从控制自身大小便中得到快感，以满足性本能。婴儿通过与父母关于定时、定点大小便的斗争，发展了灵活性、独立性和自主性，形成一些心理特点。

性器期(4～6岁)：又称性蕾期，愉快来自性器官的刺激，儿童对父母产生恋母情结或恋父情结。冲突引发焦虑，会导致儿童内化性别角色的特征及其与之竞争同性父母的道德标准。

潜伏期(6～10岁)：相对平衡的时期，儿童的性力从自己的身体转移到外界的各种活动中，对动物、运动、自然界的好奇心和学校的学习、同伴的交往等活动日益增加。

生殖器(10岁以后)：又称青春期，躯体和性发育的成熟，与原始家庭客体产生心理社会性分离，建立家庭外的亲密客体关系，个性已初步形成。

弗洛伊德认为，儿童时期的基本经历、未解决的冲突和精神创伤，在成年期重新活跃起来，对神经症、心身疾病甚至精神病发生有重要致病作用。

3.1.1.4 防御机制理论 心理防御机制是精神分析学说的一个基本概念，是个体为了对抗来自本能的冲动及其所诱发的焦虑，保护自身不受潜意识冲突困扰，而形成的一些无意识、自动起作用的心理手段。常见的心理防御机制有压抑、反向作用、升华等多种形式。

3.1.2 精神分析理论与医学心理学 精神分析理论是最早解释人类心理及行为的重要心理学体系，也是医学心理学的基础理论。精神分析理论对于维护心理健康，预防心理疾病，治疗精神疾病具有一定的指导意义。

3.2 行为学习理论

3.2.1 行为学习理论主要内容 行为主义之父，美国心理学家华生创立了行为主义心理学，也称为行为学派，带来了心理学历史上一次方法论的革命，尤其对心理学的应用方面具有深远影响。行为学习理论来源主要有三个方面：经典条件反射理论、操作条件反射理论、社会学习理论。

3.2.1.1 经典条件反射理论 俄国生理学家巴普洛夫在20世纪通过实验提出经典条件反射理论。经典条件反射就是某一中性环境刺激反复与非条件刺激相结合的强化过程中，最终成为条件刺激，引起了原本只有非条件刺激才能引起的行为反应。经典条件反射的规律：强化、泛化、消退。

3.2.1.2 操作条件反射理论 美国心理学家斯金纳通过一系列实验证明操作条件反射理论。操作性条件反射指当行为反应出现后总获得某种结果，个体就逐渐学会了这一行为。操作条件反射的关键在于对反应的及时强化。操作条件反射规律：正强化、负强化、消退、惩罚。

3.2.1.3 社会学习理论 美国心理学家班杜拉提出社会学习理论，该理论认为人类的大量行为是通过观察/模仿获得的。它提出观察学习是社会学习理论的核心部分。观察学习包括四个过程，即注意过程、保持过程、动作再现过程、动机过程。

3.2.2 行为学习理论与医学心理学 行为学习理论强调个体获得行为的基本方式是条件作用和观察学习。行为学习理论可以解释和解决许多医学心理学问题。该理论强调儿童早期行为训练的重要性，通过行为矫正疗法等多种行为疗法改变各种不良行为，促进个体对生活和工作环境的适应，协助治疗许多临床疾病，特别是心身疾病。

3.3 人本主义理论

3.3.1 人本主义理论主要内容 人本主义心理学是20世纪中期美国兴起的心理学流派，被称为心理学的第三势力，代表人物是马斯洛和罗杰斯。主要理论包括马斯洛需要层次理论和罗杰斯的“人格自我理论”。

3.3.1.1 需要层次理论 马斯洛认为人类行为的心理驱力不是性本能，而是人的需要。他把人的需要分为两大类，七个层次，像一座金字塔，由下而上依次是第一类需要包括生理需要、安全需要、归属与爱的需要和尊重的需要，这些属于缺失性需要；第二类需要包括认知需要、审美需要、自我实现需要，这些需要属于成长性需要。人在满足高一层次的需要之前，至少必须先部分满足低一层次的需要。缺失性需要时人的基本生存需要，为人和动物所共有，必须从外界获取，可以激发缺失性动机并推动人的行为，促使人去获取他所缺失的东西，比如食物、安全的场所等，一旦得到满足，紧张就消除，兴奋降低，便失去动机。马斯洛认为长期处于基本需要缺失状态的人会产生心理疾病，而缺失性需要的满足可以避免疾病。第二类需要是自我实现等成长性需要，可以激发成长性动机，满足了这种需要个体才能进入心理的自由状态，体现人的本质和价值，马斯洛称为“高峰体验”。

3.3.1.2 人格自我理论 罗杰斯强调人的主观经验和自我实现的倾向，强调以人为中心的人格理论。强调个体充分地、完善地发挥个人自己的潜在能力。他既重视自我与自我概念的一致性，又强调自我实现的倾向作用。

3.3.2 人本主义理论与医学心理学 人本主义理论强调对人性的积极看法，认为各种心理疾病产生的机制是由于社会环境不良阻碍了个体的自我实现，使“理想自我”与“现实自我”差距扩大，两者冲突所致。在医学心理学领域，人本主义心理学为心理咨询和心理治疗提供了重要的和有价值的看法，包括真诚、同情和积极关注来访者。

3.4 认知理论

3.4.1 认知理论的主要内容 认知理论研究人的高级心理过程，主要是认知过程，如注意、知觉、表象、记忆、思维和语言等。认知理论的核心是人们将与外部环境发生关系的经历主动转入思维的过程。近年来的实验结果显示，认知对人的情绪、行为有重要调节作用。常见的认知理论有艾里斯的ABC理论和贝克的情绪障碍认知理论。

3.4.1.1 艾里斯的ABC理论 艾里斯认为在环境刺激或诱发事件(A)和情绪后果(C)之间存在信念或信念系统(B)。他认为情绪不是由诱发事件本身所引起的，而是由经历了这一事件的个体对这一事件的解释和评价所引起的。由于情绪来自于认知，所以他强调改变情绪或行为需要从改变认知着手。它的合理情绪疗法就是促使患者认识自己不合理的信念以及这些不合理信念的不良情绪和后果，通过改变不合理信念，帮助他学会用合理的思维方式代替不合理的思维方式，做出理性的选择。

3.4.1.2 贝克的情绪障碍认知理论 贝克认为情绪障碍者有独特的认知模式，并开辟了认知-行为理论和认知-行为疗法。他认为各种生活事件导致情绪和行为反应是要经过个体的认知中介。情绪和行为不是由事件直接引起的，而是由个体接受、评价、赋予事件以意义才产生的，也就是说一个人的想法决定了他的内心体验和反应。贝克还归纳了认知过程中常见的歪曲形式：任意推断、过度引申、“全或无”思维。

3.4.2 认知理论与医学心理学 近几十年发展起来的认知理论为人类情绪和行为问题的产生提供了理论解释，它对指导个体心理发展和保持心理健康具有积极意义，在认知理论基础上形成的基于发现患者病态的思维模式，用正确的思维模式加以替代的认知治疗或认知-行为治疗是重要的心理干预方法。

(未完待续)

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1672-7185(2017)04-0020-05

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.04.008