重力滴注鼻饲对心内直视术后机械通气婴幼儿的影响

陆秀萍，曾玲

(广西壮族自治区人民医院护理部1、心血管·胸部外科2，广西南宁530021)

重力滴注鼻饲对心内直视术后机械通气婴幼儿的影响

陆秀萍1，曾玲2

(广西壮族自治区人民医院护理部1、心血管·胸部外科2，广西南宁530021)

目的比较两种不同鼻饲法在婴幼儿心脏术后机械通气者中的应用效果。方法选择2014年1月至2015年12月在广西壮族自治区人民医院心血管·胸部外科ICU住院的60例先天性心脏病术后机械通气的婴幼儿，按照入组先后顺序分为对照组和观察组，每组30例。对照组采用灌注鼻饲，观察组采用重力滴注鼻饲。比较两组患儿在鼻饲期间出现的消化系统不良反应及对呼吸循环系统的影响。结果观察组患儿的消化系统不良反应发生率为3.33%，低于对照组的63.33%，差异具有统计学意义(P＜0.05)；观察组患儿鼻饲前1 min与鼻饲后10 min的心率(HR)、呼吸(R)、脉搏血氧饱和度(SpO2)最大值的差值分别是(7.80±3.699)次/min、(4.13±2.209)次/min、(3.00± 1.800)%，均低于对照组的(10.07±3.805)次/min、(5.47±2.240)次/min、(4.20±1.690)%，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。结论重力滴注鼻饲相较于灌注鼻饲，减少了患儿消化系统不良反应的同时，对其呼吸循环系统的影响也较小，因此，它更符合婴幼儿生理，更安全，可在临床推广应用。

重力鼻饲；先天性心脏病；婴幼儿；心内直视术；机械通气

随着危重症医学的发展，营养支持在危重症患者治疗中所起的作用已受到临床医师的高度重视。临床中发现，肠内营养时如鼻饲喂养不当可引起呕吐、胃潴留、腹胀等导致患儿误吸、胃食管返流等不良后果[1]。有研究证实重力滴注鼻饲喂养有利于患儿心率、呼吸、血氧饱和度的稳定[2]。重力滴注鼻饲是选择去掉活塞的注射器或灌食器连接好胃管，倒入营养物质，利用重力的原理，通过膈肌的上、下移动，营养物质自然地流向胃内的方法[3]。此法具有恒速的功能，对胃的影响较小，有效避免了灌注法鼻饲引起的胃迅速扩张及吸入性肺炎等不良反应[2]。由于婴幼儿先天性心脏病特殊的病理生理特点，以及心内直视术后机械通气时间延长，将会导致其呼吸道并发症发生率的增加[4]。为保证术后的营养供给，促进康复，我科从2014年开始对60例婴幼儿先天性心脏病术后机械通气者分别采用了两种不同的鼻饲方法进行营养支持，现将结果总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2014年1月至2015年12月在我科ICU住院的60例先天性心脏病术后机械通气的婴幼儿，其中房间隔缺损伴肺动脉高压者5例，室间隔缺损伴肺动脉高压者22例，室间隔缺损伴卵圆孔未闭者3例，动脉导管未闭伴肺动脉高压者2例，肺动脉瓣狭窄3例，法洛四联症9例，肺静脉异位引流4例，其他12例。所有患儿按照入组先后顺序分为观察组和对照组各30例。纳入标准：①年龄0～3岁；②先心患儿；③在全麻体外循环下行心内直视手术；④术后呼吸机辅助≥24 h；⑤遵医嘱定时鼻饲。排除标准：①年龄＞3岁；②非先心患儿；③先心行姑息性手术；④手术后呼吸机辅助＜24 h；⑤气管导管拔除者；⑥无定时鼻饲医嘱。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患儿的法定监护人均签署知情同意书。

1.2 方法两组患儿术毕返ICU后即按常规方法插入胃管行胃肠减压，对使用呼吸机辅助≥24 h，且血流动力学稳定，无腹胀，肠鸣音正常，胃肠减压无咖啡色液体引出者遵医嘱给予鼻饲，以保护患儿的胃肠道功能及补充营养。选用同品牌的胃管、注射器及婴幼儿配方奶粉，配置温度38℃～40℃，胃管确认在胃内采用在胃管末端连接注射器，能抽出胃液的方法[5]。

1.2.1 对照组采用灌注法鼻饲。确认胃管在胃内后，用20 mL(或50 mL)注射器抽取兑好的鼻饲液，缓慢注入胃管，最后注入适量温开水以冲净胃管。

1.2.2 观察组采用重力滴注法鼻饲。确认胃管在胃内后，用去掉活塞的20 mL(或50 mL)注射器连接好胃管并反折胃管末端，将胃管末端提高至距鼻尖30 cm，倒入兑好的鼻饲液，然后松开反折，利用重力原理，使鼻饲液自然流入胃内，最后倒入适量温开水以冲净胃管。

1.3 观察指标(1)鼻饲前了解有无胃潴留情况；(2)在鼻饲中和鼻饲后2 h内是否出现胃肠道并发症如腹胀(全腹胀满，肠鸣音减弱或消失)、腹泻(每天解稀烂便≥5次)及呕吐情况；(3)返流、误吸，指标为由口腔、鼻腔或气道吸出鼻饲液；(4)心率(HR)、呼吸(R)、脉搏血氧饱和度(SpO2)情况为鼻饲前1 min与鼻饲后10 min内变化最大值的差值，记录连续鼻饲3次的数值，取均值。

1.4 统计学方法应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿的一般情况比较两组患儿在性别、年龄、体质量、病种、手术时间等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患儿的一般情况比较()

表1 两组患儿的一般情况比较()

组别例数月龄体质量(kg)手术时间(min)女对照组观察组χ2/t值P值30 30性别(例)男19 18 11 12 0.071 0.791 15.87±10.513 16.37±7.402 -0.698 0.832 7.51±2.236 8.42±1.755 -1.837 0.083 217.43±42.862 206.17±43.585 1.012 0.316

2.2 两组患儿的消化系统不良反应比较对照组发生消化系统不良反应19例(63.33%)，其中胃潴留3例，腹胀8例，呕吐3例，返流5例；观察组发生消化系统不良反应4例(3.33%)，其中胃潴留1例，腹胀2例，未发生呕吐，返流1例。两组鼻饲法发生消化系统不良反应率比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 两组患儿的HR、R、SpO2最大值的差值比较两组患儿鼻饲前1 min与鼻饲后10 min的HR、R、SpO2最大值的差值比较均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患儿鼻饲前1 min与鼻饲后10 min的HR、R、SpO2最大值的差值比较()

表2 两组患儿鼻饲前1 min与鼻饲后10 min的HR、R、SpO2最大值的差值比较()

组别对照组观察组t值P值例数30 30 HR(次/min) 10.07±3.805 7.80±3.699 2.34 0.023 R(次/min) 5.47±2.240 4.13±2.209 2.322 0.024 SpO2(%) 4.20±1.690 3.00±1.800 2.662 0.010

3 讨论

心脏术后气管插管患儿由于不能经口进食，无法满足机体生理需要，为促进康复，必须经鼻饲及静脉给予营养的补充。有研究显示，术后营养支持对心内直视手术后机械通气婴幼儿的恢复具有重要作用[6]，而早期肠内营养支持作为首选[7]。婴幼儿胃容量小且呈水平位，具有消化道动力较差、消化酶含量相对不足等特点，易导致进食后容易发生溢乳或呕吐；传统的灌注鼻饲方法难以控制恒速[2]，单位时间内注入过快或过多，会刺激胃肠道黏膜大量分泌，引起胃迅速扩张，使膈肌及胸腹腔内脏器受到机械性压迫，出现神经内分泌改变，部分患儿甚至不能耐受肠蠕动加速，出现腹胀、恶心呕吐、返流等现象。本研究显示，观察组心内直视术后婴幼儿消化系统不良反应发生率低于对照组(P＜0.05)，说明采用重力滴注鼻饲的方法能减轻心内直视手术后机械通气婴幼儿的胃肠道不良反应，缓解腹胀、呕吐等消化系统不适症状。

在肠内营养支持过程中，鼻饲方法不当(鼻饲的量、速度等)是引起吸入性肺炎的重要原因[8]，因此，选择有效的鼻饲方法能减少并发症的发生。术后影响胃肠功能和HR、R、SpO2的稳定主要与以下因素有关：(1)心脏术后为维护心肺功能，严格限制入量；(2)心内直视手术后机械通气婴幼儿机体处于高度应激状态，加之水、电解质紊乱，胃肠功能容易受到抑制；(3)术后早期长期使用呼吸机辅助通气，给早期肠内营养支持治疗造成很大的难度[9]；(4)术后各种管道的留置及伤口疼痛等使患儿不适感增加，加上其耐受能力及配合能力差，易产生呼吸机对抗、躁动等，为达有效带机，临床常使用镇静剂甚至肌松剂，导致其胃肠动力进一步下降，容易出现腹胀、呕吐、返流等消化系统不适；(5)返流物如进入气道可进一步引起呼吸加速，导致了患儿呼吸系统顺应性降低，从而影响通气功能，引起代偿性呼吸加速，血氧饱和度下降；(6)各种刺激的叠加最终也引起了反射性甚至是代偿性的心率加快。本研究显示，观察组患儿鼻饲前1 min与鼻饲后10 min的HR、R、SpO2最大值的差值稳定性较对照组好(P＜0.05)，提示重力滴注鼻饲可增加心内直视手术后机械通气婴幼儿的HR、R、SpO2的稳定。

总之，重力滴注法鼻饲因其固定了胃管的高度，使压力恒定，营养液通过重力作用均匀缓慢地流入患儿胃内，优于传统灌注鼻饲，避免了短时间内营养液过快或过多进入胃肠道，减轻了对胃肠道的刺激，避免了胃一过性充盈导致的腹内压增加，发生呕吐、返流，造成人为的误吸等不适。研究证实，重力滴注鼻饲在一定程度上减少了心内直视手术后机械通气婴幼儿鼻饲饮食的并发症，减轻对患儿消化、呼吸、循环系统的影响，进而更能保证营养供给，满足机体生理需要，促进婴幼儿康复，因此，它较灌注鼻饲而言更具安全性、合理性，可在临床推广应用。

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1003—6350（2017）07—1168—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.07.049

2016-10-04)

广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题(编号：Z2014219)

曾玲。E-mail：ruyi24@aliyun.com